何雪雁

江西省瑞昌市婦幼保健院兒保科,江西瑞昌 332200

早產(chǎn)指妊娠28～37周分娩且體質(zhì)量不足2 500 g者,近年來(lái)發(fā)生率隨低齡妊娠、流產(chǎn)或酗酒等不良生活習(xí)慣增多而明顯升高,是導(dǎo)致新生兒患病或死亡的常見(jiàn)原因[1]。隨著圍生醫(yī)學(xué)的快速發(fā)展和新生兒監(jiān)護(hù)水平提升,早產(chǎn)兒存活率現(xiàn)已呈明顯上升趨勢(shì),但由于肺等多個(gè)器官尚未發(fā)育成熟,早產(chǎn)兒常伴有窒息、感染或心血管疾病等,不僅生命安全遭受嚴(yán)重威脅,且難以獨(dú)立生存,同時(shí)還造成生長(zhǎng)發(fā)育落后[2]。早產(chǎn)兒根據(jù)出生體質(zhì)量分為小于胎齡(SGA)兒和適于胎齡(AGA)兒兩類,有報(bào)道稱中低等收入國(guó)家SGA早產(chǎn)兒數(shù)量高達(dá)3 240萬(wàn),在活產(chǎn)嬰兒中占27.00%,我國(guó)SGA發(fā)生率約為6.61%,早產(chǎn)兒中SGA占13.10%[3-4]。與正常足月新生兒比較,早產(chǎn)兒常存在發(fā)育遲緩現(xiàn)象,在去除相應(yīng)病理因素后可出現(xiàn)追趕生長(zhǎng)。雖然近年來(lái)國(guó)內(nèi)外相關(guān)報(bào)道較多,但結(jié)果存在明顯差異,其原因可能與早產(chǎn)致病因素、醫(yī)療條件及干預(yù)措施等不同有關(guān)[5-7]。本研究主要分析本院SGA和AGA早產(chǎn)兒出院后早期體格生長(zhǎng)和神經(jīng)發(fā)育追趕狀況的隨訪結(jié)果,為采取針對(duì)性干預(yù)措施提供循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。

1 資料與方法

1.1一般資料 本研究?jī)?nèi)容符合《赫爾辛基宣言》且已獲得小兒家屬知情同意。選取2018年1月至2020年12月本院165例早產(chǎn)兒臨床資料進(jìn)行分析,其中男102例,女63例;胎齡28～37周,平均(32.06±2.47)周;剖宮產(chǎn)88例,順產(chǎn)77例。根據(jù)出生體質(zhì)量分為SGA組(56例)和AGA組(109例)。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)胎齡28～37周且體質(zhì)量<2 500 g;(2)均完成隨訪且臨床資料完整;(3)出生后1周內(nèi)達(dá)到經(jīng)口喂養(yǎng)條件且未給予特殊奶粉喂養(yǎng)。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)合并先天畸形、染色體病或腦損傷等;(2)曾經(jīng)接受過(guò)外科手術(shù)治療者。另選取本院同期完成隨訪的足月適齡新生兒92例作為對(duì)照組,其中男48例,女44例;胎齡37～42周,平均(39.41±2.06)周;剖宮產(chǎn)36例,順產(chǎn)56例。納入標(biāo)準(zhǔn):胎齡37～42周且出生體質(zhì)量住居同齡平均體質(zhì)量第10～90百分位數(shù)。

