王 賁 劉榮奎

支氣管哮喘是由多種細(xì)胞以及細(xì)胞組分參與的慢性氣道炎癥性疾病,以反復(fù)發(fā)作的喘促、氣急、胸悶、咳嗽為主要臨床癥狀[1]。屬中醫(yī)學(xué)“哮病、喘證、喘鳴”等范疇。哮喘病因繁多,發(fā)病機(jī)制復(fù)雜,目前尚無明確定論。近年來,該病平均患病率呈上升趨勢,單純使用西醫(yī)治療對(duì)哮喘的總體控制不夠理想且不良反應(yīng)明顯。劉榮奎教授在臨床實(shí)踐中運(yùn)用“肺病記憶理論”對(duì)哮喘的病因病機(jī)進(jìn)行探析,并根據(jù)該理論將哮病發(fā)展過程分成4個(gè)時(shí)期,根據(jù)不同的病機(jī)特點(diǎn)采用中醫(yī)藥和現(xiàn)代醫(yī)學(xué)結(jié)合治療,取得良好成效。筆者有幸跟師學(xué)習(xí),收獲頗多,本文對(duì)劉教授基于肺病記憶理論論治哮喘經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行總結(jié),以饗同道。

1 劉氏肺病記憶理論

1.1 肺病記憶理論概述劉榮奎教授在多年臨床研究中,發(fā)現(xiàn)了部分肺病的發(fā)生及發(fā)展具有規(guī)律性與反復(fù)性,認(rèn)為“肺病是有記憶的”[2]。在不斷地臨床實(shí)踐和理論發(fā)展成熟過程中,逐漸形成了“劉氏中醫(yī)肺病記憶理論”。并在該理論指導(dǎo)下,結(jié)合中醫(yī)治未病的思想對(duì)相關(guān)肺病進(jìn)行干預(yù),大部分患者效果顯著,尤其是部分哮喘患者甚至可以達(dá)到完全控制疾病的效果,證明了肺病記憶理論的可行性與有效性。

肺病記憶理論講到的記憶,按照是否意識(shí)到,屬于內(nèi)隱記憶,是個(gè)體并未意識(shí)到,過去的經(jīng)驗(yàn)卻對(duì)當(dāng)前的活動(dòng)產(chǎn)生了影響。肺病的“記憶”由初次感邪后產(chǎn)生,當(dāng)疾病的癥狀被控制住后,機(jī)體的免疫系統(tǒng)會(huì)形成“記憶編碼”,并留存于機(jī)體內(nèi)。當(dāng)機(jī)體的免疫系統(tǒng)檢測到邪氣再次侵犯時(shí),記憶編碼將會(huì)被釋放,機(jī)體的免疫系統(tǒng)會(huì)根據(jù)記憶編碼更迅速地抵御邪氣。但是對(duì)于長時(shí)間反復(fù)發(fā)作的肺病患者,機(jī)體內(nèi)儲(chǔ)存的“記憶編碼”越多,會(huì)比其他初病患者的發(fā)病頻率更頻繁、發(fā)病程度更嚴(yán)重。

1.2 肺病記憶理論特點(diǎn)

1.2.1 整體時(shí)空性肺病記憶理論不僅限制于肺,同時(shí)與人體的五臟六腑息息相關(guān)。從現(xiàn)代醫(yī)學(xué)及生物學(xué)角度講,肺病記憶理論可涉及免疫系統(tǒng)、局部解剖、生理病理、微生物、蛋白質(zhì)、器官移植、疾病診斷與治療等。肺病記憶理論中探討的記憶編碼在保持過程中,可能受到正氣變化及其他疾病的影響,發(fā)生動(dòng)態(tài)變化。有可能導(dǎo)致機(jī)體對(duì)疾病的反應(yīng)過激或抑制,即中醫(yī)講的病邪性質(zhì)的陰陽變化。同時(shí)也可能發(fā)生記憶編碼的儲(chǔ)存部位發(fā)生改變,或者儲(chǔ)存的記憶編碼發(fā)生數(shù)量的改變。這些變化都會(huì)導(dǎo)致在處理肺部疾病時(shí),尤其像支氣管哮喘這樣反復(fù)發(fā)作的疾病時(shí)做到有的放矢,直達(dá)病所。

