魏樊，趙華蕓，郝嫣晴

1.西安高新醫(yī)院兒童保健科，陜西 西安 710061；

2.西安高新醫(yī)院超聲科，陜西 西安 710061；

3.西安鳳城醫(yī)院兒科，陜西 西安 710018

兒童性早熟是指女孩8歲前、男孩9歲前出現(xiàn)青春期特征，呈現(xiàn)第二性征發(fā)育的異常性內(nèi)分泌疾病[1]。特發(fā)中樞性性早熟(idiopathic central precocious puberty，ICPP)是兒童性早熟中的一種，是因下丘腦垂體性腺軸提前被激活，促性腺激素釋放激素(gonadotropin releasing hormone，GnRH)的分泌與釋放量增加，而導致性腺發(fā)育、分泌性激素，使得兒童內(nèi)、外生殖器過早發(fā)育，第二性征呈現(xiàn)[2-3]。ICPP 可造成女童青春期提前，骨齡快速成熟并提前融合，使得患兒成年后身材矮于正常成年女性，不利于兒童身心健康[4-5]。目前，臨床以GnRH激發(fā)試驗作為ICPP患兒診斷“金標準”，但其檢測時間長且過程繁瑣，致使其檢測依從性差，且試驗本身就會對女童發(fā)育形成刺激[6]。因此，探索診斷效能相對較高且簡便的ICPP 檢查方式，一直是臨床關注的焦點。由于第二性征的發(fā)育是女孩青春期開始的標志，借助無創(chuàng)超聲技術可準確、方便以及快捷的了解第二性征的發(fā)育情況，對于兒童及其監(jiān)護人而言更易被接受[7-8]。據(jù)既往研究顯示，血清促黃體生成素(luteinizing hormone，LH)、骨齡指數(shù)(bone age index，ΒAI)與ICPP 密切相關[9-10]。但第二性征超聲指標其是否與女童血清LH 和ΒAI 存在關聯(lián)，且能否憑借第二性征超聲指標確診女童性早熟，臨床上則鮮有研究?；诖耍疚奶胤治鯥CPP 女童盆腔和乳腺超聲特征與血清LH 峰值水平和ΒAI 關系，現(xiàn)將結果報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019年1月至2022年10月在西安高新醫(yī)院就診的102 例ICPP 女童作為觀察組。ICPP診斷標準[11]：乳房發(fā)育，身高增長速度突增，陰毛發(fā)育，一般從乳房開始發(fā)育，2年后初潮呈現(xiàn)。女孩盆腔Β 超顯示子宮長度為3.4～4.0 cm，卵巢容積為1～3 mL，并可見多個直徑≥4 mm的卵泡，促性腺激素在青春前期水平。另選取同期就診的單純性乳房早發(fā)育(premature thelarche，PT)女童114 例作為對照組。PT診斷標準[11]：僅乳房早發(fā)育而不呈現(xiàn)其他第二性征，乳暈無著色，呈非進行性自限性病程，乳房多在數(shù)月后自然消退。觀察組女童年齡5～8歲，平均(7.29±0.34)歲，對照組女童年齡5～8 歲，平均(7.26±0.37)歲，兩組女童的年齡比較差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，具有可比性。納入標準：(1)臨床資料完整；(2)年齡≤8 歲。排除標準：(1)因攝取激素引發(fā)的繼發(fā)性性早熟；(2)下丘腦、垂體、性腺等器質(zhì)性??；(3)甲狀腺功能異常。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準。

