■周雋（上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第六人民醫(yī)院）

痛風(fēng)是一種非常古老的疾病，已有幾千年的歷史?？茖W(xué)家在幾千年前的埃及木乃伊上就曾檢測到尿酸性腎結(jié)石。歷史上相當(dāng)多的社會(huì)名流及帝王將相患有此病，如牛頓、本杰明·富蘭克林等，故痛風(fēng)又稱為“帝皇病”“富貴病”。它是嘌呤代謝的最終產(chǎn)物——尿酸產(chǎn)生過多或者排泄過少，導(dǎo)致血和尿中尿酸增加，在關(guān)節(jié)內(nèi)沉積，進(jìn)而引發(fā)關(guān)節(jié)的炎性反應(yīng)，也就是痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎。如果排泄過程中，尿酸鹽沉積在腎小管內(nèi)，就容易形成腎結(jié)石，甚至導(dǎo)致腎小球腎炎。隨著生活水平的提高，我國痛風(fēng)的患病率呈逐年上升趨勢（目前患病率為1%～3%），且越來越多的年輕人也被這種疾病困擾。

痛風(fēng)

痛風(fēng)為什么這么痛

痛風(fēng)發(fā)作的時(shí)候特別疼，很多人形容為鉆心的痛，生無可戀的痛。這是為什么呢？實(shí)際上痛風(fēng)發(fā)作時(shí)，體內(nèi)血尿酸處于較高水平，當(dāng)超出一定水平時(shí)，尿酸濃度逐漸趨向飽和，開始有細(xì)小的晶體也就是尿酸鹽結(jié)晶析出。這些結(jié)晶沉積在關(guān)節(jié)腔內(nèi)，作為外來的異物會(huì)引起周圍正常組織的排異反應(yīng)，導(dǎo)致炎癥。痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎好發(fā)于手腳腕踝肘膝等活動(dòng)關(guān)節(jié)部位，尤其是腳的大拇指關(guān)節(jié)。一旦痛風(fēng)急性發(fā)作，這些病變關(guān)節(jié)在短時(shí)間內(nèi)迅速腫脹，皮膚變紅，劇痛，并且活動(dòng)受限。

約15%的晚期痛風(fēng)患者，皮下會(huì)出現(xiàn)尿酸鹽形成的結(jié)節(jié)，又稱為痛風(fēng)石。痛風(fēng)石不會(huì)自行消退，能一直存積在關(guān)節(jié)周圍和軟組織內(nèi)，導(dǎo)致病變關(guān)節(jié)的持續(xù)性炎癥。嚴(yán)重時(shí)甚至導(dǎo)致關(guān)節(jié)破壞畸形、腫塊壓迫周圍神經(jīng)等，患者行動(dòng)障礙，偶爾會(huì)出現(xiàn)慢性皮膚潰瘍。

痛風(fēng)不全是吃出來的

痛風(fēng)發(fā)作的原因是尿酸的“波動(dòng)”，即尿酸忽高忽低。大家都知道，吃多了肉類、海鮮和啤酒等含高嘌呤的食物，痛風(fēng)很容易發(fā)作。除此以外，目前的研究已經(jīng)證實(shí)，酒精和高果糖的攝入與痛風(fēng)的發(fā)病密切相關(guān)，尤其是高果糖飲料的危害，甚至超過酒精。當(dāng)然肥胖、喝水少等也都是不利于尿酸控制的因素。

這些不合理飲食導(dǎo)致的痛風(fēng)，改善生活方式后，發(fā)作次數(shù)能大大減少，甚至不再發(fā)作。但也有一些患者，嚴(yán)格控制飲食后仍不能避免痛風(fēng)發(fā)作，說明高尿酸血癥與痛風(fēng)的發(fā)生不完全是因?yàn)轱嬍硢栴}。

實(shí)際上，約10%的痛風(fēng)是由其它疾病導(dǎo)致的嘌呤增多或者排泄減少導(dǎo)致的，比如牛皮癬、骨髓增生性疾病、慢性腎功能衰竭等，這些疾病也會(huì)導(dǎo)致尿酸鹽的沉積。還有極少部分人存在XPRT1 基因突變，導(dǎo)致遺傳性尿酸分泌過多，形成嚴(yán)重的高尿酸血癥。