1.2.2 生命科學(xué)性“肺病記憶理論”源于臨床實(shí)踐,是客觀存在的事實(shí)。肺病記憶編碼儲(chǔ)存于機(jī)體細(xì)胞中,當(dāng)細(xì)胞在機(jī)體內(nèi)繁殖、分化、變異甚至死亡時(shí),記憶編碼同樣會(huì)被保持,并可能會(huì)被大腦提取并識(shí)記。而且目前關(guān)于支氣管哮喘反復(fù)發(fā)作的情況,李燕燕等[3]對(duì)哮喘模型小鼠的研究表明,在哮喘小鼠氣道的持續(xù)炎癥反應(yīng)中CD4+記憶性T細(xì)胞發(fā)揮著重要作用,同樣在哮喘急性發(fā)作時(shí)期發(fā)現(xiàn)了CD8+記憶性T細(xì)胞的介入,其作用機(jī)制或許與Th17、Th1細(xì)胞的分化有關(guān)。其次,現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)疫苗、器官移植的研究均直接體現(xiàn)了肺的“記憶”。機(jī)體的生活環(huán)境、生活習(xí)慣和生活經(jīng)歷同樣會(huì)形成記憶編碼片段,在一定的情況下,儲(chǔ)存在機(jī)體的肺中,并同樣影響著疾病的發(fā)生發(fā)展。

2 肺病記憶理論與支氣管哮喘的相關(guān)性

2.1 從中醫(yī)經(jīng)典論述哮喘在中國古代醫(yī)書中早有記載,追其根源,《黃帝內(nèi)經(jīng)》中就有對(duì)哮喘發(fā)作時(shí)“喘鳴、喘呼”等癥狀的描述?！端貑枴り庩杽e論》中言:“陰爭于內(nèi),陽擾于外,魄汗未藏,四逆而起,起則熏肺,使人喘鳴”。說明喘鳴發(fā)生的原因?yàn)殛庩柺в谄胶?擾動(dòng)陽氣,浮陽熏肺,則發(fā)喘鳴。陽氣之所以會(huì)擾動(dòng)肺絡(luò)。在《素問·太陰陽明論》中言:“犯賊風(fēng)虛邪者,陽受之……上為喘呼”。說明喘呼發(fā)作的一個(gè)重要原因?yàn)橥庑叭肭諿4]。葉天士《臨證指南醫(yī)案·哮》進(jìn)一步提出:“若夫哮癥,亦由初感外邪,失于表散,邪伏于里,留于肺俞,故頻發(fā)頻止,淹纏歲月”[5]。其中提到的外邪潛伏于里就可視為肺病記憶理論中提出的記憶編碼。在記憶編碼初次形成后,機(jī)體會(huì)記住早起感邪的癥狀,下次再遇到同樣的誘因時(shí)會(huì)比其他初病患者發(fā)病更迅速,病情更重。這同樣與其他中醫(yī)經(jīng)典中提到的“宿根”理論不謀而合。明代醫(yī)家戴思恭第一次在醫(yī)書中提出“宿根”的概念,即《秘傳證治要訣》云:“喘氣之病,哮吼如水雞之聲……此謂宿有此根。明代張景岳在《景岳全書》中亦有類似論述:“喘有夙根,遇寒即發(fā),或遇勞即作者,亦名哮喘”。“宿根”即為肺病記憶理論中記憶編碼的一種類型,是儲(chǔ)存在機(jī)體中難以祛除的邪氣殘留,是哮喘反復(fù)發(fā)作,難以根治的重要原因[6]。肺病記憶理論中記憶編碼的另一大類型——機(jī)體中儲(chǔ)存著個(gè)人的生活習(xí)慣、生活環(huán)境與生活經(jīng)歷,同樣在中醫(yī)典籍中可以找到相似的論述。如清代醫(yī)家沈金鰲在《沈氏尊生書》中提出若小兒自幼食酸咸之味,又成長于風(fēng)寒天氣多的地域,就更易發(fā)哮喘[7]。其中提到的飲食習(xí)慣、生活環(huán)境對(duì)人的長期影響則可視為一種藏于人體的記憶編碼。由此可見,哮喘具有記憶性在多處中醫(yī)典籍中都有論述,證明從肺病記憶理論辨證論治支氣管哮喘有著堅(jiān)實(shí)的中醫(yī)理論基礎(chǔ)。