1.2方法 各組隨訪內(nèi)容均包括體格生長(zhǎng)和神經(jīng)發(fā)育2個(gè)部分,其中體格生長(zhǎng)通過(guò)測(cè)量新生兒身長(zhǎng)、體質(zhì)量和頭圍等指標(biāo)進(jìn)行評(píng)估,每項(xiàng)指標(biāo)均測(cè)量3次后取平均值,身長(zhǎng)和頭圍精確至0.1 cm,體質(zhì)量精確至0.01 kg。參照《中國(guó)兒童生長(zhǎng)標(biāo)準(zhǔn)與生長(zhǎng)曲線》[8]計(jì)算各項(xiàng)指標(biāo)Z評(píng)分,Z評(píng)分=(測(cè)量值-參考值中位數(shù))/參考值標(biāo)準(zhǔn)差,其正常值參考范圍為-2～2分,其中結(jié)果為0分表示新生兒體格發(fā)育為該年齡參考值平均水平,>0分和<0分則分別表示高于或低于平均水平。神經(jīng)發(fā)育評(píng)估采用《0～6歲小兒神經(jīng)心理發(fā)育診斷量表》完成,內(nèi)容包括大運(yùn)動(dòng)、精細(xì)動(dòng)作、認(rèn)知功能、語(yǔ)言和社交行為5項(xiàng)指標(biāo),發(fā)育商(DQ)=(發(fā)育年齡/實(shí)際年齡)×100[9]。比較各組不同校正月齡早產(chǎn)兒體格生長(zhǎng)和神經(jīng)發(fā)育情況。各組新生兒出院后定期進(jìn)行門(mén)診隨訪,評(píng)估生長(zhǎng)發(fā)育情況,同時(shí)進(jìn)行喂養(yǎng)指導(dǎo)并協(xié)助家屬解決喂養(yǎng)和護(hù)理過(guò)程中遇到的問(wèn)題,建立生長(zhǎng)發(fā)育管理監(jiān)測(cè)卡。隨訪時(shí)間自糾正1月齡開(kāi)始,早產(chǎn)兒前6個(gè)月每個(gè)月1次,后6個(gè)月每3個(gè)月1次,足月兒整個(gè)隨訪期間均為每3個(gè)月1次,隨訪時(shí)間均為校正12月齡。

2 結(jié) 果

2.13組新生兒各校正月齡體格生長(zhǎng)指標(biāo)比較 3組新生兒身長(zhǎng)、頭圍變化存在交互效應(yīng)(P<0.001),說(shuō)明早產(chǎn)和月齡對(duì)新生兒身長(zhǎng)、頭圍的影響存在交互作用。校正1、3、6、9、12月齡,3組新生兒身長(zhǎng)、體質(zhì)量、頭圍均呈增長(zhǎng)趨勢(shì),均存在時(shí)間效應(yīng)(F時(shí)間=5 036.139、1 198.241、2 604.235,P<0.001)。3組新生兒身長(zhǎng)、體質(zhì)量、頭圍變化均存在組間效應(yīng)(F組間=410.822、159.803、258.034,P<0.001),SGA 組新生兒身長(zhǎng)、體質(zhì)量、頭圍均低于AGA組和對(duì)照組,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 3組新生兒各校正月齡體格生長(zhǎng)指標(biāo)比較

2.23組新生兒各校正月齡體格生長(zhǎng)Z評(píng)分比較 SGA組校正1、3、6、9、12月齡時(shí)身長(zhǎng)、體質(zhì)量和頭圍Z評(píng)分均為負(fù)值;AGA 組校正1、3、6月齡時(shí)身長(zhǎng)、體質(zhì)量和頭圍Z評(píng)分為負(fù)值,校正9、12月齡時(shí)身長(zhǎng)、體質(zhì)量和頭圍Z評(píng)分均為正值;對(duì)照組校正1、3、6、9、12月齡時(shí)身長(zhǎng)、體質(zhì)量和頭圍Z評(píng)分均為正值。3組新生兒身長(zhǎng)、體質(zhì)量、頭圍Z評(píng)分變化均存在交互效應(yīng)(P<0.001),說(shuō)明早產(chǎn)和月齡對(duì)新生兒身長(zhǎng)、體質(zhì)量、頭圍Z評(píng)分的影響存在交互作用。3組新生兒校正1、3、6、9、12月齡時(shí)身長(zhǎng)、體質(zhì)量和頭圍Z評(píng)分變化均存在時(shí)間效應(yīng)(P<0.001)。3組新生兒身長(zhǎng)、體質(zhì)量、頭圍Z評(píng)分變化均存在組間效應(yīng)(P<0.001),SGA組新生兒身長(zhǎng)、體質(zhì)量、頭圍Z評(píng)分均明顯低于AGA 組和對(duì)照組,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 3組新生兒各校正月齡體格生長(zhǎng)Z評(píng)分比較分)

