趙立威（通信作者），王紅素，劉振霞，楊雯，楊潔

1 保定市人民醫(yī)院 （河北保定 071030）；2 陸軍第八十二集團(tuán)軍醫(yī)院 （河北保定071066）

肺內(nèi)病變的影像學(xué)表現(xiàn)復(fù)雜，傳統(tǒng)診斷方法常采用痰細(xì)胞學(xué)檢查及纖維支氣管鏡檢查對肺內(nèi)彌漫性病變及肺內(nèi)占位病變進(jìn)行鑒別診斷，但其對肺外周病灶的定性診斷較為困難[1]。目前，CT 引導(dǎo)下經(jīng)皮肺穿刺活檢（percutaneous needle biopsy，PCNB）被廣泛應(yīng)用于早期肺癌篩查、良惡性疾病鑒別診斷及肺部感染病原學(xué)診斷等領(lǐng)域，為肺內(nèi)復(fù)雜性病變提供了有效的診斷方法[2-3]。但PCNB 作為一種有創(chuàng)檢查，難免引發(fā)氣胸、出血等并發(fā)癥。因此，對PCNB 并發(fā)癥的預(yù)防顯得尤為重要[4]。目前，CT 引導(dǎo)下PCNB 一般分為同軸技術(shù)與非同軸技術(shù)。同軸技術(shù)即先利用引導(dǎo)針（針鞘+ 針芯組成）在皮膚與病變間建立1 條通道，然后拔出針芯，插入活檢針對病變進(jìn)行切割取材。非同軸技術(shù)即活檢針直接通過皮膚經(jīng)過（或不經(jīng)）肺組織，進(jìn)入病變進(jìn)行切割取材。同軸技術(shù)穿刺針僅一次通過胸膜、肺組織，對胸膜、肺組織創(chuàng)傷小[5]，且穿刺活檢持續(xù)時間短[6]，降低了氣胸、病變周圍出血的發(fā)生風(fēng)險[7-8]。然而同軸針直徑一般大于活檢針，增加了PCNB 并發(fā)癥的發(fā)生[9]。但關(guān)于CT引導(dǎo)下同軸和非同軸技術(shù)對PCNB 并發(fā)氣胸的影響，臨床尚無統(tǒng)一意見[10-11]。因此，同軸與非同軸技術(shù)的優(yōu)劣性及適用病變類型尚需進(jìn)一步探討。本研究回顧性分析115 例肺部病變PCNB 患者，比較兩種方法手術(shù)時間、取材成功率及并發(fā)癥發(fā)生率，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2020 年5 月至2022 年10 月于我院行CT 引導(dǎo)下PCNB 的115 例患者資料。按照穿刺方法不同分組，采用非同軸活檢針穿刺活檢為對照組（53 例），采用同軸活檢針穿刺活檢為試驗組（62 例）。對照組男30 例，女23 例；年齡19～74 歲，平均（52.98±13.68）歲；病變部位：中上葉31 例，下葉22 例；合并肺氣腫10 例；病變長徑（3.71±1.60）cm，穿刺深度（3.27±1.30）cm。試驗組男34 例，女28 例，年齡18～73 歲，平均（51.64±13.62）歲；病變部位：中上葉33 例，下葉29 例；合并肺氣腫15 例；病變長徑（3.89±1.40）cm，穿刺深度（3.98±2.72）cm。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

納入標(biāo)準(zhǔn)[11]：肺部結(jié)節(jié)、陰影直徑≥1 cm，胸膜-病變距離≥1 cm；經(jīng)CT 增強了解病灶區(qū)血供、與周圍血管的關(guān)系；氣管鏡檢查未能明確病因或不適合行氣管鏡檢查；血小板計數(shù)≥50×109/L，凝血功能正常；如服用抗凝血、抗血栓藥物，停藥3～7 d；患者意識清晰，聽力正常，能夠充分配合完成操作。排除標(biāo)準(zhǔn)：胸膜至病變無安全穿刺路徑，如穿刺路徑不能避免經(jīng)過葉間裂、病灶鄰近大血管、肺大泡或嚴(yán)重肺氣腫等；合并嚴(yán)重器質(zhì)性心肺基礎(chǔ)病或精神障礙等；拒絕穿刺者。

