高 月 陳 魯

兒童功能性便秘(Functional constipation,FC),亦稱小兒便秘,是指非全身性或腸道器質性疾病所引起的以大便次數(shù)減少、糞質干硬和排便困難為主要癥狀的綜合征,占兒童便秘的90%以上[1]。反復功能性便秘不僅影響患兒胃腸功能,并且對患兒的生活質量、身心健康、學習能力等均有不同程度的影響,增加患兒就醫(yī)次數(shù),加重家庭醫(yī)療負擔[2]。本文基于《素問·五臟別論》中“魄門亦為五臟使,水谷不得久藏”理論,認為小兒便秘為五臟之病,非獨大腸,論述五臟辨證在指導小兒便秘臨證用藥方面的應用。

1 魄門亦為五臟使 水谷不得久藏

1.1 魄門概論“魄門”之說,始自《難經·四十四難》:“七沖門何在……下極為魄門”。王冰注:“魄門,即肛門也,內通于肺,故曰魄門”,且認為其位于大腸的下端,大腸與肺互為表里,肺主魄,故稱“魄門”。楊玄操提出:“魄門者下極肛門也。肺氣上通于喉嚨,下通于肛門,是肺氣所出入也。肺藏魄,故曰魄門”。 亦有現(xiàn)代醫(yī)家從解剖學提出中醫(yī)古籍文獻所載的“魄門、肛門”不僅指現(xiàn)代解剖的肛門,還包含現(xiàn)代解剖的肛管、直腸[3]。

中醫(yī)歷來重功能,結構往往是伴隨功能而存在的,所以“魄門”不僅是指某一種具體形態(tài)上的器官,還代表了其對應的功能。陸德明《經典釋文》記載:“魄,本又作粕”,葉霖《難經正義》言:“下極為魄門者,魄門即肛門也,魄古與粕通,言食飲至此,精華已去,止存形質糟粕,故曰魄門也”,認為肛門在這里的角色是排泄糟粕的門戶,故被稱為“魄門”,表明了“魄門”傳導糟粕的功能。同時,張超等[4]認為魄門也具有調節(jié)周身氣機的功能,是調控全身臟腑氣機的要沖。

1.2 魄門亦為五臟使張介賓《類經·藏象類》有云:“雖諸臟糟粕固由其瀉,而臟氣升降亦賴以調,故亦為五臟使”。指出了五臟與魄門的雙向調節(jié)作用,意為魄門的開闔受五臟之氣的調節(jié),魄門正常的啟閉要依賴于心神的主宰,肝氣的條達,脾氣的升提,肺氣的宣降,腎氣的固攝,同時臟腑陰陽之氣的升降又受魄門開闔的調節(jié)。魄門是大腸的末端,既能排泄六腑傳化后的糟粕,亦能排出五臟代謝后的濁氣,有調節(jié)周身氣機的作用,當魄門功能正常時,才可維持五臟的正常運行[5]。

1.3 水谷不得久藏“水谷不得久藏”既表明了魄門暫時儲存糟粕的作用,又同時指出應藏之有時,排之有節(jié),“不得久藏”,否則其功能會出現(xiàn)異常。魄門的排便功能源于大腸的傳導功能,如若大腸傳導失常,則直接影響魄門的啟閉。大腸傳導過快,魄門啟而不閉,則會出現(xiàn)便溏泄瀉,或傳導過緩,魄門閉而不啟,則便干便秘。當魄門功能異常,出現(xiàn)水谷久藏的異常情況,就會表現(xiàn)出便次減少、排便困難的功能性便秘癥狀。

2 五臟與小兒便秘

2.1 肺與小兒便秘《醫(yī)經精義·臟腑之官》云:“大腸之所以能傳導者,以其為肺之腑。肺氣下達,故能傳導”。 肺主宣發(fā)和肅降,肺氣宣發(fā)津液到全身,散布于大腸,肺氣肅降有利于大腸通降。而小兒“肺常不足”,或有患兒反復易感,肺氣虛而無力推動,影響肺宣發(fā)肅降功能,津液不得輸布,以致大腸氣機壅滯,傳導失司;小兒易受外邪侵襲,外邪襲肺易從熱化,熱移大腸,煎灼腸津,熱結津傷則大便秘結,腸道干澀。如《血證論·便閉》所云:“肺與大腸相表里,肺遺熱于大腸則便結,肺津不潤則便結,肺氣不降則便結”。