痛風(fēng)治療及飲食管理的新認(rèn)識(shí)

痛風(fēng)發(fā)作后的治療目標(biāo)是快速緩解疼痛和恢復(fù)功能，如果痛風(fēng)患者的高尿酸血癥長期得不到治療，發(fā)作頻率增加，更多的關(guān)節(jié)被感染，痛風(fēng)石（晶體的結(jié)節(jié)狀腫塊）沉積在關(guān)節(jié)和軟組織中，導(dǎo)致不可挽回的侵蝕性損傷和殘疾。

目前推薦的治療方法包括秋水仙堿、非甾體抗炎藥（NSAID）、糖皮質(zhì)激素以及降尿酸療法（ULT）等。尿酸降低治療指抑制血清尿酸（SUA）和溶解沉積的晶體、痛風(fēng)石，早期有效使用可以治愈痛風(fēng)。在治療中需要保持尿酸鹽水平的平穩(wěn)降低，如果降低過快，尿酸水平波動(dòng)大，有可能導(dǎo)致痛風(fēng)發(fā)作。

關(guān)于尿酸的飲食管理，傳統(tǒng)的觀念是需采用低嘌呤飲食管理方法。然而研究發(fā)現(xiàn)，現(xiàn)實(shí)中多數(shù)患者難以嚴(yán)格按照食譜堅(jiān)持低嘌呤飲食。此外，還有一部分患者實(shí)行飲食干預(yù)后尿酸水平的變化可能還不如遺傳變異帶來的影響，并不能很好地控制痛風(fēng)的發(fā)生發(fā)展。而且低嘌呤飲食還存在兩個(gè)致命缺陷：一是長期以吃蔬果為主，容易引起營養(yǎng)不良，引發(fā)其他合并癥；二是由于吃的肉類減少，為了保持能量供給，勢必會(huì)增加碳水化合物的攝入，而碳水化合物供能比例過高，容易引起胰島素抵抗，減少尿酸排泄，反而導(dǎo)致血尿酸升高。

2022 年6 月英國國家健康與護(hù)理卓越研究所（NICE）《痛風(fēng)：診斷和管理》提出：沒有足夠的證據(jù)表明任何特定的飲食可以降低血清尿酸鹽水平，建議患者遵循健康、均衡的飲食。故目前以日常保健為目的的建議是，邁開腿，多喝水，保證新鮮蔬菜水果的比例。尤其要指出的是，多喝水指多喝白開水，濃茶水（含有茶堿）、果汁飲料（含有果糖）、濃湯或高湯（含高嘌呤）以及酒仍是飲食上需要忌用的。

假性痛風(fēng)

假性痛風(fēng)是什么

多數(shù)人都知道痛風(fēng)，很少有人知道還有一種疾病叫假性痛風(fēng)。假性痛風(fēng)急性發(fā)作時(shí)發(fā)病突然，進(jìn)展迅速，疼痛劇烈伴有關(guān)節(jié)僵硬和腫脹，體溫升高，癥狀和痛風(fēng)的X 線表現(xiàn)很像。并且它也屬于結(jié)晶沉積病，只不過不是尿酸鹽結(jié)晶沉積，而是焦磷酸鈣結(jié)晶沉積，故稱為假性痛風(fēng)，其學(xué)名叫焦磷酸鈣結(jié)晶沉積?。–PPD）。所以，痛風(fēng)和假性痛風(fēng)兩者雖然臨床表現(xiàn)類似，但病因、病變進(jìn)展、治療方法皆不同。

