武穎爍 尚藝婉 孟丹華 周哲旭 陳 星 吳耀松，2，3 任閃閃，2，3 劉 燕，2，3 陳玉龍，2，3▲

《黃帝內(nèi)經(jīng)》首先確立了三焦為六腑之一，《素問·五藏別論》曰：“夫胃、大腸、小腸、三焦、膀胱，此五者，天氣之所生也，其氣象天，故瀉而不藏，此受五臟濁氣，名曰傳化之腑。此不能久留輸瀉者也?！惫湃硕鄬⑷狗譃椤罢w三焦”和“部位三焦”?！罢w三焦”之說出自《靈樞·本輸》：“三焦者，中瀆之腑也，水道出焉，屬膀胱，是孤之腑也。”《類經(jīng)·臟象類》云：“三焦者，確有一腑，蓋臟腑之外，軀殼之內(nèi)，包羅諸臟，一腔之大腑也?！薄安课蝗埂敝f認(rèn)為，上焦為心肺，中焦為脾胃，下焦為肝腎，其依據(jù)源于《靈樞·營衛(wèi)生會》：“上焦出于胃上口，并咽以上，貫膈，而布胸中，走腋，循太陰之分而行……中焦亦并胃中，出上焦之后，此所受氣者，泌糟粕，蒸津液，化其精微，上注于肺脈，乃化而為血，以奉生身……下焦者，別回腸，注于膀胱，而滲入焉?！彪S著三焦理論的多樣化發(fā)展，三焦病的研究也日趨成熟，《傷寒雜病論》論述了三焦的病理表現(xiàn)，《諸病源候論》進(jìn)一步探究了三焦寒熱虛實(shí)的病機(jī)，宋金元時(shí)期的各家醫(yī)者將三焦理論運(yùn)用到疾病治療中；而后吳鞠通融合了“整體三焦”和“部位三焦”的理論，建立了三焦辨證體系，三焦體系日趨成熟和完備。

隨著西方醫(yī)學(xué)的融入，解剖學(xué)、神經(jīng)學(xué)等理論開始被大眾所接受，人們開始用新的眼光解讀中醫(yī)理論。其中，對三焦學(xué)說的解讀就是一大亮點(diǎn)，在中西方醫(yī)學(xué)匯通的基礎(chǔ)上，各學(xué)派又革新了對三焦的解讀，加快了中醫(yī)文化現(xiàn)代化的進(jìn)程，也為中醫(yī)走向世界提供了新的導(dǎo)向。各家學(xué)派通過形質(zhì)、功能、臨床應(yīng)用等角度對三焦的認(rèn)識進(jìn)行了再發(fā)揮，筆者就近年來對三焦形質(zhì)的新認(rèn)識總結(jié)如下。

1 從文字角度論三焦

張樂通[1]從文字角度剖析，對三焦之名的分析得出兩個(gè)觀點(diǎn)。其一，“焦”字是指君相二火，然二火由乾元之氣變化而來，結(jié)合鄭欽安所說，二火往來則化生中氣，“遂分二氣為三氣也”，此為三焦之名的由來。其二，“三”表示天、地、人，而“天地退位，水火立極，水火往來，化生中土”，故“三焦”表示水、火、土的生命之軸。田向東認(rèn)為[2]三焦之“焦”字指中空的臟器組織?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》所指的三焦應(yīng)作兩種含義理解，一是上焦、中焦、下焦的合稱，二是六腑之一的三焦。

三焦主行相火，《靈素節(jié)注類編》曰：“三焦為相火所游行，陽氣由之而出，以溫肌肉、充皮膚之氣水，名為津，是由陽所化也?！薄峨y經(jīng)正義》曰：“三焦主持相火，為腎中原氣之別使，是十二經(jīng)之營衛(wèi)流行，皆三焦之所使也。”三焦與相火關(guān)系密切，相火起于腎，為三焦所行使。田向東指出三焦理論被爭論不一的重要原因，就是“三焦”一詞在《黃帝內(nèi)經(jīng)》《難經(jīng)》不同篇章里代表的意義不同，若是不對篇中論述的內(nèi)容加以區(qū)分，只是把所有的“三焦”都?xì)w為一類，那么就會造成對三焦理論解讀的混亂。

