孫鑫 章萍 諶麗萍

經(jīng)外周靜脈穿刺中心靜脈置管（PICC）是經(jīng)貴要靜脈、頭靜脈、肱靜脈，將導(dǎo)管尖端送入上下腔靜脈的一種有創(chuàng)靜脈置管方法。因其簡單易操作、留置時間長、微創(chuàng)口面等優(yōu)點，已成為臨床用于化療、抗菌治療、全胃腸外營養(yǎng)和血液采樣中必備靜脈治療通路[1]。PICC 相關(guān)靜脈血栓是PICC 置管后最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，一旦發(fā)生栓子，會引起導(dǎo)管功能障礙以及栓子脫落造成更為緊急危險的肺栓塞（PE），增加死亡風(fēng)險[2]。如何預(yù)防PICC 置管后相關(guān)靜脈血栓的發(fā)生成為各專家學(xué)者備受矚目的研究熱點。2021 年美國INS 頒發(fā)最新版的《輸液治療實踐標(biāo)準(zhǔn)》中強(qiáng)調(diào)預(yù)防PICC 置管后相關(guān)血栓的發(fā)生，鼓勵患者應(yīng)早期進(jìn)行置管側(cè)輕柔的肢體訓(xùn)練等[3]。PICC 置管后早期進(jìn)行置管側(cè)手部運(yùn)動被認(rèn)為是預(yù)防PICC 相關(guān)靜脈血栓的關(guān)鍵物理措施之一[4]。關(guān)于量化手部運(yùn)動對PICC 相關(guān)性血栓的預(yù)防效果的系統(tǒng)評價顯示[5-6]，量化的手部運(yùn)動能夠有效降低PICC 置管后血栓發(fā)生率。本文通過對比手掌張開、普通握拳與握大魚際肌三種手勢對PICC 置管女性腫瘤患者貴要靜脈、肱靜脈、頭靜脈的血流速度的影響，探索加快PICC 置管側(cè)上肢血流的最佳握拳方式，旨為有效預(yù)防PICC 相關(guān)靜脈血栓形成提供參考依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2022 年9—12 月在我院住院治療PICC 置管的女性腫瘤患者17 例作為研究對象，其中年齡≤20 歲2 例，21～40 歲4 例，41～60 歲4 例，60 歲以上7 例；文化程度:小學(xué)及以下8 例，初中、高中及中專7 例，大專及以上2 例；患有消化道腫瘤6 例，肺部腫瘤3 例，淋巴血液腫瘤5 例，其他腫瘤3 例。納入條件：置管靜脈均為貴要靜脈。排除條件：①經(jīng)彩超檢查有血栓形成；②PICC 置管側(cè)水腫；③PICC 置管側(cè)正在輸液；④患者凝血功能異常。本研究經(jīng)過醫(yī)院倫理委員會審批（審批號：KY2022037），患者熟悉操作方法并知情同意。

1.2 握拳方法

①手掌五指張開；②普通握拳法，即示指、中指、無名指、小指共同用力握手心，握拳2 s，松拳2 s；③握大魚際肌，即每次置管側(cè)示指、中指、無名指、小指共同用力握大魚際肌，握拳2 s，松拳2 s。

1.3 超聲檢測

（1）檢測方法：使用東芝阿波羅aplio500 系列超聲檢測儀，選用7-11M 的高頻線陣探頭進(jìn)行檢測，超聲醫(yī)師將探頭依次沿貴要靜脈、肱靜脈、頭靜脈血管橫切面走行作顯示，并測量血管內(nèi)徑，再沿縱切面走行，以彩色多普勒觀察血管血流情況，待血流曲線波形穩(wěn)定后，記錄頻譜曲線，測量平均血流峰值速度。

（2）測量方法：①由研究者在使用計時器的引用下發(fā)出“握、松”的指令，囑患者置管側(cè)手指五指張開狀態(tài)，測量此刻貴要靜脈、頭靜脈、肱靜脈的血流速度；②置管側(cè)進(jìn)行普通握拳，每次握拳2 s，間隔2 s 后進(jìn)行再次握拳。將超聲探頭置于貴要靜脈血流豐富處，測定貴要靜脈血流峰值流速，共測量2 次，取平均值；同樣的方法測定肱靜脈、頭靜脈血流峰值流速，最終取各自平均值記錄，檢測每條靜脈血流的中間休息2 min。③普通握拳后患者休息10 min，由同一研究者發(fā)出“握、松”指令，囑患者進(jìn)行握大魚際肌手部鍛煉，每次握拳2 s，間隔2 s 后進(jìn)行再次握拳。將超聲探頭同樣置于貴要靜脈血流豐富處，測定貴要靜脈血流峰值流速，共測量2 次，取平均值；同樣的方法測定肱靜脈、頭靜脈血流峰值流速，最終取各自平均值記錄，檢測每條靜脈血流的中間休息2 min。