雖然引起焦磷酸鈣沉積的原因尚不清楚，但研究發(fā)現(xiàn)，大多數(shù)焦磷酸鈣結(jié)晶沉積與退行性骨關(guān)節(jié)炎或其它代謝問題相關(guān)，其引起的假性痛風(fēng)與甲狀旁腺功能亢進(jìn)、甲狀腺功能減退、血色素沉著病、低鎂血癥和高鈣血癥相關(guān)。更常見于老年人，且隨著年齡增長，結(jié)晶沉積的概率也在增加，50 歲以下的人則很少發(fā)病。最常見的發(fā)病部位是膝關(guān)節(jié)，研究發(fā)現(xiàn)，因退行性骨關(guān)節(jié)炎行膝關(guān)節(jié)置換的人群中，25%的人有病變處膝關(guān)節(jié)的焦磷酸鈣結(jié)晶沉積。所以實(shí)際上它可能比痛風(fēng)更為常見。

假性痛風(fēng)沒有血清尿酸的升高表現(xiàn)，慢性期時(shí)多數(shù)表現(xiàn)為慢性疼痛，早晨起床時(shí)關(guān)節(jié)僵硬等骨關(guān)節(jié)炎的現(xiàn)象。

假性痛風(fēng)是腫瘤嗎

門診會(huì)診時(shí)曾遇見一位阿姨，年近60 歲，平時(shí)上樓梯有腿疼、費(fèi)力感，最近發(fā)現(xiàn)近耳側(cè)的顳頜關(guān)節(jié)有腫塊伴有咀嚼無力，影像學(xué)發(fā)現(xiàn)顳頜關(guān)節(jié)處有一個(gè)占位性病變，懷疑為中間型或低度惡性腫瘤。阿姨嚇壞了，趕緊去醫(yī)院做了手術(shù)并將腫塊拿來會(huì)診。實(shí)際上，在顯微鏡下觀察發(fā)現(xiàn)，這個(gè)腫塊是焦磷酸鈣結(jié)晶沉積在關(guān)節(jié)腔內(nèi)形成的，是病變伴大量軟骨增生形成的腫塊。摸上去和片子里看上去都非常像腫瘤，但并不是腫瘤，更不是惡性腫瘤。實(shí)際上，阿姨腿疼很可能也是焦磷酸鈣結(jié)晶沉積在關(guān)節(jié)腔內(nèi)導(dǎo)致的，只是該處沉積的結(jié)晶沒有形成明顯的腫塊。

焦磷酸鈣結(jié)晶容易沉積在關(guān)節(jié)滑膜、韌帶、肌腱及關(guān)節(jié)腔內(nèi)的半月板等處，呈白色顆粒狀，且X 線不能穿透它。它可以破壞關(guān)節(jié)滑膜，導(dǎo)致顯著的炎癥，也可以促使軟骨的化生，甚至形成巨大瘤樣腫塊沉積在關(guān)節(jié)或關(guān)節(jié)旁組織中，易誤診為惡性腫瘤。有研究表明，少部分伴有原發(fā)軟骨成分的患者往往是家族性焦磷酸鈣沉積病，表現(xiàn)為常染色體顯性遺傳。

假性痛風(fēng)的治療管理

目前對(duì)焦磷酸鈣沉積病的治療尚停留在對(duì)癥和支持治療層面，年齡小于60 歲且伴有假性痛風(fēng)的患者，應(yīng)篩查甲狀旁腺功能亢進(jìn)、低磷酸酶、血色素沉著癥或低鎂血癥等表現(xiàn)，假性痛風(fēng)很可能是這些疾病的并發(fā)癥，需首先積極治療原發(fā)疾病。

對(duì)老年人來說，最重要的是保持并改善關(guān)節(jié)的功能。減輕體重，適度提高肌肉的力量，都能夠減輕關(guān)節(jié)的壓力和磨損，穩(wěn)定并改善關(guān)節(jié)的狀況。對(duì)于那些呈進(jìn)行性破壞或損壞十分嚴(yán)重的大關(guān)節(jié)可以考慮進(jìn)行關(guān)節(jié)置換術(shù)，以獲得更好的生活質(zhì)量。當(dāng)發(fā)現(xiàn)關(guān)節(jié)處包塊時(shí)需要及時(shí)就醫(yī)，必要時(shí)采取手術(shù)治療。