羅夢(mèng)倩,王艷波

國(guó)際尿控協(xié)會(huì)將尿失禁(urinary incontinence,UI)定義為尿液不自主地漏出[1],是盆底功能障礙性疾病(pelvic floor dysfunction,PFD)中最常見(jiàn)的一種。年齡是尿失禁的重要影響因素,尿失禁患病率隨著年齡的增加而增長(zhǎng),在全球范圍內(nèi),老年女性尿失禁的總體患病率為37.1%,其中亞洲地區(qū)老年女性尿失禁患病率為45.1%[2]。我國(guó)老年女性尿失禁患病率為16.9%～61.6%[3]。當(dāng)前人口老齡化進(jìn)程加快,老年尿失禁問(wèn)題日益突出。尿失禁對(duì)生命雖不構(gòu)成威脅,但作為一種慢性病,對(duì)身心健康、社交活動(dòng)和生活質(zhì)量多方面產(chǎn)生不利影響,給個(gè)人和社會(huì)造成巨大經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[4-5]。在生理方面,漏尿會(huì)導(dǎo)致外陰皮膚屏障受損而發(fā)生尿失禁相關(guān)皮炎[6]。在心理方面,會(huì)使病人產(chǎn)生焦慮、抑郁等負(fù)性情緒[7]。應(yīng)對(duì)方式在管理尿失禁方面發(fā)揮著重要作用,病人選擇的應(yīng)對(duì)方式可反映其就醫(yī)治療的態(tài)度及依從性等行為[8]。老年女性如何應(yīng)對(duì)尿失禁以及對(duì)尿失禁的態(tài)度非常重要,積極的應(yīng)對(duì)方式在改善病人臨床癥狀、生活質(zhì)量、不良情緒和治療依從性等方面發(fā)揮著重要作用[9]。本研究旨在綜述老年尿失禁女性應(yīng)對(duì)方式、評(píng)估工具、影響因素、干預(yù)策略,以期為臨床針對(duì)性開(kāi)展健康教育及干預(yù)提供參考依據(jù)。

1 應(yīng)對(duì)方式概述

應(yīng)對(duì)方式是指?jìng)€(gè)體在面對(duì)疾病時(shí)習(xí)慣性采取的認(rèn)知與行為策略[10]。根據(jù)應(yīng)對(duì)的行為及態(tài)度不同,可分為積極(面對(duì))和消極(回避、屈服)應(yīng)對(duì)兩大類(lèi)[11-12]。積極應(yīng)對(duì)是指面對(duì)疾病時(shí)所表現(xiàn)出積極的態(tài)度,積極提出問(wèn)題并采取行動(dòng)解決問(wèn)題,例如正確對(duì)待疾病、學(xué)習(xí)疾病相關(guān)知識(shí)、積極就醫(yī)治療、主動(dòng)尋求社會(huì)支持、保持良好的治療依從性等行為;消極應(yīng)對(duì)是指面對(duì)疾病時(shí),選擇逃避、隱瞞等行為,不同的應(yīng)對(duì)方式對(duì)病人身心健康產(chǎn)生不同影響。