（3）質(zhì)量控制：干預(yù)進(jìn)行前，首先對指導(dǎo)干預(yù)人員進(jìn)行統(tǒng)一的培訓(xùn)指導(dǎo)，確保干預(yù)操作一致性。超聲醫(yī)師具備一定超聲診斷資質(zhì)，所有研究對象的血流速度超聲檢測均由同一名超聲醫(yī)師使用同一臺超聲儀器完成。

1.4 數(shù)據(jù)分析方法

采用SPSS 23.0 統(tǒng)計學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計分析，計量資料采用“均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差”表示，三組組間均數(shù)的比較采用方差分析。檢驗水準(zhǔn)α=0.05，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

測試結(jié)果顯示，患者手掌張開、普通握拳、握大魚際三種手勢狀態(tài)下，貴要靜脈、肱靜脈和頭靜脈的血流速度差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），其中握大魚際時血流速度最快，手掌張開時最慢，見表1。

表1 置管狀態(tài)下不同手勢時手臂不同靜脈的血流速度比較（Vmax/cm·s）

3 討論

3.1 PICC 置管增加導(dǎo)管相關(guān)靜脈血栓的發(fā)生率

PICC 置管過程中由于反復(fù)多次靜脈穿刺以及患者自身肥胖等多因素使PICC 導(dǎo)管所在位置的靜脈血管內(nèi)壁或者導(dǎo)管附著壁形成血凝塊，屬于靜脈血栓栓塞癥（VTE）的一種特殊類型[7]。腫瘤患者反復(fù)進(jìn)行穿刺、化療、炎癥等刺激造成血管內(nèi)皮損傷，在正常情況下，血液中的纖溶、凝血系統(tǒng)維持在動態(tài)平衡狀態(tài)，一旦由于長期血管內(nèi)膜炎癥刺激激活血液中的凝血系統(tǒng)，血漿中特異性標(biāo)志物D—二聚體增高，誘發(fā)靜脈血栓的形成。腫瘤患者本身存在的腫瘤細(xì)胞釋放的陽性顆粒破壞自身體內(nèi)纖溶系統(tǒng)的動態(tài)平衡狀態(tài)，導(dǎo)致出凝血功能紊亂，約95%的概率出現(xiàn)血液高凝狀態(tài)[8]，因此腫瘤患者是PICC置管后血栓的高危人群。PICC 導(dǎo)管占據(jù)一定的血管內(nèi)徑，導(dǎo)致血管內(nèi)徑變小，血流緩慢，同樣增加患者出現(xiàn)PICC 相關(guān)靜脈血栓的風(fēng)險[9]。據(jù)研究報道PICC 置管后有癥狀血栓發(fā)生率為25.7%，而無癥狀血栓發(fā)生率為71.9%[10-12]，為應(yīng)對PICC 導(dǎo)管相關(guān)靜脈血栓的高發(fā)生率，目前國內(nèi)開展大量相關(guān)預(yù)防實驗研究[13-15]，如PICC 置管后早期進(jìn)行血栓風(fēng)險評估、機(jī)械預(yù)防、藥物預(yù)防、血栓篩查等預(yù)防措施在臨床進(jìn)行推廣應(yīng)用。盡管采取一系列的預(yù)防措施，但仍有1.3%的導(dǎo)管相關(guān)血栓發(fā)展成為威脅患者生命的肺栓塞（PE）[16]。因此探索PICC 置管相關(guān)血栓的預(yù)防措施是降低PICC 導(dǎo)管相關(guān)血栓發(fā)生的有效途徑。