2.2 從現(xiàn)代臨床醫(yī)學(xué)來闡述現(xiàn)代臨床醫(yī)學(xué)普遍認(rèn)為支氣管哮喘的發(fā)病機(jī)制由氣道炎癥、氣道高反應(yīng)和氣道重塑等關(guān)鍵因素組成[8]。近些年來,有越來越多的學(xué)者認(rèn)為呼吸道感染與支氣管哮喘反復(fù)發(fā)作之間有密切關(guān)系。其中諸多學(xué)者做了臨床研究,表明呼吸道細(xì)菌定植是導(dǎo)致哮喘反復(fù)發(fā)作與難治性的關(guān)鍵[9]。劉榮奎教授認(rèn)為,呼吸道細(xì)菌定植和肺病記憶理論有密切的關(guān)系。呼吸道定植菌就像中醫(yī)理論中的“伏邪”。機(jī)體初次感邪之后,由于治療不當(dāng)或預(yù)后不良,肺的防御作用沒有完全恢復(fù),邪氣藏伏于體內(nèi),形成記憶編碼。當(dāng)機(jī)體處于一定的致病條件下,誘發(fā)機(jī)體內(nèi)藏伏的邪氣,激活記憶編碼,導(dǎo)致疾病再次發(fā)作。并且由于有記憶編碼的誘導(dǎo),會(huì)比初次發(fā)病進(jìn)展更加迅速,癥狀更加嚴(yán)重。同時(shí)機(jī)體發(fā)病后對(duì)肺臟本身也是一種傷害,會(huì)繼續(xù)加深肺臟的記憶信息,形成惡性循環(huán)。

盡管不斷有研究證明,呼吸道細(xì)菌定植對(duì)哮喘發(fā)作的影響,但就呼吸道定植菌是否需要治療和如何進(jìn)行治療,國際上尚未有明確的結(jié)論。特別是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療中患者對(duì)于抗生素治療的依從性和反復(fù)應(yīng)用抗生素引發(fā)的耐藥性的治療風(fēng)險(xiǎn)不斷升高。中醫(yī)藥對(duì)肺系疾病的治療具有自己獨(dú)特的優(yōu)勢,即通過對(duì)疾病所處的時(shí)期進(jìn)行整體審查,辨證施治以切斷疾病的記憶途徑,去除其記憶編碼,使機(jī)體恢復(fù)到陰陽平和的狀態(tài)。

3 肺病記憶理論臨床分期論治新思路

不同于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中根據(jù)臨床表現(xiàn)將哮喘分為急性發(fā)作期、慢性持續(xù)期和臨床控制期。劉榮奎教授根據(jù)肺病記憶理論創(chuàng)造性提出4個(gè)哮喘臨床新型分期,即無癥狀期、發(fā)作前驅(qū)期、典型癥狀期以及遷延期,并根據(jù)其不同分期的具體特點(diǎn),采用中西醫(yī)聯(lián)合治療,辨證論治,取得了良好的臨床療效。