2 三焦有形無形評議

姜永平[3]認(rèn)為三焦作為陽腑，具有自己的形態(tài)結(jié)構(gòu)，上焦、中焦及下焦前半部分分別與胃腸系統(tǒng)的胃上口至咽、胃中、胃下至小腸重疊，而下焦的下半部分指的是水液從小腸滲入膀胱的。張偉琛[4]認(rèn)為三焦有名有形，即三焦與西醫(yī)的內(nèi)分泌系統(tǒng)重疊。劉緒銀[5]認(rèn)為三焦與膀胱類似，有紋理有經(jīng)脈，故當(dāng)是實(shí)體性的由膜縐卷聚合而成的包裹諸臟腑的相互聯(lián)通的空隙性器官。其指出，古說三焦“無形”是指沒有如心、肝、肺、腎一樣形態(tài)固定，而并非沒有形態(tài)，正如劉禹錫所說：“古所謂無形，蓋無常形耳。”熊倩等[6]認(rèn)為三焦為有形之腑，根據(jù)三焦“水道出焉”的功能推知三焦應(yīng)與小腸共同發(fā)揮行水的功能，故認(rèn)為三焦是與小腸相連的十二指腸。而根據(jù)《黃帝內(nèi)經(jīng)》所述，部位三焦是人體生理活動的理論形式，與六腑之一的三焦當(dāng)加以區(qū)分。蔣宏巖等[7]認(rèn)為三焦是連接五臟與五腑的橋梁，是屬陽性的實(shí)體器官。

陳智奮[8]從中國古代哲學(xué)角度分析認(rèn)為，三焦之無形并非今天人們所認(rèn)為的沒有具體的解剖結(jié)構(gòu)，三焦之無形可類比于道之無形，道之“無”既具備生成萬物的勢能，又提供容納萬物的空間，三焦亦是如此。三焦為內(nèi)具虛空的空間，如“道”容納萬物一般，三焦可容納五臟六腑，進(jìn)而發(fā)揮其聯(lián)絡(luò)內(nèi)外、溝通上下的作用。

呂國安[9]認(rèn)為，論三焦有無形體不應(yīng)受西醫(yī)學(xué)解剖理論的影響，其從藏象角度分析認(rèn)為，三焦因具有“傳化物而不藏”的功能特性，故被古人劃分為六腑之一。其存在與否取決于其功能存在與否，而非有實(shí)質(zhì)結(jié)構(gòu)。

立足《黃帝內(nèi)經(jīng)》《難經(jīng)》對三焦的記載，結(jié)合古今醫(yī)家的評述，筆者認(rèn)為三焦作為六腑之一，首先是有形的，但通過其行氣、行水、調(diào)和臟腑功能來看，其應(yīng)不似他腑有具體的形質(zhì)，三焦無常形。因此，筆者認(rèn)為《難經(jīng)》說三焦無形，乃是指其無常形。后世評述三焦形態(tài)皆有所偏重，故理解不一，若是綜合《黃帝內(nèi)經(jīng)》《難經(jīng)》對三焦的論述則會發(fā)現(xiàn)，有形是指功能而言，無形是指形象而言，無形是說沒有固定的形態(tài)?！端貑枴吩唬骸捌?、胃、大腸、小腸、三焦、膀胱者，倉廩之本，營之居也，名曰器?！薄兑捉?jīng)》云“形而上者謂之道，形而下者謂之器”，器為有形之物，故說三焦是有形的。因此，筆者認(rèn)為六腑各自有其獨(dú)立的形態(tài)和功能，不與他臟重疊，更不能替他臟代行功能，故說三焦與胃腸系統(tǒng)重疊是沒有依據(jù)的。