王追越等[6]認為小兒便秘早期多表現(xiàn)為肺熱腸燥、腑氣不通的證候,應以清消之法清熱消積通下,治宜清肺瀉熱、消食導滯,常加用金銀花、連翹,認為二者均歸肺經,味辛性涼以宣發(fā)肺熱,收效甚佳。李秀亮教授通過長期臨床觀察,認為小兒便秘往往起于肺熱移腸,并指出此類便秘宜清解肺熱,濡潤腸腑,以瀉白散加味治療效果顯著[7]。王?？〉萚7]在此基礎上,采用中藥湯劑瀉白散加味治療30例肺熱型便秘患兒,對照組30例予中成藥麻子仁丸治療,治療2周后,觀察組的總有效率高于對照組,且治療后觀察組在主、次癥總療效方面均明顯優(yōu)于對照組。蔡潔等[8]運用以宣上利下的理論為指導的提壺揭蓋推拿法,通過補肺經、按揉肺俞、按揉中府、捏脊等刺激小兒特定穴位的手法激發(fā)患兒肺臟功能,調節(jié)肺臟氣血、陰陽關系,收效良好。

2.2 脾與小兒便秘脾主運化,脾胃為傳化飲食的主要臟腑,同時也是氣機升降的樞紐,脾升布散水谷精微于全身,胃降推動糟粕下行入腸腑,升清降濁有序才能保證大腸傳導的正常。小兒脾常不足,脾胃脆薄嬌嫩,若先天稟賦不足,脾虛運化無力,停滯為濕,阻滯中焦,推動無力,糟粕不行則留于腸腑,出現(xiàn)大便黏膩停滯;若兼小兒飲食不節(jié),乳食壅滯,氣滯不行,則大便秘結難下,虛實夾雜,遷延不愈。另有《傷寒雜病論》曰:“趺陽脈浮而澀,浮則胃氣強,澀則小便數(shù),浮澀相搏,大便則硬,其脾為約,麻子仁丸主之”。表明脾的運化功能受胃的燥化功能的制約。有醫(yī)家認為若小兒飲食不當,胃氣強,陽明胃燥化太過,以致津液受損,脾雖不弱,但已無津液可行,運化功能相對不足,津液不得輸布,大便則硬[9]。

劉文娟等[10]在口服乳果糖的基礎上聯(lián)合黃芪白術湯治療30例肺脾氣虛型便秘患兒,對照組30例僅予乳果糖治療,連續(xù)治療14 d后,研究組臨床總有效率高于對照組,且治療后2組血清水通道蛋白8(AQP-8)水平均有所降低,研究組血清AQP-8明顯低于對照組,證實了黃芪白術湯在治療小兒脾虛型便秘中較高的臨床應用價值。另有多項臨床研究表明黃芪白術湯辨治脾虛型小兒便秘,可有效改善患兒外周血T淋巴細胞亞群水平,進而改善患兒免疫功能;降低血清AQP-8水平、改善CTT評分,促進臨床療效,降低藥物不良反應[11,12]。謝蕊等[13]將120例脾虛氣弱型功能性便秘患兒,隨機分為觀察組和對照組,每組60例,觀察組給予足三里溫和灸配合神闕靜振推拿治療,對照組給予雙歧桿菌乳桿菌三聯(lián)活菌片口服,均治療3周,結果顯示,觀察組與對照組比較,近期療效差異無統(tǒng)計學意義,而觀察組遠期療效明顯優(yōu)于對照組。且足三里溫和灸、神闕靜振法均為無創(chuàng)療法,容易被廣大患兒及其家屬所接受,安全性較高,易于醫(yī)者操作及重復。

2.3 肝與小兒便秘《素靈微蘊·噎膈解》曰:“飲食消腐,其權在脾,糞溺疏泄,其職在肝”。大腸傳導功能的正常運行離不開肝脾的相互協(xié)調。明代醫(yī)家萬全提出小兒“肝常有余,脾常不足”的觀點,認為肝木脾土為五行相克之臟,小兒脾虛時肝木相對偏盛,肝木盛則進一步克伐脾土,加重脾虛。另外“土得木而達”,脾之升清與肝之生發(fā)相關,當小兒情志抑郁,肝氣郁滯,肝之疏泄失常,則易致脾胃運化功能失常,糟粕內停,大腸傳導不利,出現(xiàn)便秘。另有現(xiàn)代研究表明,父母的情緒變化亦可對小兒產生影響,乳母的情緒波動,更能直接導致乳兒的身體病變,小兒患氣秘、郁秘的概率亦會增加[14]。