3.1 無癥狀期治療無癥狀期指的是患者本身體虛易病或是屬于哮喘高危人群,機(jī)體內(nèi)雖然有邪氣藏伏,但正氣尚充盈,邪不可干,因此四診合參或用其他輔助檢查都檢測不出身體任何明顯異常。此時(shí)體內(nèi)的記憶編碼屬于初次形成的階段,記憶性不強(qiáng),因此在此階段進(jìn)行干預(yù)治療效果最好,可以打破記憶循環(huán),使疾病的發(fā)生發(fā)展得到有效控制。劉榮奎教授認(rèn)為,對(duì)于無癥狀人群來說,最有效的治療手段是預(yù)防,即《黃帝內(nèi)經(jīng)》提出的“上工治未病”思想。首先就是固護(hù)人體正氣,增強(qiáng)機(jī)體免疫力。起居有常,維持良好的作息規(guī)律;合理飲食,避免攝入過敏性的食物;勞逸結(jié)合,適當(dāng)運(yùn)動(dòng);調(diào)暢情志,避免情緒的劇烈變化等。其次就是環(huán)境因素的影響,居住環(huán)境要安靜、空氣流暢。要關(guān)注自然氣候的變化,及時(shí)增減衣物。對(duì)于自身是過敏體質(zhì)的患者,應(yīng)盡量避免接觸花粉、塵螨以及動(dòng)物毛屑等易致敏物,遠(yuǎn)離潮濕如地下室等容易引發(fā)哮喘的場所。對(duì)于處在煙霧暴露環(huán)境下的患者,應(yīng)及時(shí)戒煙或避免吸入二手煙等。對(duì)于體虛易病的患者,劉榮奎教授強(qiáng)調(diào)要固護(hù)腎氣,腎為先天之本,寄元陰元陽。腎虛則攝納失常,陰陽失調(diào)易罹外感,成為哮喘發(fā)病的病理基礎(chǔ)。臨床上劉教授常用自擬益腎湯為久病體虛的患者固護(hù)腎氣,方以生地黃、百合、麥冬、川貝母、黃芪、甘草加減,用大量生地黃、麥冬以滋肺腎陰,黃芪補(bǔ)肺固腎納氣,配合川貝母、百合等潤肺以預(yù)防哮喘的發(fā)生[10]。

3.2 發(fā)作前驅(qū)期治療發(fā)作前驅(qū)期是介于無癥狀期與典型癥狀期的過渡階段,在這個(gè)階段,體內(nèi)正氣漸虛,邪氣漸盛,機(jī)體內(nèi)藏伏的記憶編碼逐漸被激活,記憶循環(huán)逐漸形成。處于這個(gè)階段的哮喘患者大都屬于發(fā)作頻率低,發(fā)作時(shí)癥狀輕,無急性發(fā)作風(fēng)險(xiǎn)的情況。劉榮奎教授認(rèn)為在這個(gè)階段采用中西醫(yī)聯(lián)合治療,服用必需藥物,增加治療手段以達(dá)到削弱記憶信息,打破記憶循環(huán),治病向善的目的。例如,對(duì)于季節(jié)性哮喘或者定期發(fā)病的患者,劉榮奎教授在往常發(fā)病時(shí)間提前2周就進(jìn)行必要的藥物干預(yù)治療,如給予按需低劑量吸入性糖皮質(zhì)激素[11]和中藥對(duì)癥治療。此階段通常以上焦病癥為主,因此主要用黃芩、金銀花、連翹清上焦肺熱,痰多者輔川貝母、半夏化痰。另一方面,針灸、穴位貼敷和推拿等中醫(yī)藥特色治療項(xiàng)目在臨床上應(yīng)用頗多,效果良好[12-14]。尤其是劉教授主持開展20余年的“冬病夏治穴位貼敷”項(xiàng)目,即在每年最炎熱的三伏天時(shí)節(jié),在患者的“肺俞”“風(fēng)門”“定喘”等穴位進(jìn)行貼敷,使藥力能夠最大程度發(fā)揮,深入機(jī)體內(nèi),減少甚至清除藏伏于體內(nèi)的邪氣,以減少哮喘的發(fā)生。