2 老年尿失禁女性應(yīng)對(duì)方式

尿失禁作為一種慢性病,具有病程長(zhǎng)、療效慢等特點(diǎn),由于癥狀給病人身心帶來(lái)的長(zhǎng)期困擾,故老年女性多傾向采取消極的應(yīng)對(duì)方式。尿失禁的消極應(yīng)對(duì)方式主要體現(xiàn)在病人采取自我應(yīng)對(duì)的方式、隱匿疾病、就醫(yī)態(tài)度消極、治療依從性差,其中自我應(yīng)對(duì)方式主要包括預(yù)防性應(yīng)對(duì)和掩飾性應(yīng)對(duì)兩類(lèi)行為[13]。李靜靜等[14]對(duì)社區(qū)尿失禁女性的應(yīng)對(duì)方式進(jìn)行調(diào)查指出,病人常采取消極的應(yīng)對(duì)方式,如避免參與社交活動(dòng)或體育鍛煉、減少出行、限制飲水量等預(yù)防性應(yīng)對(duì)行為和勤換內(nèi)褲、使用尿墊、在無(wú)尿意情況下頻繁如廁等掩飾性應(yīng)對(duì)行為,這些自我應(yīng)對(duì)方式是隱匿尿失禁的主要方法[8]。Javanmardifard等[15]通過(guò)對(duì)老年尿失禁女性進(jìn)行非結(jié)構(gòu)化面對(duì)面訪談發(fā)現(xiàn),病人采取了各種積極應(yīng)對(duì)行為(調(diào)整飲食、服用藥物以及減少增加腹內(nèi)壓的活動(dòng)等行為)后,尿失禁癥狀未得到有效控制,使其感到無(wú)助,內(nèi)心經(jīng)歷著痛苦、自責(zé)、羞恥、恐懼以及對(duì)治療的失望,進(jìn)而采取避免外出旅行、參加社交活動(dòng)等消極的自我應(yīng)對(duì)方式,不向家人或朋友傾訴,隱匿疾病,影響就醫(yī)治療的積極性。盆底肌鍛煉作為有效防治尿失禁的首選一線治療方案,其有效性與個(gè)體鍛煉的依從性密切相關(guān)[16]。然而老年尿失禁女性盆底肌鍛煉的信心不足,依從性較差[17]。尤其是農(nóng)村地區(qū),女性尿失禁患病率與城市地區(qū)相比更高,就醫(yī)意向更低,疾病相關(guān)知識(shí)儲(chǔ)備也更加薄弱[18]。因此,對(duì)老年尿失禁女性應(yīng)對(duì)方式的評(píng)估非常重要,應(yīng)重點(diǎn)加強(qiáng)對(duì)老年尿失禁女性消極應(yīng)對(duì)方式的評(píng)估,及時(shí)采取干預(yù)措施,告知病人正確的應(yīng)對(duì)策略,鼓勵(lì)其積極就醫(yī),提高治療依從性,以改善尿失禁臨床癥狀及生活質(zhì)量。

3 尿失禁女性應(yīng)對(duì)方式評(píng)估工具

3.1 普適性應(yīng)對(duì)方式評(píng)估工具

3.1.1 醫(yī)學(xué)應(yīng)對(duì)方式問(wèn)卷(MCMQ)

醫(yī)學(xué)應(yīng)對(duì)問(wèn)卷由Feifel等[12]于1987年編制,包含面對(duì)、回避和屈服3個(gè)維度,我國(guó)學(xué)者沈曉紅等[19]對(duì)其進(jìn)行文化調(diào)適后編譯出中文版,適用于各類(lèi)疾病病人。該問(wèn)卷3個(gè)維度的Cronbach′s α系數(shù)分別為0.69,0.60,0.76。

3.1.2 簡(jiǎn)易應(yīng)對(duì)方式問(wèn)卷(SCSQ)

解亞寧[20]在國(guó)外應(yīng)對(duì)方式問(wèn)卷基礎(chǔ)上結(jié)合我國(guó)文化背景簡(jiǎn)化和修改出簡(jiǎn)易應(yīng)對(duì)方式問(wèn)卷,該量表包含積極應(yīng)對(duì)和消極應(yīng)對(duì)2個(gè)維度。該量表總Cronbach′s α系數(shù)為 0.90。

3.2 特異性應(yīng)對(duì)方式評(píng)估工具

3.2.1 尿失禁病人應(yīng)對(duì)方式量表(行為層面)

吳臣等[13]編制出女性尿失禁病人應(yīng)對(duì)方式量表,該量表是特異性評(píng)估女性尿失禁病人應(yīng)對(duì)方式的量表。總得分越高,表明病人的應(yīng)對(duì)方式越消極。該量表總Cronbach′s α系數(shù)為0.778。

3.2.2 尿失禁應(yīng)對(duì)效能量表(認(rèn)知層面)