1.2 檢查方法 所有入組女童均進行盆腔和乳腺超聲檢查與血清性激素水平檢測。(1)盆腔及乳腺超聲檢查：應用Versana Essential彩色多普勒超聲診斷儀(蘇械注準20182061568)，選用配套探頭，探討的頻率設置為4.0～5.0 MHz，患兒于檢查前大量飲水，使膀胱處于充盈狀態(tài)后平躺于檢查床，檢查范圍為下腹正中恥骨聯(lián)合上方，觀察女童子宮體積、卵巢體積，其中子宮體積=子宮縱徑×橫徑×前后徑×0.523 3(單位：cm3)，卵巢體積選取兩側卵巢中較大的一側作為計算標準，卵巢體積＝卵巢橫徑×縱徑×前后徑×0.523 3(單位：cm3)，測量最大卵泡直徑(單位：mm)；然后調(diào)換探頭，設置頻率為10 Hz，將乳頭作為掃描中心，按順時針方向掃描檢測受試者乳房，如受試者兩側乳房發(fā)育不對稱，則取發(fā)育較為明顯的一側乳房，以乳房乳頭后低回聲結節(jié)最長的直徑作為乳芽直徑(單位：cm)，乳芽體積=乳芽橫徑×縱徑×前后徑×0.523 3(單位：cm3)。(2)血清LH峰值水平：于超聲檢查同一天，空腹狀態(tài)下給予女童靜脈注射戈那瑞林(國藥準字H10960064，規(guī)格100 μg，馬鞍山豐原制藥有限公司) 2.5 μg·kg-1·次-1，最大劑量100 μg，在注入后0 min、25 min、45 min、90 min、180 min各抽血其空腹上肘正中靜脈血3 mL，應用化學發(fā)光法檢測血清LH 水，試劑盒購于廈門市波生生物技術有限公司，實驗操作遵守試劑盒說明書。(3)X 線檢查：拍女童左腕關節(jié)X 片，以Greulich-Pyle 法[12]評價患兒骨齡，ΒAI=骨齡/年齡。

1.3 觀察指標 (1)比較兩組女童的盆腔和乳腺超聲檢查參數(shù)；(2)比較兩組女童LH水平及ΒAI；(3)分析ICPP女童盆腔超聲指標和乳腺超聲指標與血清LH峰值水平及與ΒAI間的關聯(lián)性；(4)分析盆腔超聲指標聯(lián)合乳腺超聲指標診斷ICPP的效能。

1.4 統(tǒng)計學方法 應用SPSS21.0版軟件進行數(shù)據(jù)分析。計量資料以均數(shù)±標準差()表示，組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗；采用Pearson 相關性檢驗分析各指標間的相關性；采用受試者工作特征曲線(receiver operating characteristic curve，ROC)評估各項指標的診斷效能。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組女童的盆腔超聲指標比較 觀察組女童的子宮體積、卵巢體積及最大卵泡直徑明顯大(長)于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，見表1 和圖1。

圖1 ICPP女童盆腔超聲圖像，可見增大的卵巢組織及發(fā)育中的卵泡Figure 1 Pelvic ultrasound images of ICPP girls, showing enlarged ovarian tissue and developing follicles

表1 兩組女童的盆腔超聲指標比較()Table 1 Comparison of pelvic ultrasound indicators between the two groups of girls()

表1 兩組女童的盆腔超聲指標比較()Table 1 Comparison of pelvic ultrasound indicators between the two groups of girls()

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2.2 兩組女童的乳腺超聲指標比較 觀察組女童的乳芽體積、乳芽直徑明顯大(長)于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，見表2和圖2。

圖2 ICPP女童乳腺超聲圖像，可見中等回聲的乳腺組織Figure 2 Breast ultrasound images of ICPP girls, showing breast tissue with moderate echo

表2 兩組女童的乳腺超聲指標比較()Table 2 Comparison of breast ultrasound indicators between the two groups of girls()

表2 兩組女童的乳腺超聲指標比較()Table 2 Comparison of breast ultrasound indicators between the two groups of girls()

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2.3 兩組女童的血清LH 峰值及ΒAI 比較 觀察組女童的血清LH 峰值明顯高于對照組，ΒAI 值明顯大于對照組，差異均具有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，見表3。

表3 兩組女童的血清LH峰值及BAI比較()Table 3 Comparison of serum LH peak level and BAI between the two groups of girls()

表3 兩組女童的血清LH峰值及BAI比較()Table 3 Comparison of serum LH peak level and BAI between the two groups of girls()

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2.4 ICPP 女童盆腔和乳腺超聲特征與血清LH峰值和ΒAI的關系 ICPP女童血清LH峰值和ΒAI值與盆腔超聲參數(shù)卵巢體積、最大卵泡直徑、子宮體積及乳腺超聲參數(shù)乳芽體積、乳芽直徑均呈正相關(P＜0.05)，見表4。

表4 ICPP女童盆腔和乳腺超聲特征與血清LH峰值水平和BAI的關系Table 4 Relationship between pelvic and breast ultrasound features,serum LH peak level and BAI in girls with ICPP