3.3 典型癥狀期治療典型癥狀期是體內(nèi)邪氣由飲食、情志等誘因觸發(fā),正不勝邪,記憶編碼被完全激活,癥狀和體征異常明顯的時(shí)期。通常表現(xiàn)為喘息、氣促、胸悶、咳嗽等癥狀在短時(shí)間內(nèi)出現(xiàn)或迅速加重,甚至危及生命。劉榮奎教授認(rèn)為此時(shí)期應(yīng)以迅速緩解癥狀,維持患者生命體征穩(wěn)定為首要治療目的,不拘于固定的治療手段,采用中西醫(yī)結(jié)合治療手法。例如反復(fù)使用吸入性短效β-2受體激動(dòng)劑治療[15],口服潑尼松等激素治療,氧療及口服中藥治療。對(duì)于肺功能無明顯改善甚至繼續(xù)惡化的患者應(yīng)及時(shí)給予機(jī)械通氣治療以維持生命體征。臨床上發(fā)現(xiàn)對(duì)喘息、氣促癥狀明顯的患者給予“2 ml二羥丙茶堿+1.5 ml地塞米松”在“肺俞”“定喘”兩處進(jìn)行穴位注射效果良好,能有效緩解急性癥狀,并有文獻(xiàn)報(bào)道,紫河車穴位注射可治療支氣管哮喘[16]。劉榮奎教授在臨床中發(fā)現(xiàn)此時(shí)期病癥多分寒熱兩端,但無論寒熱在中藥中均可采用葶藶子瀉肺平喘,杏仁降氣止咳,五味子斂肺養(yǎng)陰,蜜麻黃宣肺平喘。偏于熱者重用敗醬草[17]為君藥,發(fā)揮其清熱解毒、活血通絡(luò)的功效,常用藥對(duì)僵蠶、地龍清熱息風(fēng)、散結(jié)平喘。偏于寒者,生姜干姜并用,用干姜溫化里飲,用生姜溫肺散表寒,對(duì)于寒痰水飲久積肺絡(luò)型哮喘治療效果顯著。在此時(shí)期中由于邪氣的刺激,機(jī)體內(nèi)記憶編碼不斷繁殖,記憶信息不斷加深,記憶循環(huán)完全成型。因此應(yīng)當(dāng)及時(shí)控制癥狀,驅(qū)邪外出,抑制記憶編碼的形成,為以后的治療打下基礎(chǔ)。

3.4 遷延期治療遷延期是指典型癥狀期過后,呼吸道癥狀和體征持續(xù)不愈或短時(shí)間內(nèi)反復(fù)發(fā)作1個(gè)月以上者。此時(shí)期機(jī)體內(nèi)屬于正邪交鋒過后,正虛邪戀的狀態(tài),病情以虛實(shí)夾雜為主。劉榮奎教授在臨床上發(fā)現(xiàn)處于此時(shí)期的患者,大多會(huì)出現(xiàn)對(duì)治療的依從性變差和藥物吸入技術(shù)錯(cuò)誤的情況,因此除了保持必要的中西醫(yī)結(jié)合治療之外,對(duì)患者的教育和管理顯得尤為重要。劉教授認(rèn)為首要目標(biāo)就是要求醫(yī)生與患者及其家人形成友善的信任關(guān)系,耐心聽取患者的要求與意愿,解決他們期望和關(guān)心的問題,能大大提高患者對(duì)治療的依從性。其次劉教授要求科室內(nèi)每一位醫(yī)務(wù)人員必須定期開展對(duì)哮喘患者的教育活動(dòng)。例如指導(dǎo)患者正確使用吸入制劑以保證治療質(zhì)量,學(xué)習(xí)呼吸操等康復(fù)方法以提高患者肺功能,記錄哮喘日志以做到對(duì)病情自我監(jiān)測和管理等等。此時(shí)期是肺病形成記憶的關(guān)鍵時(shí)期,一方面,邪氣繼續(xù)刺激機(jī)體復(fù)制形成記憶編碼,加深記憶信息;另一方面,正氣虛弱,“記憶編碼”能長時(shí)間保持在肺中,維持記憶過程。因此縮短遷延期持續(xù)時(shí)間能有效控制哮喘的嚴(yán)重程度,減少哮喘的發(fā)作次數(shù)。