2.33組新生兒各校正月齡體格生長(zhǎng)ΔZ評(píng)分比較 SGA組和AGA組校正1～3、>3～6、>6～9和>9～12月齡時(shí)及對(duì)照組校正1～3月齡時(shí)身長(zhǎng)、體質(zhì)量和頭圍ΔZ評(píng)分均為正值;對(duì)照組校正>3～6、>6～9和>9～12月齡時(shí)身長(zhǎng)、體質(zhì)量和頭圍ΔZ評(píng)分均為負(fù)值。3組新生兒校正1～3、>3～6、>6～9和>9～12月齡時(shí)新生兒身長(zhǎng)、體質(zhì)量和頭圍ΔZ評(píng)分變化均存在時(shí)間效應(yīng)(P<0.001);3組新生兒身長(zhǎng)、體質(zhì)量、頭圍ΔZ評(píng)分均存在組間效應(yīng)(P<0.001);3組新生兒身長(zhǎng)、體質(zhì)量、頭圍ΔZ評(píng)分均存在交互效應(yīng)(P<0.001)。見(jiàn)表3。

表3 3組新生兒各校正月齡體格生長(zhǎng)ΔZ評(píng)分比較分)

2.43組新生兒各校正月齡《0～6歲小兒神經(jīng)心理發(fā)育診斷量表》各指標(biāo)DQ比較 SGA組校正1、3、6、9月齡時(shí)《0～6歲小兒神經(jīng)心理發(fā)育診斷量表》的大運(yùn)動(dòng)、精細(xì)動(dòng)作、認(rèn)知功能、語(yǔ)言和社交行為DQ均明顯低于AGA組和對(duì)照組,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05);AGA組校正1、3、6月齡時(shí)大運(yùn)動(dòng)、精細(xì)動(dòng)作、認(rèn)知功能和社交行為DQ明顯低于對(duì)照組,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05);3組新生兒校正12月齡時(shí)語(yǔ)言DQ比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表4。

表4 3組新生兒各校正月齡《0～6歲小兒神經(jīng)心理發(fā)育診斷量表》各指標(biāo)DQ比較分)

3 討 論

早產(chǎn)兒因脫離母體時(shí)間過(guò)早,體格相對(duì)較小,且出生后的營(yíng)養(yǎng)供給方式又與宮內(nèi)存在明顯差異,導(dǎo)致其生長(zhǎng)發(fā)育在一段時(shí)間內(nèi)較為緩慢,但早產(chǎn)兒生長(zhǎng)潛力極大,在消除限制生長(zhǎng)的相關(guān)因素后可出現(xiàn)追趕生長(zhǎng),合理利用該機(jī)制并提供醫(yī)療和營(yíng)養(yǎng)支持對(duì)早產(chǎn)兒生長(zhǎng)發(fā)育具有重要意義。體格生長(zhǎng)是現(xiàn)階段評(píng)估新生兒營(yíng)養(yǎng)水平的常用方法,但早產(chǎn)兒體格生長(zhǎng)評(píng)估缺少代表性參考數(shù)據(jù),通常還是以足月兒生長(zhǎng)指標(biāo)作為參考進(jìn)行評(píng)價(jià)[10]。