3 三焦實(shí)質(zhì)評議

3.1 三焦為胃腸、胰腺說田合祿[10]認(rèn)為三焦本質(zhì)為腠理，其根為胃，“根于胃而后出上下兩焦”。一方面，三焦屬少陽相火，是人體陽氣之本源，而人體陽氣源于胃脘，即脾土，故三焦本源是脾土。另一方面，腠理間是氣體交換的場所，又生成組織液，這與三焦行水、行氣的功能不謀而合。故認(rèn)為三焦腑即為腠理。田向東等[2]認(rèn)為，《靈樞·營衛(wèi)生會》所指上焦是胃上口的賁門，中焦是胃體，下焦是直腸；《難經(jīng)·三十一難》中中焦所指是胃體。田雨河[11]、張權(quán)[12]通過分析歷代文獻(xiàn)對三焦的論述和三焦病的臨床表現(xiàn)認(rèn)為，不論是生理功能還是病理表現(xiàn)，三焦與胰腺的定位、功能、病證表現(xiàn)均吻合，因此認(rèn)為三焦的實(shí)質(zhì)為胰腺。馬寧[13]認(rèn)為三焦是以胰腺為中心的解剖結(jié)構(gòu)，其以胰腺與消化管道、體腔的生理關(guān)系作為基礎(chǔ)，將三焦分為胰腺三焦、胃腸三焦、膜后三焦和體腔三焦，其中，以胰腺三焦為中心，調(diào)控并聯(lián)系其他部位三焦發(fā)揮作用。

田合祿[10]認(rèn)為三焦是腠理，是以功能推斷三焦的形質(zhì)，將三焦在體的功能擴(kuò)大到三焦本質(zhì)上。三焦運(yùn)行衛(wèi)氣于體表，衛(wèi)氣充盈腠理之中，調(diào)控腠理之開闔，輔助腠理發(fā)揮調(diào)節(jié)津液代謝和體溫高低的作用，又促進(jìn)衛(wèi)氣之所發(fā)。三焦具有調(diào)節(jié)腠理的功能，但非本質(zhì)為腠理。

田雨河[11]、張權(quán)[12]、馬寧[13]認(rèn)為三焦是胰腺或以胰腺為中心是從三焦參與水谷消化吸收的角度進(jìn)行解讀的?！饵S帝內(nèi)經(jīng)靈樞集注》云：“食氣入胃，淫散于心肝，飲食并入，藉三焦之氣，蒸化精微，濟(jì)泌別汁?！比怪畾鈪⑴c脾胃對水谷的腐熟功能，但不能說三焦的主要功能就是消化吸收水谷，更不能因此推斷三焦是以胰腺為主的消化器官。筆者結(jié)合古今有關(guān)三焦的論述及臨床研究認(rèn)為，三焦實(shí)質(zhì)是胸膜層與臟膜層之間的腔隙結(jié)構(gòu)，其為腑，故為空腔器官，具有以通為用的特性。

3.2 三焦為膜系說古人自秦漢時(shí)期已經(jīng)認(rèn)識到“膜”的存在，楊上善在《黃帝內(nèi)經(jīng)太素·五臟痿》記載：“膜者，人之皮下肉上膜，肉之筋也?！爆F(xiàn)代研究也發(fā)現(xiàn)了膜的存在，西醫(yī)認(rèn)為膜的連續(xù)性可能是疾病轉(zhuǎn)移、傳變的途徑之一。三焦為膜系的理論是在總結(jié)前人數(shù)十年經(jīng)驗(yàn)后提出的，也是現(xiàn)在越來越多人推崇的對于三焦形質(zhì)的解釋。