2.5 盆腔超聲、乳腺超聲、血清LH 峰值及ΒAI單獨及聯(lián)合診斷ICPP 的效能 應用ROC 分析結果顯示，盆腔超聲指標聯(lián)合診斷ICPP 的曲線下面積(area under curve，AUC)為0.769、敏感度為66.67%、特異性為83.33%；乳腺超聲指標聯(lián)合診斷ICPP 的AUC 為0.726、敏感度為65.28%、特異性為80.00%；血清LH峰值診斷ICPP 的AUC 為0.710、敏感度為66.67%、特異性為76.67%；ΒAI 診斷ICPP 的AUC 為0.727、敏感度為83.33%、特異性為63.33%；盆腔超聲指標和乳腺超聲指標聯(lián)合診斷ICPP 的AUC 為0.780、敏感度為69.44%、特異性為86.67%，兩者聯(lián)合診斷價值較高，見表5和圖3。

圖3 盆腔超聲、乳腺超聲、血清LH 峰值、BAI 單獨及聯(lián)合診斷ICPP的效能Figure 3 Efficiency of pelvic ultrasound, breast ultrasound, serum LH peak level and BAI alone and in combination in the diagnosis of ICPP

表5 盆腔超聲、乳腺超聲、血清LH峰值、BAI單獨及聯(lián)合診斷ICPP的效能Table 5 Efficiency of pelvic ultrasound,breast ultrasound,serum LH peak level and BAI alone and in combination in the diagnosis of ICPP

3 討論

正常情況下女孩一般從10～12歲開始進入青春期發(fā)育階段，而ICPP女童受多種因素影響，使其下丘腦-垂體-性腺(hypothalamus-pituitary-gonad，HPG)軸被過早激活，促性腺激素異常分泌，導致第二性特征發(fā)育提前[13-14]。但此時ICPP 女童心智尚未成熟，如青春期提前易給女童帶來精神、生理以及心理等多方面的壓力與困惱，而影響其身心健康[15]。因此，尋找有效簡便可得的臨床診斷參數(shù)對疑似女童進行及時確診，顯得尤為必要。

吳文萃等[16]研究表明，性早熟女童超聲指標明顯高于PT女童，且超聲結合ΒAI鑒別女童性早熟價值較高，可作為理想的長期監(jiān)測手段。本研究發(fā)現(xiàn)，觀察組女童第二性征發(fā)育指標較對照組明顯升高，說明ICPP女童第二性征發(fā)育提前。分析原因可能為，ICPP女童下丘腦的GnRH 分泌量增加，腺軸功能被提前激活，導致性激素異常分泌，誘導性腺發(fā)育，致使女童過早出現(xiàn)第二性征[17]；而超聲檢查指標可較為直觀地反映出ICPP女童發(fā)育過程中盆腔和乳腺的動態(tài)變化，便于臨床診斷。

王昭冉等[18]研究顯示，盆底超聲指標子宮長徑與卵巢容積能可靠的預測女童中樞性早熟。袁博等[19]研究表明，盆底超聲與乳腺超聲對ICPP 女童、單純?nèi)榉吭绨l(fā)育女童均具有一定的診斷價值。本研究發(fā)現(xiàn)，觀察組女童血清LH 峰值水平以及ΒAI 均高于對照組，且ICPP女童LH峰值水平及ΒAI與盆腔和乳腺超聲成正相關，其中盆腔和乳腺超聲聯(lián)合診斷ICPP女童價值較高。說明ICPP女童體內(nèi)LH分泌、骨骼發(fā)育異常，且與第二性征密切相關，并且盆腔和乳腺超聲聯(lián)合診斷ICPP女童效能較好。分析原因可能為，兒童從嬰兒時期至青春前期階段，HPG軸因受中樞神經(jīng)系統(tǒng)的抑制作用以及性激素的負反饋調(diào)節(jié)，處于抑制狀態(tài)，接近青春期時，中樞神經(jīng)系統(tǒng)對下丘腦的抑制作用解除，GnRH脈沖式釋放，刺激LH分泌，導致女童體內(nèi)LH水平異常升高，促進性激素分泌，卵巢、乳腺發(fā)育提前，第二性征過早呈現(xiàn)，且LH 還可使骨骼加速生長和成熟，致使患兒身高較同齡女童高，ΒAI超過同齡女童，而ΒAI又是生物學發(fā)育指標之一，故LH水平與ΒAI以及第二性征超聲特征密切相關[20-21]；因此，在一定程度上可直接應用第二性征超聲指標聯(lián)合診斷ICPP女童。

綜上所述，ICPP女童表現(xiàn)為卵巢、乳腺過早發(fā)育，第二性征顯現(xiàn)，且其血清LH峰值水平與盆腔、乳腺超聲特征以及ΒAI呈正相關。