老年晚期腫瘤患者基于KANO模式的人文關懷及護理方案的建立及應用

楊華，史利霞，王周勤

西安國際醫(yī)學中心北院區(qū)老年病科1、護理部2，陜西西安710054

近年來，伴隨生活習慣的變化及老齡化加劇，國內惡性腫瘤人群不斷增加，已經(jīng)成為老年群體死亡的重要因素之一。我國癌癥新增人數(shù)每年有160 萬左右，癌癥致死人數(shù)將近130 萬，致死率超過81%[1]。綜合治療為當前老年腫瘤晚期患者的主要干預方式，目的是提高患者生存質量及延長其生存期，使患者在惡性腫瘤對抗期間舒適、平穩(wěn)地度過最后的時間[2]。由于年齡較大的患者基礎疾病較多，在臨近死亡時，極易因不良心態(tài)及自身疾病使痛苦加重[3]。相關文獻顯示，老年腫瘤晚期患者中，有35%左右會出現(xiàn)心理障礙或應激反應，其中18%與嚴重抑郁癥癥狀相符，會出現(xiàn)逃避死亡、恐懼死亡等現(xiàn)象[4]。因此，對于老年腫瘤晚期患者的上述現(xiàn)象，亟需醫(yī)務工作者按照患者心理特點、需求及病情開展護理干預。人文關懷屬于一種重視患者心理狀況的護理手段，可顯著提高患者的社會認同感及舒適感[5]。卡諾(KANO)模式屬于服務屬性辨別技術之一，其簡單易行，且能夠準確辨別患者的護理需求，這一模式最早被使用于產(chǎn)品研究，然而，近些年被廣泛應用于護理領域[6-7]。本研究主要探討老年晚期腫瘤患者基于KANO 模式的人文關懷及護理方案的建立及應用效果，為臨床護理老年晚期腫瘤患者提供參考依據(jù)，現(xiàn)將結果報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019 年6 月至2022 年5 月于西安國際醫(yī)學中心北院區(qū)診治的84 例老年晚期腫瘤患者為研究對象。納入標準：(1)同腫瘤相關診斷標準相符，同時通過病理確診；(2)TNM 分期屬于Ⅲ、Ⅳ期；(3)年齡＞60 歲；(4)能夠正常交流、溝通。排除標準：(1)伴有認知功能障礙；(2)軀體性疾病非常嚴重；(3)預計生存期＜3個月。按照隨機數(shù)表法將患者分為研究組和對照組，每組42例。觀察組中男性25 例，女性17 例；年齡61～82 歲，平均(69.11±6.15)歲；腸癌11 例，乳腺癌5例，胃癌8例，肺癌15例，其他3例；TNMⅢ期27 例，Ⅳ期15 例。對照組中男性24 例，女性18 例；年齡60～84 歲，平均(69.61±6.28)歲；腸癌8 例，乳腺癌7 例，胃癌9 例，肺癌12 例，其他6 例；TNMⅢ期26 例，Ⅳ期16例。兩組患者的年齡、性別、分期、腫瘤類型比較差異均無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準，所有患者及其家屬均知情并簽署同意書。