姜欣等[14]認(rèn)為，人體膜系分為內(nèi)膜系和外膜系，內(nèi)膜系即三焦膜系，其實(shí)質(zhì)為胸、腹、盆腔所在的臟腑內(nèi)外及肌肉筋骨間的膜層；外膜系即衛(wèi)氣循行的“脈外”之處。陳啟蘭等[15]認(rèn)為上焦是指呼吸膜、胸膜、心包膜；中焦是指胃和小腸等消化道黏膜；下焦包含大腸黏膜、腎小球與腎小囊之間的濾過膜以及相關(guān)的腹膜。李洪海等[16]通過宏觀和微觀的分析，認(rèn)為三焦的實(shí)質(zhì)就是不同的膜所構(gòu)成的空間結(jié)構(gòu)。蔣宏巖[7]認(rèn)為《黃帝內(nèi)經(jīng)》將味、營、衛(wèi)三氣的運(yùn)動稱為三焦，指出三焦的實(shí)質(zhì)是腸系膜，其發(fā)揮功能的部分是腹腔動脈、腸系膜上動脈、腸系膜下動脈。嚴(yán)健民[17]認(rèn)為，“焦”字為“集”字的誤抄，三焦實(shí)為“三集”，還認(rèn)為上集指小網(wǎng)膜，中集指大網(wǎng)膜，下集指腸系膜，三集解釋了人體的消化生理過程。

三焦為膜系的說法與三焦運(yùn)行氣血津液的功能相吻合，誠然，三焦通過膜系結(jié)構(gòu)將氣血津液等精微物質(zhì)輸送到全身各處，并通過膜系參與水谷腐熟，但不能將膜系結(jié)構(gòu)誤認(rèn)為是三焦的本質(zhì)。膜系屬于三焦體系的一部分，三焦通過膜系發(fā)揮作用。膜系結(jié)構(gòu)廣泛分布于全身。在內(nèi)，三焦可通過臟腑膜系輔助臟腑氣血津液的正常循行；在外，三焦通過體表膜系將精微布散至體表，以濡潤皮膚肌腠，又通過膜系發(fā)揮固護(hù)腠理的作用。

3.3 三焦為間充質(zhì)干細(xì)胞說安星燕等[18]結(jié)合現(xiàn)代細(xì)胞生物學(xué)研究認(rèn)為，三焦源于胚胎發(fā)育中的間充質(zhì)干細(xì)胞系統(tǒng)，三焦廣泛分布于人體，包括皮膚真皮層、胃腸道、肺部、泌尿系統(tǒng)、血管等幾乎所有器官和組織的黏膜下層，這與其發(fā)現(xiàn)的間充質(zhì)干細(xì)胞系統(tǒng)的分布位置一致。

此說法與膜系理論相似。從功能上來看，間充質(zhì)干細(xì)胞的功能和膜系功能一致；從位置來看，間充質(zhì)干細(xì)胞所在人體位置與膜系分布相似，但間充質(zhì)干細(xì)胞系統(tǒng)是由間充質(zhì)干細(xì)胞組成的，不具有組織結(jié)構(gòu)，更不是器官，因此不具備腑的功能。

3.4 三焦為神經(jīng)系統(tǒng)說韓春波[19]、王人澍等[20]在中國古代解剖學(xué)和現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的解剖學(xué)相比較的基礎(chǔ)上，對三焦理論進(jìn)行深入剖析，認(rèn)為三焦是連接腦與臟腑、腦與肢體功能的中間器官，并通過三焦“主持諸氣”、總管臟腑功能來分析，認(rèn)為三焦的實(shí)質(zhì)器官是脊髓，而其主調(diào)控功能的組織應(yīng)為自律神經(jīng)系統(tǒng)。