萬(wàn)小娟等[21]設(shè)計(jì)出尿失禁應(yīng)對(duì)效能量表,該量表用于評(píng)價(jià)個(gè)體克服尿失禁影響的能力和信心。總得分越高, 說(shuō)明被調(diào)查者對(duì)漏尿問(wèn)題的自我應(yīng)對(duì)效能越高。該量表Cronbach′s α系數(shù)為0.70。

3.3 與尿失禁應(yīng)對(duì)方式相關(guān)心理評(píng)估工具

3.3.1 中文版尿失禁自我效能量表(GSE-UI)

孫自紅等[22]在加拿大學(xué)者[23]編制的老年尿失禁自我效能量表和中國(guó)臺(tái)灣學(xué)者Chen[24]研制的盆底肌肉運(yùn)動(dòng)自我效能量表的基礎(chǔ)上,將二者整合為中文版尿失禁自我效能量表,用于評(píng)估老年尿失禁病人對(duì)控尿和盆底肌鍛煉的信心。總得分越高,表示病人的自我效能水平越高。該量表總Cronbach′s α系數(shù)為0.92。

3.3.2 盆底肌鍛煉自我效能量表

白雪等[25]于2015年翻譯了Broome[26]編制的英文版骨盆底肌肉運(yùn)動(dòng)自我效能量表,用于評(píng)估中老年尿失禁女性盆底肌鍛煉的信心。該量表有兩個(gè)維度:自我效能和預(yù)期結(jié)果。總得分越高,盆底肌鍛煉自我效能越好。該量表Cronbach′s α系數(shù)為0.912。

4 老年尿失禁女性應(yīng)對(duì)方式影響因素

4.1 社會(huì)人口學(xué)因素

年齡、文化程度是老年尿失禁女性應(yīng)對(duì)方式的影響因素。老年女性與年輕女性相比更易采取消極應(yīng)對(duì)方式,可能與老年女性文化程度低,缺乏尿失禁相關(guān)知識(shí)和自我保健意識(shí)或?qū)ν獗淼年P(guān)注度低有關(guān),且大多數(shù)老年病人認(rèn)為漏尿是器官老化的表現(xiàn),無(wú)需就醫(yī)治療,年齡越大,消極應(yīng)對(duì)就越明顯[27]。經(jīng)濟(jì)狀況與治療尿失禁相關(guān)開(kāi)銷(xiāo)也是老年尿失禁女性采取消極應(yīng)對(duì)方式的影響因素。尿失禁病程長(zhǎng),治療、檢查和購(gòu)買(mǎi)個(gè)人衛(wèi)生產(chǎn)品等方面產(chǎn)生的開(kāi)銷(xiāo)大,給病人造成一定的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān),影響病人就醫(yī)治療等積極應(yīng)對(duì)行為[28]。

4.2 疾病認(rèn)知

老年尿失禁女性對(duì)尿失禁的認(rèn)知不足,缺乏尿失禁病因、癥狀、危害、防治措施及預(yù)后等情況的了解,因此存在認(rèn)知上的盲區(qū),尤其老年病人多認(rèn)為尿失禁是機(jī)體衰老的正常表現(xiàn),并沒(méi)有意識(shí)到尿失禁帶來(lái)的潛在危害[29]。Lane等[30]也指出,老年女性普遍認(rèn)為尿失禁是自然衰老過(guò)程中的正常現(xiàn)象,故不尋求專(zhuān)業(yè)治療,通過(guò)控制飲水量、使用尿墊、減少外出等自我應(yīng)對(duì)方式管理尿失禁,這也是目前造成該病就診率低、治療依從性差的原因之一。楊琳等[31]對(duì)1 232例中老年女性盆底功能狀況及了解程度進(jìn)行調(diào)查發(fā)現(xiàn),中老年女性尿失禁患病率為38.56%,對(duì)該病的認(rèn)知率僅為19.88%,就診率也就只有8.52%。蔣秀嬋等[32]研究發(fā)現(xiàn),50歲及以上女性知道尿失禁的有66.9%,知道可以通過(guò)藥物、手術(shù)、盆底肌鍛煉治療或改善尿失禁的分別有43.9%、39.5%和40.8%,有41.6%了解尿失禁該如何預(yù)防,42.9%不了解日常生活中的注意事項(xiàng),41.3%不了解盆底肌鍛煉的方法,以上數(shù)據(jù)均提示老年女性對(duì)尿失禁的認(rèn)知不足以及應(yīng)對(duì)方式的消極。