1.2 護理方法 對照組患者給予常規(guī)護理，包括觀察病情、依據(jù)醫(yī)囑進行對癥干預、鎮(zhèn)痛護理、健康宣教、心理干預、生活指導等。研究組患者給予基于KANO模式的人文關懷及護理。(1)明確護理需求：首先使患者了解護理的重要性，提高其配合度，然后結合臨床實踐經(jīng)驗及檢索文獻編制老年晚期腫瘤患者護理需求問卷，該問卷共包含條目20 個，經(jīng)正反方向調查每一條目，患者及看護者于護理人員的指導下填寫。然后依據(jù)KANO模式對屬性實施分類，其中無關屬性為Ⅰ、魅力屬性為A、逆向屬性為R、期望屬性為O、必備屬性為M，重要度=(M+O)/(A+O+M+I)，重要度值接近1時，提示該護理服務越需要，經(jīng)調查明確患者對于護理服務的需求屬性及程度。(2)具體人文關懷及護理措施：①必備屬性(基本需求)，給患者提供舒適、溫馨的住院環(huán)境，選擇患者熟悉的物品布置病房，擺放綠植維持病房空氣清醒，提升其安全感，此外于飲食方面，要滿足其飲食多樣化要求，在不干擾治療的基礎上適當滿足其喜好及口味。②一元屬性(期望需求)，邀請患者親朋來病房探視，但是需保證探視期間和諧、融洽，患者及看護者可與探視者積極溝通，譬如講述之前或住院期間的趣事，讓患者感受到親朋的關愛及家庭溫暖，使其保持愉悅心情，進而緩減其疼痛。③魅力屬性(患者沒有這一需求，但給予)，定期進行醫(yī)患同樂活動或共娛活動，這不僅能改善醫(yī)患關系，還能積極有效地展開相關干預措施。④心理護理，由于多數(shù)患者不能接受癌癥晚期這一事實，且普遍存在恐懼、害怕心理，進而呈現(xiàn)出絕望、焦慮、悲觀、敏感脆弱、抑郁等消極情緒，這時護士需仔細觀察其心理狀態(tài)，進而開展對應的心理干預，關心及理解患者，體諒其處境，忍耐其負面情緒的抒發(fā)，安慰、鼓勵患者，使其消極情緒消除，積極面對疾病。護士還需按照患者實際情況對其與家屬的相處模式進行調整，使其家屬盡可能多地陪伴患者，避免其輕生行為。⑤疼痛護理，癌癥晚期患者都會出現(xiàn)程度不同的疼痛，護士需要按照疼痛度進行疼痛干預，若患者為重度疼痛，需按照3階梯止痛療法進行干預，經(jīng)肌注、口服、鎮(zhèn)痛泵等方式最大程度地降低疼痛，然而需要注意的是需從最小劑量給藥，然后逐漸增加藥量，若患者中度或輕度疼痛，可給予非藥物療法，同時配合同情、安慰、鼓勵等方法同患者溝通、交流，使其注意力轉移、情緒穩(wěn)定，進而使疼痛感減輕。

1.3 觀察指標與評價方法 (1)尊嚴水平：出院時，選擇Chocinov 等[8]、Sautier 等[9]編制的尊嚴量表評估兩組患者護理前后的尊嚴水平。該量表包括困擾癥狀、失去自主能力、不確定性和擔憂、失去價值4 個領域，分別包括7、4、12、2 個條目，分值越高提示自我尊嚴感越差。測量問卷的總Cronbachα系數(shù)為0.858，其中各維度的Cronbachα系數(shù)分別為0.914、0.881、0.823、0.805。(2)生活質量：出院時，采用癌癥生活質量問卷-C30(QLQ-C30)[10]評價兩組患者護理前后的生活質量。該評分從軀體功能、情緒功能、角色功能、社會功能4個方面進行評估，每一方面滿分100分，評分與生存質量呈正相關關系。測量問卷的總Cronbachα系數(shù)為0.883，其中各維度的Cronbachα系數(shù)分別為0.926，0.894，0.852、0.863。(3)疼痛程度：出院時，選擇數(shù)字分析法(Numeric Rating Scale，NRS)評估兩組患者護理后的疼痛程度。輕度疼痛：患者能夠忍受疼痛，對正常睡眠及生活沒有影響；中度疼痛：患者痛感顯著、不能承受，對正常睡眠及生活有較大影響；重度疼痛：患者痛感劇烈、難以忍受，對正常睡眠及生活產(chǎn)生嚴重影響，需借助鎮(zhèn)痛藥物，一些患者發(fā)生自主神經(jīng)功能紊亂。(4)護理滿意度：出院時，選擇本院自制護理滿意度調查問卷評價兩組患者對護理的護理滿意度。其中非常滿意為＞90 分，基本滿意為90～70 分，不滿意為＜70分。

1.4 統(tǒng)計學方法 應用SPSS23.0 統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析。計量資料以均數(shù)±標準差()表示，組間比較采用t檢驗，計數(shù)資料比較采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者護理前后的尊嚴水平比較 護理前，兩組患者的癥狀困擾、失去自主能力、不確定性和擔憂、失去價值評分比較差異均無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)；護理后，兩組患者的癥狀困擾、失去自主能力、不確定性和擔憂、失去價值評分均低于護理前，且研究組明顯低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，見表1。

表1 兩組患者護理前后的尊嚴水平比較(，分)Table 1 Comparison of self-esteem before and after nursing between the two groups(,points)

表1 兩組患者護理前后的尊嚴水平比較(，分)Table 1 Comparison of self-esteem before and after nursing between the two groups(,points)

注：與本組護理前比較，aP＜0.05。Note:Compared with that in this group before nursing,aP＜0.05.