此種說法混淆了中西方醫(yī)學(xué)理論的概念。西醫(yī)學(xué)中腦的作用以調(diào)控為主，包括調(diào)控人體的思維活動和肢體活動，調(diào)控激素分泌等，而中醫(yī)學(xué)中人體以象思維下的心為中心，心所主的功能包括人體的各種生命活動，也包括西醫(yī)學(xué)中腦的功能。脊髓是低級中樞系統(tǒng)，主人體的感覺神經(jīng)、運(yùn)動神經(jīng)及各種反射活動，即屬于中醫(yī)中“心”的功能，而心包代心行事，為人體精神活動的主導(dǎo)，同時(shí)也主導(dǎo)三焦及膜系的功能，故此處發(fā)揮功能的是心包。

3.5 三焦為離子通道說張曉文等[21]認(rèn)為，三焦的實(shí)質(zhì)與西醫(yī)所發(fā)現(xiàn)的離子通道密切相關(guān)，尤其是水離子通道，無論是在人體的分布、參與臟腑各種活動，還是病理狀態(tài)下，水離子通道受阻引起的各種臟腑疾病，均與三焦的功能和分布密切相關(guān)，因此認(rèn)為三焦的實(shí)質(zhì)可以從離子通道理論進(jìn)行研究。

三焦是人體水液運(yùn)行的通道，離子通道也可以供水液通行，但離子通道只是細(xì)胞膜上的一個(gè)微小結(jié)構(gòu)，既不具備細(xì)胞功能，也不能組成組織、器官，更不能稱為腑及行腑的功能，故離子通路可能在分子層面上與三焦有關(guān)，但不是三焦的本質(zhì)。

4 其他

王永洲[22]所創(chuàng)的大三焦理論，認(rèn)為三焦通過兩次整合統(tǒng)一了生命，一次是通過上焦統(tǒng)心肺，中焦統(tǒng)脾胃、下焦統(tǒng)肝腎，將三焦與臟腑聯(lián)系起來；第二次是通過三焦一體化將其分屬的臟腑合三為一，從而實(shí)現(xiàn)生命的一體化。其認(rèn)為，三焦之有形在于三焦所統(tǒng)攝的人體臟腑是有形的，其無形在于三焦主導(dǎo)的氣化活動及能量的改變是無形的。

杜夢玄[23]通過系統(tǒng)論原理對三焦的實(shí)質(zhì)進(jìn)行剖析，認(rèn)為三焦是系統(tǒng)中的高層系統(tǒng)，上焦、中焦、下焦是中層系統(tǒng)，而三焦統(tǒng)攝下的五臟六腑是低層系統(tǒng)。反過來說，五臟六腑是三焦存在的結(jié)構(gòu)基礎(chǔ)，臟腑間的非加和性關(guān)系表征出上焦、中焦、下焦系統(tǒng)，而該系統(tǒng)內(nèi)部間的相互作用關(guān)系又形成了三焦系統(tǒng)。因此認(rèn)為三焦系統(tǒng)是有名無形的，但三焦有其存在的結(jié)構(gòu)基礎(chǔ)即五臟六腑。

三焦是六腑之一，與心包相表里，與其他臟腑共同維持人體的生命活動，三焦系統(tǒng)通過膜系發(fā)揮作用，雖然膜系遍布全身，但其不具有統(tǒng)攝其他臟腑的功能，也不以其他臟腑為存在的基礎(chǔ)，而是與其他臟腑功能相輔相成，共同完成人體的正常生命活動。

李軍偉[24]根據(jù)三焦的功能認(rèn)為，上焦為呼吸系統(tǒng)毛細(xì)血管，中焦為消化系統(tǒng)毛細(xì)血管，下焦為泌尿系統(tǒng)毛細(xì)血管。血管在中醫(yī)中指脈管，具有運(yùn)送血液的功能，三焦可以行氣以助行血，但不是血液運(yùn)行的通道，故該說法過于片面。

5 總結(jié)