4.3 家庭支持

研究表明,家庭支持與積極的應(yīng)對(duì)方式呈正相關(guān),與消極應(yīng)對(duì)方式呈負(fù)相關(guān)[33]。國(guó)外一項(xiàng)研究對(duì)22例患有尿失禁的老年女性進(jìn)行面對(duì)面的非結(jié)構(gòu)化深入訪談發(fā)現(xiàn),家庭的情感和經(jīng)濟(jì)支持在提高老年尿失禁女性自尊心、減少壓力和負(fù)面情緒方面發(fā)揮著重要作用[34]。良好的家庭支持可以給予病人身心充分的理解、幫助和支持,有助于減輕病人的心理負(fù)擔(dān),緩解負(fù)性情緒,提高就醫(yī)和治療的積極性,促使其以積極的認(rèn)知和行為策略應(yīng)對(duì)不良事件的發(fā)生。

4.4 疾病相關(guān)因素

盆底癥狀的嚴(yán)重程度與應(yīng)對(duì)方式相關(guān)。有些老年女性只有在尿失禁癥狀非常嚴(yán)重,開(kāi)始影響到生活時(shí)才選擇去醫(yī)院接受治療,錯(cuò)誤地認(rèn)為癥狀不影響正常的生活和工作就不必就診、治療,于是放棄尋求專(zhuān)業(yè)幫助[35]。

4.5 心理因素

尿失禁又稱“社交癌”,給病人心理造成了不同程度困擾。研究指出,尿失禁病人普遍存在著病恥感[36]。感知到社會(huì)排斥、社會(huì)孤立和病恥感越多的女性,越有可能對(duì)尿失禁及治療采取消極應(yīng)對(duì)態(tài)度。社會(huì)排斥導(dǎo)致病人有社會(huì)孤立的體驗(yàn),使羞恥感內(nèi)化,從而影響對(duì)尿失禁及治療的態(tài)度[37],羞恥感內(nèi)化在形成消極應(yīng)對(duì)方式中發(fā)揮著重要作用?；疾≡缙?尿失禁癥狀不嚴(yán)重,病人自覺(jué)癥狀輕,對(duì)尿失禁關(guān)注度低,感受到的病恥感也較少,但隨著疾病進(jìn)展,漏尿等癥狀加重,加上疾病部位的特殊性,病人常擔(dān)心他人的嘲笑和排斥,產(chǎn)生嚴(yán)重羞恥心理,感受到沉重的心理負(fù)擔(dān),導(dǎo)致病人隱瞞病情,拒絕就醫(yī)[38]。此外,病人的焦慮水平越高,采取消極應(yīng)對(duì)方式的風(fēng)險(xiǎn)也越高[39]。

4.6 尿失禁應(yīng)對(duì)效能

尿失禁應(yīng)對(duì)效能是指病人自我處理尿失禁癥狀的信心程度。王小娟等[40]研究發(fā)現(xiàn),病人尿失禁應(yīng)對(duì)效能越高,越傾向采取消極的自我應(yīng)對(duì)方式,例如當(dāng)出現(xiàn)漏尿癥狀后,采用限制飲水、避免參加社交活動(dòng)、頻繁如廁、使用尿墊等行為,上述應(yīng)對(duì)行為影響病人的求醫(yī)意向,阻礙其就醫(yī)治療。病人在日常生活中采取預(yù)防性和掩飾性自我應(yīng)對(duì)方式,雖然在一定層面上可以暫時(shí)性地減少漏尿帶來(lái)的困擾,但并未解決根本問(wèn)題,反而在一定程度上拖延了時(shí)間,耽誤疾病的治療,最終導(dǎo)致病情進(jìn)一步進(jìn)展,加重了尿失禁對(duì)其生活質(zhì)量、社交活動(dòng)和心理健康的負(fù)面影響,造成惡性循環(huán)。