本研究發(fā)現(xiàn),3組新生兒身長(zhǎng)、頭圍變化均存在交互效應(yīng),校正1、3、6、9、12月齡,3組新生兒身長(zhǎng)、體質(zhì)量、頭圍呈增長(zhǎng)趨勢(shì),均存在組間效應(yīng),SGA 組新生兒身長(zhǎng)、體質(zhì)量、頭圍均低于AGA組和對(duì)照組,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),與王雪茵等[7]報(bào)道結(jié)果大致相近。由此可見(jiàn),早產(chǎn)兒在校正12月齡內(nèi)存在追趕生長(zhǎng)現(xiàn)象,且AGA早產(chǎn)兒體格生長(zhǎng)情況優(yōu)于SGA。因此,針對(duì)不同情況早產(chǎn)兒采取合理的干預(yù)措施以促進(jìn)追趕生長(zhǎng)具有重要意義。早產(chǎn)兒神經(jīng)發(fā)育也存在不同程度遲緩,其原因包括神經(jīng)細(xì)胞數(shù)量不足、內(nèi)分泌代謝異常及神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥等[11]。本研究采用《0～6歲小兒神經(jīng)心理發(fā)育診斷量表》對(duì)DQ進(jìn)行評(píng)估,結(jié)果顯示,SGA組校正1、3、6、9月齡時(shí)大運(yùn)動(dòng)、精細(xì)動(dòng)作、認(rèn)知功能、語(yǔ)言和社交行為DQ均明顯低于AGA組和對(duì)照組,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05);AGA組校正1、3、6月齡時(shí)大運(yùn)動(dòng)、精細(xì)動(dòng)作、認(rèn)知功能和社交行為DQ均明顯低于對(duì)照組,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05);且3組新生兒校正12月齡時(shí)語(yǔ)言DQ與對(duì)照組比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。表明早產(chǎn)兒神經(jīng)發(fā)育較足月兒明顯落后,且追趕生長(zhǎng)速度不及體格生長(zhǎng),其原因可能與缺氧或出血等因素容易引起早產(chǎn)兒腦損傷有關(guān)。因此,早產(chǎn)兒除加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持促進(jìn)追趕生長(zhǎng)外,積極預(yù)防和干預(yù)腦損傷對(duì)促進(jìn)神經(jīng)發(fā)育也具有重要價(jià)值。

本研究結(jié)果顯示,SGA 組校正1、3、6、9、12月齡時(shí)身長(zhǎng)、體質(zhì)量和頭圍Z評(píng)分均為負(fù)值;AGA 組校正1、3、6月齡時(shí)身長(zhǎng)、體質(zhì)量和頭圍Z評(píng)分為負(fù)值,校正9、12月齡時(shí)身長(zhǎng)、體質(zhì)量和頭圍Z評(píng)分均為正值;對(duì)照組校正1、3、6、9、12月齡時(shí)身長(zhǎng)、體質(zhì)量和頭圍Z評(píng)分均為正值。3組新生兒身長(zhǎng)、體質(zhì)量、頭圍Z評(píng)分變化均存在交互效應(yīng)(P<0.001);3組新生兒校正1、3、6、9、12月齡時(shí)身長(zhǎng)、體質(zhì)量和頭圍Z評(píng)分變化均存在時(shí)間效應(yīng)(P<0.001);3組新生兒身長(zhǎng)、體質(zhì)量、頭圍Z評(píng)分均存在組間效應(yīng)(P<0.001),SGA組新生兒身長(zhǎng)、體質(zhì)量、頭圍Z評(píng)分均明顯低于AGA組和對(duì)照組,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),表明SGA和AGA早產(chǎn)兒1歲內(nèi)雖然均存在追趕生長(zhǎng)現(xiàn)象,但AGA早產(chǎn)兒生長(zhǎng)潛力具有明顯優(yōu)勢(shì),其原因可能為AGA早產(chǎn)兒雖然因胎膜早破或其他妊娠合并癥發(fā)生早產(chǎn),但胎兒宮內(nèi)發(fā)育正常,故出生后可通過(guò)追趕生長(zhǎng)彌補(bǔ)體格發(fā)育落后的情況;而SGA早產(chǎn)兒常存在不同程度的宮內(nèi)發(fā)育遲緩,導(dǎo)致生長(zhǎng)潛力受到抑制,出生時(shí)體格生長(zhǎng)落后明顯,難以在1歲內(nèi)通過(guò)追趕生長(zhǎng)恢復(fù)至足月兒水平。Z評(píng)分法通過(guò)在均值離差法基礎(chǔ)上計(jì)算體格生長(zhǎng)指標(biāo)偏離標(biāo)準(zhǔn)差的程度來(lái)將其標(biāo)準(zhǔn)化,從而精確反映新生兒生長(zhǎng)情況,其中Z評(píng)分大于、等于或小于0分別表示測(cè)量結(jié)果高于、等于或小于相同類型參考對(duì)象[12]。