1.2 方法

穿刺活檢術(shù)由同一位具有5 年以上CT 引導(dǎo)下PNCB 經(jīng)驗的醫(yī)師實施。掃描前閱讀原有CT 片，設(shè)定穿刺計劃。患者根據(jù)病變位置取仰臥、俯臥或側(cè)臥位，在病變相應(yīng)皮膚表面縱向固定柵條網(wǎng)，然后采用東芝公司Asteion4 螺旋CT 掃描，設(shè)定最佳穿刺點、進(jìn)針角度、深度。常規(guī)消毒、鋪孔巾后，用2%利多卡因5 ml 行從皮膚至胸膜的逐層麻醉。

對照組采用非同軸活檢針[Precisa 半自動型穿刺活檢針，型號：PRE1810（18G，L-10 cm）]（圖1）。沿既定穿刺點、穿刺路線及角度穿入18G普通活檢針，待針尖抵達(dá)病變位置后切割取樣。重復(fù)進(jìn)行上述操作并切割取材2～3 次，將組織固定于甲醛溶液內(nèi)，無菌消毒后包扎。

圖1 Precisa 半自動型非同軸穿刺活檢針

試驗組采用同軸活檢針[TSK 半自動型活檢針（附引導(dǎo)針），型號：18G L-130 cm（引導(dǎo)針：17G，L-10 cm）]（圖2）。沿既定穿刺點、穿刺路線及角度穿入17G 引導(dǎo)針（由針鞘+針芯組成），待針尖抵達(dá)病變位置后，退出針芯，操作者手指堵住管腔上方，以防止吸入空氣，將18G 活檢針置入引導(dǎo)針針鞘，進(jìn)行不同方向切割取材2～3 次，將組織固定于甲醛溶液。重新套回引導(dǎo)針針芯，旋緊，然后快速拔出同軸引導(dǎo)針，無菌消毒后包扎。

圖2 TSK 半自動型同軸活檢針（附引導(dǎo)針：針鞘+針芯）

兩組術(shù)畢，再次行CT 掃描觀察有無氣胸及病灶周圍有無出血等并發(fā)癥。輕度氣胸?zé)o需處理。若肺壓縮超過20%，且患者出現(xiàn)胸悶癥狀可行抽氣處理。出現(xiàn)張力性氣胸需行閉式胸腔引流。24 h 后復(fù)查胸部X 線片，觀察氣胸有無加重。若病變周圍少量出血，無需處理。如患者出現(xiàn)咯血，肌內(nèi)注射白眉蛇毒血凝酶（錦州奧鴻藥業(yè)有限責(zé)任公司,國藥準(zhǔn)字H20041730,規(guī)格：1 ku/支）1 ku，囑其去枕平臥，頭偏向一側(cè)，并鼓勵其輕咳，防止血塊阻塞氣道造成窒息。若無并發(fā)癥發(fā)生，則用平床或輪椅將患者送回病房，囑其1 d 內(nèi)盡量減少活動，避免劇烈咳嗽。

1.3 評估指標(biāo)

（1）比較兩組手術(shù)時間。（2）穿刺活檢取材成功率：根據(jù)活檢過程是否完成及取材病理判定取材是否成功。取材病理診斷惡性、良性病變均視為陽性。如果活檢過程中出現(xiàn)并發(fā)癥，或因患者配合不佳在獲得樣本之前終止活檢；或者獲得的樣本不足以進(jìn)行診斷（如病理結(jié)果為壞死組織、正常肺組織等），則該取材被認(rèn)為是陰性。取材成功率=陽性患者數(shù)/患者總數(shù)×100%。（3）并發(fā)癥發(fā)生情況：比較兩種方法并發(fā)癥發(fā)生率，包括氣胸、出血、氣胸合并出血、咯血等。（4）亞組分析比較：比較兩種方法在不同病變長徑（＜2.5 cm、≥2.5 cm）、不同穿刺深度（＜3.0 cm、≥3.0 cm）時，出血、氣胸的發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)時間

試驗組平均手術(shù)時間為（15.95±3.86）min，少于對照組（25.02±4.68）min，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（t=11.386，P＜0.01）。

2.2 取材成功率

對照組陽性50 例，陰性3 例，其中2 例高齡患者（＞70 歲）因穿刺過程中出現(xiàn)氣胸，患者感到發(fā)憋，活檢過程終止；1 例磨玻璃結(jié)節(jié)病理結(jié)果為少許肺組織（考慮未切割到病變）。試驗組陽性62 例，陰性2 例，其中1 例病理結(jié)果為壞死組織，1 例病理結(jié)果為少許肺組織（考慮未切割到病變）。兩組間取材成功率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