4.7 自我效能

自我效能可反映個(gè)體面對(duì)疾病時(shí)的信念和態(tài)度[41]。盆底肌鍛煉是被指南推薦的一線治療方案[42]。盆底肌鍛煉自我效能水平影響病人盆底肌鍛煉的依從性,自我效能水平越高,盆底肌鍛煉依從性越好[43],通過(guò)自我效能可預(yù)測(cè)尿失禁治療的應(yīng)對(duì)方式。

5 老年尿失禁女性應(yīng)對(duì)方式干預(yù)策略

5.1 開(kāi)展健康教育,提高認(rèn)知水平

健康教育可使病人掌握疾病相關(guān)的健康知識(shí),意識(shí)到疾病的危害和治療的必要性、重要性,并在后續(xù)治療中采取積極的應(yīng)對(duì)方式,保持良好的依從性。應(yīng)通過(guò)多途徑、多平臺(tái)、多舉措開(kāi)展健康教育:1)社區(qū)干預(yù)是管理老年女性尿失禁的有效措施,社區(qū)護(hù)理人員應(yīng)通過(guò)舉辦知識(shí)講座、發(fā)放健康宣傳手冊(cè)等形式對(duì)老年女性開(kāi)展尿失禁病因、癥狀、防治及盆底肌鍛煉方法等相關(guān)知識(shí)健康教育,提高老年女性對(duì)尿失禁的認(rèn)知,鼓勵(lì)其積極就醫(yī)治療。2)針對(duì)確診的老年尿失禁女性,根據(jù)個(gè)體病情及心理特點(diǎn)開(kāi)展針對(duì)性健康教育,告知病人正確的應(yīng)對(duì)策略。3)基于護(hù)理理論,開(kāi)展高效健康教育。4)利用互聯(lián)網(wǎng)平臺(tái)(抖音、微信視頻號(hào)、公眾號(hào)等)宣傳尿失禁相關(guān)知識(shí)。劉會(huì)范等[44]對(duì)60例輕中度老年尿失禁女性病人在常規(guī)的社區(qū)健康教育基礎(chǔ)上,同時(shí)開(kāi)展系統(tǒng)化的健康教育,傳授疾病相關(guān)知識(shí),組織小組討論,教授盆底肌鍛煉的方法,對(duì)病人進(jìn)行心理輔導(dǎo),使其轉(zhuǎn)變不良的生活行為并進(jìn)行隨訪監(jiān)督,有效改善了病人消極的應(yīng)對(duì)方式。

5.2 依托智能手段,實(shí)現(xiàn)遠(yuǎn)程管理

通過(guò)開(kāi)發(fā)移動(dòng)應(yīng)用程序(APP),使用智能化手段監(jiān)督、促進(jìn)老年尿失禁女性自我管理。毛文娟等[45]為提高老年病人盆底肌鍛煉的依從性,應(yīng)用智能盆底康復(fù)APP為病人提供知識(shí)講堂、鍛煉提醒、個(gè)性化課程、趣味鍛煉等8大服務(wù)模塊,明顯提高了盆底肌鍛煉的依從性,改善了臨床癥狀。Wadensten等[46]招募社區(qū)尿失禁女性,應(yīng)用T?t II移動(dòng)應(yīng)用程序,提供盆底肌鍛煉、膀胱訓(xùn)練、心理教育和生活方式建議4個(gè)主題服務(wù)和鍛煉日記,根據(jù)用戶鍛煉日記中記載的信息,為用戶量身定制建議,有效改善了尿失禁癥狀和鍛煉依從性問(wèn)題。智能APP的開(kāi)發(fā)和利用為覆蓋更多病人的治療提供了新的可能性,但智能化手段的應(yīng)用受限于老年女性是否使用智能手機(jī),以及對(duì)智能化手段的接受程度。