3.2 手部運(yùn)動可以改善PICC 置管患者置管側(cè)血流速度

主動握拳運(yùn)動能夠通過靜脈壓力差、血管內(nèi)皮細(xì)胞釋放化學(xué)物質(zhì)、激活血管內(nèi)皮離子通道，三者協(xié)同達(dá)到舒張血管的作用，機(jī)理與足部屈伸活動擠壓下肢肌肉群增加腘靜脈血流速度預(yù)防下肢深靜脈血栓的原理等同[17]。握拳運(yùn)動時手臂肌肉發(fā)生等長收縮，手掌的拇短屈肌、拇收肌、小指短屈肌、骨間背側(cè)肌和前臂的拇淺屈肌、拇長屈肌、指深屈肌等肌肉更進(jìn)一步發(fā)生急劇收縮上肢肌肉，等長收縮使上肢靜脈壓力增高，運(yùn)動所發(fā)生的脈沖樣壓力，能夠使血流加速回流心臟，松開時擠壓作用消失，血液流回手部[18]。同時血管內(nèi)皮細(xì)胞受握拳運(yùn)動產(chǎn)生的牽張力及切應(yīng)力增加，引起內(nèi)皮細(xì)胞發(fā)生一系列化學(xué)反應(yīng)釋放舒血管因子、前列腺素以及一氧化氮，從而增加舒血管作用[19]。國外證據(jù)表明[20]，血管內(nèi)皮細(xì)胞除釋放一氧化氮發(fā)生化學(xué)反應(yīng)以外，通過激活鈣離子通道從而激活鉀離子通道使血管基層平滑肌發(fā)生超極化，介導(dǎo)內(nèi)皮依賴性血管擴(kuò)張也是握拳運(yùn)動從而加快血流速度的相關(guān)因素之一。在以上手部運(yùn)動機(jī)制的基礎(chǔ)上，當(dāng)今國內(nèi)陸續(xù)開展相應(yīng)握拳運(yùn)動[21]、上肢鍛煉[22]等研究，探索此類研究對預(yù)防PICC 置管后導(dǎo)管相關(guān)血栓的效果。研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，握拳鍛煉法及握拳旋腕鍛煉法能夠維持腫瘤患者體內(nèi)血漿D—二聚體水平，降低PICC 置管后導(dǎo)管相關(guān)血栓的發(fā)生率，同時使用握力器進(jìn)行握拳鍛煉法能夠有效降低PICC 腫瘤患者纖維蛋白鞘相關(guān)導(dǎo)管功能障礙的發(fā)生，對預(yù)防導(dǎo)管相關(guān)血栓的形成具有積極意義。

3.3 握大魚際肌與普通握拳相比能提升PICC 置管側(cè)血流速度

PICC 置管后早期手部運(yùn)動鍛煉因簡單易行、相比藥物預(yù)防來說更安全等優(yōu)點，深受臨床歡迎[23]。目前在臨床應(yīng)用較多的普通握拳運(yùn)動預(yù)防PICC 相關(guān)靜脈血栓的基礎(chǔ)上，本試驗進(jìn)一步將普通握拳、握大魚際肌、手掌張開三種手勢下PICC 置管的女性腫瘤患者相關(guān)血流動力學(xué)進(jìn)行對比，本研究得出，PICC 置管的女性腫瘤患者三種不同手勢下對貴要靜脈、肱靜脈、頭靜脈血流速度的影響顯著，均呈現(xiàn)手掌張開＜普通握拳＜握大魚際肌。提示握大魚際肌的手部鍛煉，較普通握拳相比能夠有效加快上肢靜脈血流速度，既往研究報道[24]手握握力器會產(chǎn)生握持感，可以增強(qiáng)上臂肌群收縮后負(fù)荷，促進(jìn)上肢血液、淋巴回流及循環(huán)，且握持握力器與徒手握拳兩種手部鍛煉方法相比，握持電子握力器更能有效加快上肢靜脈血流速度[25-26]。握大魚際肌的手部鍛煉方法是否與該研究機(jī)制一致，尚需進(jìn)一步對比研究證實。本研究為后續(xù)開展PICC 置管術(shù)后最佳手部鍛煉，促進(jìn)上肢靜脈血流量預(yù)防導(dǎo)管相關(guān)靜脈血栓提供參考依據(jù)。

4 小結(jié)

本研究證明握大魚際肌與普通握拳、手掌張開手勢相比，加快PICC 置管患者貴要靜脈、肱靜脈、頭靜脈血流速度的效果更顯著，本研究存在研究人群基礎(chǔ)數(shù)據(jù)收集不足、研究周期較短、鍛煉頻率等問題，隨后將進(jìn)一步收集研究所需的基本數(shù)據(jù)，進(jìn)行影響因素分析，隨后還將繼續(xù)開展多人群且具有一定干預(yù)周期量化鍛煉頻率的相關(guān)研究。