表1 兩組方法取材成功率比較

2.3 出現(xiàn)并發(fā)癥情況

兩組均未出現(xiàn)肺部感染、針道轉(zhuǎn)移、血氣胸等并發(fā)癥。兩組出血、出血合并氣胸及咯血的發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；試驗組氣胸發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較[例（%）]

2.4 亞組分析

對照組中，病變長徑＜2.5 cm 患者15 例，病變長徑≥2.5 cm 患者38 例；穿刺深度＜3.0 cm 患者22 例，穿刺深度≥3.0 cm 患者31 例。試驗組中，病變長徑＜2.5 cm 患者12 例，病變長徑≥2.5 cm 患者50 例；穿刺深度＜3.0 cm 患者18 例，穿刺深度≥3.0 cm 患者44 例。當(dāng)病變長徑＜2.5 cm時，試驗組氣胸的發(fā)生率于低對照組；當(dāng)穿刺深度≥3.0 cm 時，試驗組的出血、氣胸發(fā)生率均低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 亞組分析兩種技術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率比較[例（%）]

3 討論

氣胸是PNCB 常見的并發(fā)癥，發(fā)生率為5.3%～42.0%[1]。在接受肺穿刺活檢的患者中，肺的臟層胸膜受損漏氣是氣胸形成的主要決定因素。本研究中，對照組氣胸發(fā)生率較高，可能原因如下：切割針需要多次調(diào)節(jié)方向、角度才能到達(dá)病灶，延長了手術(shù)時間，對肺臟造成了更多的損傷。本研究需對病變?nèi)〔?～3 條，活檢針至少2 次穿過胸膜，增加了氣胸發(fā)生風(fēng)險。試驗組采用同軸活檢針后，手術(shù)時間、氣胸發(fā)生率低于對照組，可能是因同軸活檢針可一次經(jīng)過胸膜到達(dá)病灶，實現(xiàn)多次多點取材，縮短了手術(shù)時間[12]，減少了胸膜損傷，降低了氣胸發(fā)生風(fēng)險[13-16]。Kuban 等[17]的研究指出，與18G 相比，使用19G 同軸活檢針可顯著降低氣胸發(fā)生風(fēng)險。在本研究中，試驗組使用17G 同軸活檢針，對照組使用18G 切割針，試驗組的氣胸發(fā)生率仍低于對照組，這一結(jié)果可能歸因于同軸活檢針僅一次通過胸膜和更短的手術(shù)時間。但與Nour-Eldin 等[10]報道結(jié)果存在差異，原因可能與入組條件不同有關(guān)。

肺出血是PNCB 的另一常見并發(fā)癥，發(fā)生率為5.0%～35.0%[1]，主要表現(xiàn)為穿刺后病灶周圍出現(xiàn)高密度影[4]。病灶大小、穿刺深度和取材條數(shù)等是肺出血發(fā)生的危險因素，病變長徑小更易出血，因需反復(fù)調(diào)整穿刺針方向，而更易損傷病變周圍血管；穿刺深度越深越易出血，因穿過肺組織越多損傷越大，導(dǎo)致出血的概率越高；取材數(shù)量＞2 條更易出血，多次切割使損傷病變內(nèi)及周圍血管的可能性增加[1，18-19]。本研究中，對照組與試驗組的出血發(fā)生率均較高，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），與黃志兵等[20]研究結(jié)果不一致，原因可能為本研究樣本量較小，也可能與不同施術(shù)者的經(jīng)驗不同有關(guān)。

亞組分析中，當(dāng)病變長徑＜2.5 cm 時，試驗組的氣胸發(fā)生率低于對照組；穿刺路徑≥3.0 cm 時，試驗組的出血和氣胸發(fā)生率低于對照組。說明當(dāng)穿刺難度增加（病變越小，穿刺深度越深）時，同軸活檢針降低了并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險。這可能是由同軸活檢針減少了對肺臟、胸膜的損傷所致。但病變長徑＜2.5 cm時，試驗組氣胸發(fā)生率和對照組比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），可能是樣本量較小的緣故。

本研究具有一定局限性：兩組并非隨機選擇，且樣本量較小。此外，并發(fā)癥的發(fā)生也因施術(shù)者的經(jīng)驗不同而有差異。因此，研究結(jié)果還需開展大樣本研究加以驗證。

綜上所述，使用同軸與非同軸活檢針取材陽性率均較高，同軸活檢針的應(yīng)用可縮短手術(shù)時間，降低氣胸發(fā)生率，特別是在病變長徑＜2.5 cm、穿刺深度≥3.0 cm 時，建議使用同軸活檢針進(jìn)行穿刺活檢，可減少并發(fā)癥發(fā)生。