5.3 加強(qiáng)家庭支持,給予理解幫助

家庭支持在病人應(yīng)對(duì)疾病的過(guò)程中起著重要的心理調(diào)適作用。家庭支持可以幫助病人感受到來(lái)自家人的理解和關(guān)懷,使其克服心理以及生活方面的困難,最終促使應(yīng)對(duì)方式的轉(zhuǎn)變。柴國(guó)娣等[47]對(duì)行陰道啞鈴訓(xùn)練的盆底功能障礙病人聯(lián)合實(shí)施配偶支持干預(yù),對(duì)病人及配偶進(jìn)行相關(guān)知識(shí)培訓(xùn),指導(dǎo)配偶給予病人支持并進(jìn)行心理疏導(dǎo),使病人感受到來(lái)自家人的理解、關(guān)懷,干預(yù)后消極應(yīng)對(duì)方式明顯減少,有效提高了病人盆底肌力,改善了負(fù)性情緒和生活質(zhì)量。

5.4 開(kāi)展心理疏導(dǎo),改善負(fù)性情緒

心理干預(yù)是在正確評(píng)估個(gè)體或群體心理問(wèn)題的基礎(chǔ)上,開(kāi)展個(gè)體化和針對(duì)性的心理疏導(dǎo)工作,從而消除病人不良情緒。尿失禁女性會(huì)受到情感和社會(huì)孤立的困擾,產(chǎn)生病恥感,影響心理健康。醫(yī)護(hù)人員應(yīng)根據(jù)老年尿失禁女性的心理特點(diǎn),對(duì)病人展開(kāi)針對(duì)性心理干預(yù),告知病人尿失禁是可治愈的疾病,用治療成功的案例鼓勵(lì)病人積極就診治療,使用各種積極心理學(xué)理論,增強(qiáng)其克服尿失禁的自我效能及信心,減輕心理負(fù)擔(dān),積極面對(duì)尿失禁。黃芬等[48]對(duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心收治的年滿60歲的老年女性尿失禁病人提供一對(duì)一心理輔導(dǎo),改善了病人心理狀況,提高了自我效能。

6 展望

普適性應(yīng)對(duì)方式問(wèn)卷雖可快速評(píng)估各類(lèi)疾病的應(yīng)對(duì)方式,但只能判斷應(yīng)對(duì)的積極與否,對(duì)評(píng)估各類(lèi)疾病具體應(yīng)對(duì)行為和態(tài)度的針對(duì)性差。老年尿失禁特異性應(yīng)對(duì)方式評(píng)估工具只能單一測(cè)量認(rèn)知或行為上的應(yīng)對(duì),而不能對(duì)其進(jìn)行綜合評(píng)估,應(yīng)在我國(guó)文化背景下進(jìn)一步開(kāi)發(fā)適用于老年尿失禁病人應(yīng)對(duì)方式的綜合評(píng)估工具。當(dāng)前,針對(duì)老年尿失禁的相關(guān)研究多集中于治療、護(hù)理方面,應(yīng)對(duì)方式的有關(guān)研究相對(duì)較薄弱。老年尿失禁女性的應(yīng)對(duì)方式普遍較為消極,應(yīng)著重加強(qiáng)對(duì)老年尿失禁女性,尤其是農(nóng)村地區(qū)老年尿失禁女性應(yīng)對(duì)方式的評(píng)估,在我國(guó)文化背景下深入探索與老年尿失禁女性應(yīng)對(duì)方式有關(guān)的影響因素和有效干預(yù)措施,重視對(duì)老年尿失禁女性應(yīng)對(duì)方式的干預(yù),提高其應(yīng)對(duì)尿失禁的能力,使其以最佳的策略應(yīng)對(duì)尿失禁癥狀以及相關(guān)治療帶來(lái)的各種壓力和困擾,改善臨床癥狀和身心狀態(tài),提高生活質(zhì)量。