從甲骨文到大篆、小篆，再到隸書、楷書，文字簡化，漢字的寓意具有多樣性，《黃帝內(nèi)經(jīng)》《難經(jīng)》對三焦的記載在此基礎(chǔ)上產(chǎn)生差異，使得許多醫(yī)家對三焦的解讀有些偏頗，例如很多學(xué)者都對《靈樞·營衛(wèi)生會》中關(guān)于三焦的論述作為對三焦形質(zhì)的解讀，認(rèn)為該篇所講即是三焦的形態(tài)分布，實(shí)則不然。該篇論述的是三焦統(tǒng)攝下的營衛(wèi)之氣生成和運(yùn)行的過程，而非對三焦本體的論述?？偟膩碚f，不管各家對三焦如何剖析，都有一個(gè)相同點(diǎn)，就是三焦的功能與人體內(nèi)氣血津液的運(yùn)行密切相關(guān)，而氣血津液均是細(xì)微，肉眼不可見的物質(zhì)，因此承載氣血津液運(yùn)行的系統(tǒng)也是細(xì)微不可見的，但不是不存在的。因此認(rèn)為，三焦有形，但無常形。

《中藏經(jīng)》曰：“三焦通，則內(nèi)外左右上下皆通也，其于周身灌體，和內(nèi)調(diào)外，養(yǎng)左榮右，導(dǎo)上宣下，莫大于此?！薄峨y經(jīng)正義》：“夫三焦者，稟元?dú)庖再Y始，合胃氣以資生，上達(dá)胸中而為用，往來通貫，宣布無窮，造化出納，作水谷之道路，為氣之所終始也?！庇纱丝闯觯沟墓δ茇炌ㄈ梭w上下內(nèi)外，稟元?dú)?，行營衛(wèi)，通水谷，調(diào)氣血，如此則應(yīng)該有一個(gè)完整的系統(tǒng)來運(yùn)行，那就是三焦系統(tǒng)。筆者認(rèn)為，三焦通過三焦系統(tǒng)發(fā)揮其功能，三焦系統(tǒng)是指心包-三焦-膜系統(tǒng)，心包與三焦互為表里，膜系遍布人體各處，以供三焦內(nèi)而臟腑，外而肌腠地發(fā)揮調(diào)控全身生理功能的作用。

結(jié)合《類經(jīng)》所說三焦為一腔之大腑，以及《黃帝內(nèi)經(jīng)》中上、中、下三焦的功能，筆者認(rèn)為三焦實(shí)質(zhì)是胸膜與臟膜之間的腔隙結(jié)構(gòu)，故說其包羅諸臟，其功能是由心包-三焦-膜系統(tǒng)行使的，心包與三焦互為表里，通過調(diào)控膜系來發(fā)揮功能，心包代心行事，主神志，也可調(diào)控三焦的功能，三焦主氣，主水，通過膜系輸布?xì)庋蛞?，并輔助臟腑行使功能。其中，上焦運(yùn)行衛(wèi)氣和布散精微；中焦輔助脾胃腐熟水谷并運(yùn)輸水谷化生的精微，供血液和營氣的生成；下焦輔助胃腸將糟粕中的水液部分運(yùn)輸至膀胱以排出體外。同時(shí)，三焦也通過膜系將氣血津液等精微物質(zhì)輸送到全身各處以發(fā)揮作用。三焦主導(dǎo)氣血津液的形態(tài)無常，故三焦無常形?，F(xiàn)在各派醫(yī)家所認(rèn)為的三焦是腠理、毛細(xì)血管、細(xì)胞間隙、離子通道等，皆屬于該系統(tǒng)的范疇之內(nèi)。由于古人對人體許多細(xì)微結(jié)構(gòu)不能明晰，故多以象比類去論述臟腑的功能和形態(tài)，論述上就會過于抽象化，也是符合當(dāng)時(shí)時(shí)代的一種解說。而現(xiàn)代人對古代理論的解讀，應(yīng)立足在當(dāng)時(shí)的情況。