李素卿教授認為,小兒便秘以脾虛肝旺為常見證,常用扶土抑木之鉤藤異功散加味治療,益氣健脾,平肝抑木,每獲良效[15]。林悅[16]認為小兒“肝常有余、脾常不足”這一病理機制有一定的普遍性,臨床著重于健脾平肝,疏其有余、補其不足,運用柴芍六君湯治療144例便秘患兒,1個療程后,治愈103例,占71.5%,好轉32例,占22.2%,無效9例,總有效率為93.7%。陳杰等[17]選取186例脾虛肝旺型便秘患兒,按照隨機數(shù)字表法分為觀察組95例和對照組91例,對照組給予小麥纖維素顆粒及乳果糖治療,觀察組在對照組基礎上聯(lián)合采用中藥取穴貼敷并手法推拿方案。治療3周后,結果顯示觀察組患兒治療后直腸肛管對糞便內容物壓力的感受閾值較對照組明顯改善,大便次數(shù)、大便性狀改善更為明顯,證實了西藥常規(guī)治療聯(lián)合穴位貼敷并手法推拿治療脾虛肝旺證便秘的臨床療效。

2.4 心與小兒便秘心為五臟六腑之大主,主神明,具有控制、協(xié)調臟腑功能的作用,大腸傳導功能與魄門的啟閉均依賴于心神的主宰。小兒心氣、心陽旺盛,是生長發(fā)育的能量和動力,但同時小兒為純陽之體,易從熱化,火熱結于大腸,傷津耗液,則大便干燥難解。同時心主血,司一身血脈運行,腸道氣血運行正常則大便排泄如常,若熱久傷津耗氣,而致心血虛、血脈不暢,則大腸失潤、無以推送,亦可見大便秘結。

吳嘉寶等[18]認為功能性便秘患兒若兼有口舌生瘡,心煩躁擾、舌尖紅,尿短色赤等表現(xiàn),則為心火熾盛,下移腸腑,可加梔子、蓮子心、竹葉、連翹、牡丹皮、郁金上瀉下清。其中梔子功善瀉火除煩,清熱利濕,涼血解毒。《本草經疏》曰:“梔子,清少陰之熱……此藥味苦氣寒,瀉一切有余之火”。又有《本草衍義》記載:“梔子……又治心經留熱”。方中善用梔子,旨在瀉心火通實便,同時小兒脾常不足,臨床應用時應注意顧護脾胃,中病即止,避免損傷。梁眾擎等[19]認為臨床心肝火旺,燥熱內結而致便秘者,臨床多見患兒夜寐難安,脾氣暴躁,舌邊尖紅,小便短赤,加用黃連、柴胡、焦梔子、竹茹等清瀉心肝之火。

2.5 腎與小兒便秘腎主前后二陰,司二便,《景岳全書·泄瀉》云:“腎為胃關,開竅于二陰,所以二便之開閉,皆腎臟之所主”。因此魄門的啟閉功能與腎密切相關。大腸的傳導功能依賴于腎陽的氣化、溫煦,若腎陽失于溫煦,難以溫化大腸,而致陰寒凝滯胃腸,腸道傳送受阻,氣機郁閉,使糟粕不行;再則腎陽氣不足,膀胱氣化不利,小便清長,而致腸道津液不足,致使大便不暢亦會發(fā)為便秘。同時腎陰的滋潤、濡養(yǎng)作用也會影響大腸傳導功能,小兒腎常虛,若腎陰虛,津液不足,腸道失于濡潤,則腸道澀滯而便不得下。

張士卿教授認為小兒腎常虛,腎陰不虛,腸失濡潤為小兒便秘的主要發(fā)病機制之一,以滋養(yǎng)濡潤為治療原則,臨床多用潤腸丸合濟川煎,并認為兩方相合為溫潤通便之劑,有滋陰養(yǎng)血、溫腎益精、潤腸通便、行氣寬腸之功,運用此方隨癥加減,療效顯著[20]。蔣鍇[21]應用滋腎潤腸法治療1例燥熱型小兒頑固性便秘,方用桑椹、肉蓯蓉、火麻仁、郁李仁、當歸、生地黃、檳榔、黃芩、甘草,其中重用桑椹為君,因其甘酸性寒,歸心肝腎經,具有滋陰養(yǎng)血、生津潤腸之效。又因其善滋腎水,能夠有效緩解患兒的熱結津虧之象。

3 小結

“魄門亦為五臟使”揭示了魄門的生理功能與五臟之間的密切關系,中醫(yī)認為人體是以五臟為中心的有機整體,小兒便秘病機雖為大腸傳導失常,但其為五臟之病,與五臟氣血陰陽密切相關。當五臟功能失調,腸腑的通降功能受損,則糟粕濁穢不能正常排出。臨證治療時,應從五臟整體觀念出發(fā),平調五臟,使得臟腑通調,五臟安和,才可排泄有度。