本研究結(jié)果顯示,3組新生兒校正1、3、6、9、12月齡身長(zhǎng)、體質(zhì)量、頭圍均呈增長(zhǎng)趨勢(shì),但其體質(zhì)量不存在交互效應(yīng),提示早產(chǎn)兒體質(zhì)量能更快地恢復(fù)至正常水平,可見(jiàn)營(yíng)養(yǎng)支持有助于早產(chǎn)兒的體格生長(zhǎng),但對(duì)體質(zhì)量的影響較身長(zhǎng)和頭圍更為明顯。因此,干預(yù)時(shí)還需合理控制,避免造成超重或肥胖等不良后果。有文獻(xiàn)報(bào)道,SGA早產(chǎn)兒大部分追趕生長(zhǎng)需在出生后2～3年完成,最遲可能需要6年,通過(guò)合理喂養(yǎng)和護(hù)理可提升追趕生長(zhǎng)速度。因此,加強(qiáng)早期監(jiān)測(cè)、篩查營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)并加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持,對(duì)SGA早產(chǎn)兒加快追趕生長(zhǎng)并促進(jìn)體格生長(zhǎng)正?；哂兄匾饬x[13]。

本研究結(jié)果顯示,SGA組和AGA組校正1～3、>3～6、>6～9和>9～12月齡時(shí)及對(duì)照組校正1～3月齡時(shí)身長(zhǎng)、體質(zhì)量和頭圍ΔZ評(píng)分均為正值;對(duì)照組校正>3～6、>6～9和>9～12月齡時(shí)身長(zhǎng)、體質(zhì)量和頭圍ΔZ評(píng)分均為負(fù)值。3組新生兒校正1～3、>3～6、>6～9和>9～12月齡時(shí)身長(zhǎng)、體質(zhì)量和頭圍ΔZ評(píng)分變化均存在時(shí)間效應(yīng)(P<0.001);3組新生兒身長(zhǎng)、體質(zhì)量、頭圍ΔZ評(píng)分均存在組間效應(yīng)(P<0.001);3組新生兒身長(zhǎng)、體質(zhì)量、頭圍ΔZ評(píng)分均存在交互效應(yīng)(P<0.001)。分析其原因:嬰幼兒體格生長(zhǎng)關(guān)鍵時(shí)期為1歲以內(nèi),因此,合理利用這段時(shí)間完成追趕生長(zhǎng)對(duì)早產(chǎn)兒極為重要,但基因、宮內(nèi)發(fā)育和營(yíng)養(yǎng)水平等多種因素均可對(duì)生長(zhǎng)發(fā)育造成影響[14]。既往有研究認(rèn)為,早產(chǎn)兒出生后1～3月齡時(shí)存在發(fā)育遲緩現(xiàn)象,其原因可能包括早產(chǎn)兒器官發(fā)育不成熟,對(duì)宮外環(huán)境適應(yīng)能力差,對(duì)腸道喂養(yǎng)不耐受,以及圍生期合并癥等多個(gè)方面。因此,監(jiān)測(cè)早產(chǎn)兒不同時(shí)期生長(zhǎng)速度并針對(duì)原因采取合理干預(yù)措施有利于促進(jìn)早產(chǎn)兒生長(zhǎng)發(fā)育[15-17]。本研究研究顯示,AGA組早產(chǎn)兒在校正3月齡前完成體質(zhì)量和頭圍的追趕生長(zhǎng)存在差異,與冉域辰等[18]研究結(jié)論相似,原因可能為不同早產(chǎn)兒生長(zhǎng)發(fā)育的影響因素和臨床干預(yù)措施不同。因此,需要準(zhǔn)確識(shí)別影響早產(chǎn)兒生長(zhǎng)的原因并采取合理干預(yù)措施。

綜上所述,SGA組和AGA組早產(chǎn)兒1歲內(nèi)均存在追趕生長(zhǎng)現(xiàn)象,其中AGA早產(chǎn)兒生長(zhǎng)潛能較SGA早產(chǎn)兒具有明顯優(yōu)勢(shì)。