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2.2 兩組患者護理前后的QLQ-C30評分比較 護理前，兩組患者的軀體功能、情緒功能、角色功能、社會功能評分比較差異均無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)；護理后，兩組患者的軀體功能、情緒功能、角色功能、社會功能評分明顯高于護理前，且研究組明顯高于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，見表2。

表2 兩組患者護理前后的QLQ-C30評分比較(，分)Table 2 Comparison of QLQ-C30 scores before and after nursing between the two groups(,points)

表2 兩組患者護理前后的QLQ-C30評分比較(，分)Table 2 Comparison of QLQ-C30 scores before and after nursing between the two groups(,points)

注：與本組護理前比較，aP＜0.05。Note:Compared with that in this group before nursing,aP＜0.05.

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2.3 兩組患者的疼痛程度比較 研究組患者的重度疼痛率為30.95%，明顯低于對照組的61.90%，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，見表3。

表3 兩組患者的疼痛程度比較[例(%)]Table 3 Comparison of degree of pain between the two groups[n(%)]

2.4 兩組患者的護理滿意度比較 研究組患者的護理滿意度為97.62%，明顯高于對照組的78.57%，差異有統(tǒng)計學意義(χ2=7.265，P=0.007＜0.05)，見表4。

表4 兩組患者的護理滿意度比較(例)Table 4 Comparison of nursing satisfaction between the two groups of patients(n)

3 討論

腫瘤晚期指的是預計生存期不足6 個月、難以治愈的惡性腫瘤，老年人群被確診為癌癥后，心理承受能力往往極低，特別是晚期患者，其焦慮、抑郁、恐懼、絕望等消極情緒，會對患者的生活質量產(chǎn)生嚴重威脅[11]。所以，對老年癌癥晚期患者實施科學、有效的護理服務措施十分重要。

人文關懷為重視以人為本的一種理念，其目的是使患者得到關愛與尊重，滿足患者需求，理解、幫助、關心患者，得到患者信任，進而使護理質量提升[12]。KANO模式為狩野紀昭(質量管理學家，日本)提出的，其按照不同類型的質量特質及客戶需求，把產(chǎn)品質量區(qū)分為一元質量、魅力質量、必備質量、逆向質量和無關質量因素[13]。KANO模式能夠對服務質量屬性進行分類，可正確辨識患者對護理的需求，進而使護理干預的針對性更強，也就是能夠提升護理效率及滿意度，進而改善患者預后[14]。本研究把這一模式運用至老年晚期腫瘤患者中，對患者的需求進行充分分析，相比于常規(guī)護理，其在確保全面性的條件下，針對性更強，從而確保了護理的有效性。

臨床實踐中，通常把生存時間延長作為腫瘤晚期患者的主要護理目標，忽視患者對生存質量及尊嚴的需求。且相關文獻顯示，癥狀困擾會對患者治療疾病的信心產(chǎn)生直接影響，且疼痛會持續(xù)減退患者生存意愿[15]。本研究顯示，接受基于KANO 模式的人文關懷及護理患者的生活質量評分及尊嚴水平評分明顯優(yōu)于接受常規(guī)護理的患者，差異均有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，提示基于KANO模式的人文關懷及護理能夠提升患者尊嚴水平，進而使其生活質量提高。經(jīng)分析，這主要是由于KANO 模式的人文關懷及護理基于人本主義，對患者的生理、社會、精神、心理等方面的需求進行充分滿足，盡可能地讓其感受到家庭、社會的關愛，進而提升其自我效能感，最終提升其尊嚴水平及生活質量。

疼痛為腫瘤晚期患者最為常見的一種癥狀，會嚴重影響患者的生活質量及生理狀態(tài)，所以，需加強疼痛護理[16]。本研究顯示，接受基于KANO 模式的人文關懷及護理患者的重度疼痛患者數(shù)明顯少于接受常規(guī)護理的患者，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，提示基于KANO 模式的人文關懷及護理可減輕患者的疼痛程度。經(jīng)分析，這主要是由于基于KANO模式的人文關懷及護理按照3 階梯止痛療法進行干預，同時配合同情、安慰、鼓勵等方法同患者溝通、交流，使其注意力轉移、情緒穩(wěn)定，進而使疼痛感減輕。本研究的不足之處在于沒有隨訪跟蹤患者出院后的生活質量情況，下一步研究將加入出院后的隨訪工作，以進一步深入研究。

綜上所述，老年晚期腫瘤患者基于KANO模式的人文關懷及護理可有效改善尊嚴水平及生存質量，同時還能有效緩減疼痛，值得推廣應用。