李艷艷 郭康麗 陳秀記 王曉霖

患者,女性 ,51歲 ,因“ 乏力、納差、尿黃7 d”于2022年5月11日入院。于我院門診查肝功能提示總膽汁酸191.9 μmol/L↑;堿性磷酸酶309 U/L↑;總膽紅素145.7 μmol/L↑;直接膽紅素118.0 μmol/L↑;白蛋白34.1 g/L↓;γ-谷氨?；D(zhuǎn)移酶194 U/L↑;丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶1143 U/L↑;天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶511 U/L↑;門診擬“肝功能異常”收入院?；颊呒韧邢到y(tǒng)性紅斑狼瘡病史6年余,目前口服醋酸潑尼松5 mg,每日一次;有癲癇病史6年余,口服丙戊酸鈉 0.5 g,每日一次,近4年未再發(fā)作。

入院查體:體溫36.3℃,脈搏73次/分,呼吸R16次/分,血壓116/82 mmHg。神清,精神可,皮膚、鞏膜黃染,無肝掌、蜘蛛痣。雙肺呼吸音清,未聞及干濕啰音,心率73次/分,律齊,各瓣膜聽診未聞及病理性雜音。腹膨隆,全腹無壓痛,無反跳痛及肌緊張,肝脾肋下未及,雙下肢無水腫,四肢肌力正常。

輔助檢查:戊型肝炎病毒IgM抗體37.05 S/CO↑;戊型肝炎病毒IgG抗體:12.90 S/CO↑。

根據(jù)患者癥狀及輔助檢查結(jié)果,診斷為急性戊型病毒性肝炎,給予護肝、退黃及對癥治療。

2022年5月14日患者出現(xiàn)行走不穩(wěn),伴明顯四肢遠端麻木,不能獨立站立。查體:神志清楚,精神正常,記憶力、計算力、定向力可,雙側(cè)瞳孔等大等圓,直徑3 mm,光反應(+),四肢肌力5-級,肌張力低,腱反射未引出,指鼻、輪替、跟膝脛試驗差,Romberg征(+),雙側(cè)巴氏征未引出,頸軟,腦膜刺激征(-)。請神經(jīng)內(nèi)科會診,考慮不除外丙戊酸鈉藥物導致的共濟失調(diào),更換為左乙拉西坦(0.5 g,3次/d)抗癲癇治療,但患者共濟失調(diào)癥狀逐漸加重,四肢遠端麻木加重,不能站立,再次請神經(jīng)內(nèi)科會診后,完善腦電圖、四肢肌電圖等檢查未見異常,頭顱及全脊柱MRI提示神經(jīng)系統(tǒng)脫髓鞘病變。腰椎穿刺腦脊液呈淡黃,清亮,蛋白-細胞分離;新型隱球菌莢膜抗原測定:陰性;新型隱球菌墨汁染色:陰性;腦脊液周圍神經(jīng)病抗體譜檢測提示抗Sulfatides抗體IgG 陽性,血清周圍神經(jīng)病抗體譜檢測提示抗Sulfatides抗體IgG 陰性。經(jīng)多學科會診(神經(jīng)內(nèi)科、風濕免疫科、消化內(nèi)科、影像科),結(jié)合患者臨床表現(xiàn)及相關檢查結(jié)果,考慮格林-巴利綜合征,于5月22日至6月2日行5次雙重血漿置換治療(double filtration plasmapheresis,DFPP)治療,并輔以營養(yǎng)神經(jīng)等對癥支持治療;四肢末梢麻木感減輕,可短距離扶行。2022年6月9日復查四肢肌電圖,未見明顯運動、感覺受累證據(jù)。

討論戊型肝炎病毒(hepatitis E virus,HEV)感染及感染后出現(xiàn)不良后果的高危人群是孕婦、嬰兒、老年人、免疫缺陷個體、潛在慢性肝病患者[1]。本例患者患有系統(tǒng)性紅斑狼瘡,長期口服激素治療,屬于戊型肝炎易感人群。5%～30%的HEV感染患者可表現(xiàn)為急性黃疸型肝炎[2],嚴重者可致肝衰竭,甚至出現(xiàn)多臟器損害,包括格林-巴利綜合征(Guillain-Barre syndrome,GBS)、神經(jīng)痛性肌萎縮、血小板減少癥、病毒性腦膜炎、心肌炎、冷球蛋白血癥、過敏性紫癜和重癥肌無力等[1];其中GBS是HEV感染最常見的肝外并發(fā)癥之一[3]。英國和法國的一項研究曾報道,超過5%的HEV感染患者在隨訪期間出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥[4]。

GBS是一種感染后自身免疫介導的周圍神經(jīng)疾病,是一種急性炎癥性脫髓鞘性多發(fā)性神經(jīng)根病,其特征是典型的雙側(cè)對稱性肢體軟癱。GBS病情進展迅速,致殘率及病死率較高,搶救不及時可能會危及生命。然而,HEV誘導GBS的機制目前尚不明確,其可能的發(fā)病機制如下:一種是HEV復制導致外周神經(jīng)系統(tǒng)的直接病毒損傷,另一種是間接免疫反應,HEV感染引發(fā)免疫反應,感染因子和外周神經(jīng)自身抗原之間的分子模擬可能導致神經(jīng)損傷[5,6]。

HEV相關GBS的治療與普通的GBS并無區(qū)別[5],主要包括免疫療法和支持療法,目前沒有證據(jù)表明HEV相關的GBS對GBS的標準治療方案有不同的反應或有特定的預后。大多數(shù)報道的病例中采用的是靜脈注射免疫球蛋白和血漿置換,但由于血源緊張、輸血后變態(tài)反應等限制,雙重血漿置換治療在臨床上的優(yōu)勢現(xiàn)已逐漸被認識。程曉娟等[7]研究提示,DFPP 治療重癥 GBS患者的療效可能較靜脈注射免疫球蛋白更佳。

本病例中患者入院后診斷為急性戊型肝炎,病程中患者出現(xiàn)雙下肢乏力,走路不穩(wěn),病情進展迅速。根據(jù)患者的疾病特征,結(jié)合腦脊液檢查結(jié)果確診為GBS。該患者既往有系統(tǒng)性紅斑狼瘡病史,此次感染HEV后誘發(fā)GBS,而GBS 是由細胞免疫和體液免疫共同介導的多發(fā)性神經(jīng)根病,致病性抗神經(jīng)節(jié)苷脂抗體的交叉免疫反應和繼發(fā)的補體激活過程,導致了疾病發(fā)生和發(fā)展,抗體滴度水平與 GBS 的嚴重程度和預后密切相關[8,9]。而DFPP可快速、高度選擇性地清除致病性抗體,起到迅速抑制疾病進展、降低病情嚴重程度的作用,有助于緩解臨床癥狀,促進患者的神經(jīng)功能修復,此例患者采取DFPP治療后病情得到明顯控制。

本病例提示當肝病患者出現(xiàn)肢體運動和感覺障礙時,應警惕發(fā)生GBS的可能性,及時完善腦脊液及神經(jīng)肌電圖等檢查。而對于神經(jīng)系統(tǒng)功能紊亂合并肝功能異常的患者,尤其是患者合并自身免疫性疾病時,需警惕為戊型肝炎發(fā)生肝外并發(fā)癥的可能,應及時完善戊型肝炎抗體檢查,以早期明確診斷,及時采取有效治療。

利益沖突聲明：所有作者均聲明不存在利益沖突。