4 醫(yī)案舉隅

患者,男,42歲。2021年10月14日初診。主訴:發(fā)作性喘促氣短4年,加重1周?；颊咦栽V4年前因淋雨遇冷后出現(xiàn)喘促、胸悶等癥狀,此后每逢夏秋交際時(shí)發(fā)作。3年前曾于外院就診,查肺功能示支氣管舒張?jiān)囼?yàn)陽性,診斷為“支氣管哮喘”。給予布地奈德福莫特羅(信必可都保)吸入粉霧劑治療,早、晚各1吸,癥狀緩解后停藥。1周前因天氣轉(zhuǎn)寒再次發(fā)作,喘促、氣短伴有喉中痰鳴,動(dòng)則加劇,咳嗽,痰多,色白,質(zhì)清能咳出,惡寒肢冷,不發(fā)熱,無汗,納眠可,二便調(diào)。既往過敏性鼻炎病史10年。查體:雙肺呼吸音粗,可聞及哮鳴音。舌質(zhì)紅,舌苔白滑,脈象浮緊。行胸部CT示:雙肺紋理增粗。西醫(yī)診斷:支氣管哮喘急性發(fā)作;中醫(yī)診斷:哮病(外寒里飲證) 典型癥狀期。治法:散寒化飲,溫肺止哮。予小青龍湯化裁:蜜麻黃9 g,桂枝9 g,葶藶子15 g,醋五味子6 g,干姜12 g,清半夏9 g,炒白芍12 g,細(xì)辛3 g,炙甘草9 g,生姜6片(榨汁)。7劑水煎服。二診:患者自訴喘促、氣急癥狀較前緩解,仍偶有咳嗽,痰多,色白,納眠可,二便調(diào)。舌紅,苔白,脈緊。予前方加款冬花12 g,紫菀12 g,炒紫蘇子9 g。7劑水煎服。三診:上訴癥狀明顯緩解,患者為求調(diào)理,于門診調(diào)服中藥8周,憋喘、胸悶明顯好轉(zhuǎn),舌脈基本復(fù)常。

按語:患者中年男性,既往過敏性鼻炎病史10年,依據(jù)“肺病記憶理論”分析,患者本身具有哮喘發(fā)生危險(xiǎn)因素,平素更應(yīng)注意四時(shí)氣候之變化。4年前卻因淋雨外感邪氣,失于表里,邪氣入侵肺絡(luò),化成“記憶編碼”藏伏體內(nèi)。在患者處于“發(fā)作前驅(qū)期”時(shí),未能堅(jiān)持用藥治療,打破記憶循環(huán)。導(dǎo)致此后每逢夏秋交際時(shí)氣候因素刺激體內(nèi)記憶信息,激活“記憶編碼”,向“典型癥狀期”過渡?；颊叱踉\時(shí)喘促、咳嗽、咳痰癥狀明顯且有畏寒肢冷等寒象。故以散寒化飲、溫肺止哮為治法,以蜜麻黃為君藥配伍桂枝散寒宣肺,佐以白芍、五味子酸甘護(hù)營,降逆平喘。生姜6片榨汁入藥,既能助麻黃散外入之寒邪,又能與干姜、半夏、細(xì)辛相配伍消內(nèi)積之寒飲。二診時(shí)喘、咳已緩解,痰量仍多,故加炒紫蘇子與葶藶子相配伍降氣消痰、止咳平喘,佐以款冬花、紫菀潤肺祛痰止咳。三診時(shí)癥狀基本緩解,重在日后調(diào)理,去除體內(nèi)記憶信息,打破記憶循環(huán),以防再發(fā)。

5 總結(jié)與展望

支氣管哮喘是肺系常見病與難治病之一,病因復(fù)雜難明,現(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療有其明顯的局限性[18],易反復(fù)發(fā)作且遷延難愈。劉榮奎教授根據(jù)自身臨床實(shí)踐和觀察,結(jié)合中醫(yī)經(jīng)典論述與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究,獨(dú)辟蹊徑運(yùn)用“肺病記憶理論”辨析支氣管哮喘,創(chuàng)新性提出無癥狀期、發(fā)作前驅(qū)期、典型癥狀期以及遷延期4大臨床分期,采用中西醫(yī)結(jié)合特色治療分期論治,在預(yù)防疾病發(fā)作,減少復(fù)發(fā)頻次,減輕急性癥狀等方面均取得良好成效。隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)支氣管哮喘發(fā)病機(jī)制的不斷深入探索,未來應(yīng)結(jié)合更多的現(xiàn)代實(shí)驗(yàn)對(duì)“肺病記憶理論”進(jìn)行系統(tǒng)性證實(shí),以達(dá)到與時(shí)代的同步。