章真

近期衛(wèi)健委發(fā)布了《2022年衛(wèi)生健康事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計(jì)公報(bào)》，透過(guò)這份完整覆蓋了三年新冠疫情時(shí)期的醫(yī)療行業(yè)宏觀數(shù)據(jù)，并結(jié)合醫(yī)保等數(shù)據(jù)，我們可以嘗試回答一個(gè)問(wèn)題：中國(guó)醫(yī)療行業(yè)的錢(qián)到底花在哪兒了？

衛(wèi)生總費(fèi)用是整個(gè)醫(yī)療行業(yè)發(fā)展全部的資金來(lái)源，中國(guó)的衛(wèi)生總費(fèi)用持續(xù)以超過(guò)10%的速度增長(zhǎng)，近十年來(lái)總量翻了三倍、占GDP的比重也從5%提升到7%，這也就意味著醫(yī)療行業(yè)增速高于整個(gè)宏觀經(jīng)濟(jì)。

眾所周知，在中國(guó)經(jīng)濟(jì)整體水平受限的情況下，任何增量都要考慮“誰(shuí)出錢(qián)”這個(gè)來(lái)源問(wèn)題，而在醫(yī)療行業(yè)，近十年來(lái)政府支出基本維持在28%左右的比例，從個(gè)人腰包里掏的錢(qián)很大程度轉(zhuǎn)為社會(huì)支出，誠(chéng)然社會(huì)支出最終穿透上去依然是個(gè)人通過(guò)社保、商保、企業(yè)利潤(rùn)等買(mǎi)了單，但這樣的二次分配無(wú)疑降低了基尼系數(shù)（畢竟企業(yè)和高收入群體繳納的各類(lèi)保險(xiǎn)金額更多），減少低收入人群因病返貧的概率。

不過(guò)，過(guò)去三年中的衛(wèi)生總費(fèi)用中勢(shì)必有相當(dāng)比例是與防疫相關(guān)，這點(diǎn)可以在下文中半定量地一窺端倪。

衛(wèi)生總費(fèi)用包羅萬(wàn)象，并不是所有錢(qián)都是用來(lái)看病的，比如公立醫(yī)院的財(cái)政撥款、科研經(jīng)費(fèi)、行政管理都要花錢(qián)，這些錢(qián)跟絕大多數(shù)醫(yī)療企業(yè)都不直接相關(guān)，所以我們更需要關(guān)注直接在醫(yī)療機(jī)構(gòu)中用于診療的錢(qián)。

在門(mén)診和住院兩端，除2020年和2022年這兩年因防疫原因?qū)е箩t(yī)療機(jī)構(gòu)的活動(dòng)受限以外，醫(yī)療費(fèi)用的增速也基本保持在10%左右。從次均來(lái)看，的確部分實(shí)現(xiàn)了醫(yī)改的“增加可及性”目標(biāo)，近十年門(mén)診和住院費(fèi)用都增加了2.5倍左右，次均費(fèi)用卻還沒(méi)有翻倍（也就5%左右略高于CPI的增速），也就是說(shuō)確實(shí)用有限資源覆蓋了更多人群；但從分層來(lái)看，卻似乎并未實(shí)現(xiàn)醫(yī)改的另一個(gè)“分級(jí)診療”目標(biāo)，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療費(fèi)用占比在十年間從25%反而降到20%。

將醫(yī)療費(fèi)用與整個(gè)衛(wèi)生總費(fèi)用相比，我們似乎可以揭開(kāi)上文賣(mài)的關(guān)子。很明顯在防疫壓力較大的2020年和2022年，醫(yī)療費(fèi)用都出現(xiàn)了停滯甚至滑坡，然而衛(wèi)生總費(fèi)用仍然在持續(xù)增長(zhǎng)，導(dǎo)致醫(yī)療費(fèi)用占衛(wèi)生總費(fèi)用的比例顯著下滑，可以合理推測(cè)這里面的差值有相當(dāng)部分是防疫支出。我們甚至可以大致推測(cè)一下金額：先看2018-2019年，衛(wèi)生總費(fèi)用增長(zhǎng)6720億元（+11.3%），其中醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)4200億元，也就是說(shuō)非醫(yī)療費(fèi)用貢獻(xiàn)了4.3%增量；假設(shè)日常非醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)持續(xù)為4.3%，2019-2022年衛(wèi)生總費(fèi)用增長(zhǎng)19005億元，其中醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)僅4167億元、日常非醫(yī)療費(fèi)用按假設(shè)應(yīng)貢獻(xiàn)8864億元增量，則倒減得到2022年比2019年多花的“非日?！狈酪呦嚓P(guān)費(fèi)用為5974億元。

在醫(yī)?？刭M(fèi)和院內(nèi)嚴(yán)控藥占比的背景下，我們自然也要關(guān)注醫(yī)藥市場(chǎng)的規(guī)模是否存在縮水的可能性。

可以觀察到：門(mén)診的藥費(fèi)仍然在持續(xù)增長(zhǎng)，雖然等級(jí)醫(yī)院的藥占比在持續(xù)下降，但基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的藥占比反而在穩(wěn)步提升，這也與我們?nèi)粘５挠^察基本吻合；住院的藥費(fèi)確實(shí)已經(jīng)基本停滯，各類(lèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的藥占比在同步下降，這可能解釋為集采和國(guó)談中曾經(jīng)占用醫(yī)療費(fèi)用較多的高價(jià)藥品，更多使用在住院端。

綜合起來(lái)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)中藥品的總規(guī)模在1.6萬(wàn)億元左右，近幾年基本上只有5%左右的增速，整體藥占比確實(shí)得到了有效的控制。

既然醫(yī)療費(fèi)用在正常增長(zhǎng)，而藥品增速被控制住了，那最自然的結(jié)論就是醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用獲得了超額增長(zhǎng)。然而，醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用增加不一定代表醫(yī)療機(jī)構(gòu)能掙錢(qián)，可以從醫(yī)療費(fèi)用與診療量的趨勢(shì)對(duì)比上一探究竟。

診療量很大程度上決定了醫(yī)療機(jī)構(gòu)的成本，包括人員薪酬、藥品耗材成本以及其他運(yùn)營(yíng)成本?？梢钥吹?，在經(jīng)歷2020年和2022年這兩年的疫情沖擊下，整個(gè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的診療量和住院量都還沒(méi)緩過(guò)來(lái)，都還低于2019年，甚至更早年的水平，也就意味著近幾年醫(yī)療機(jī)構(gòu)的整體醫(yī)療成本并沒(méi)有增加，而醫(yī)療費(fèi)用（相當(dāng)于醫(yī)療機(jī)構(gòu)的收入）整體仍是有增量的，所以不難推斷醫(yī)療機(jī)構(gòu)僅就醫(yī)療活動(dòng)而言，近幾年的盈利能力應(yīng)該趨勢(shì)向好。

然而，無(wú)論是社會(huì)輿論、還是前兩年的公立醫(yī)院績(jī)效考核結(jié)果都顯示，醫(yī)院的盈利能力非但不在改善，反而陷入極其困難的情況（2021年國(guó)考三級(jí)醫(yī)院43.5%虧損、二級(jí)醫(yī)院43.9%虧損）。那么這兩個(gè)結(jié)論之間巨大的差異原因在哪兒？合理推測(cè)依然是那些“非醫(yī)療活動(dòng)”所帶來(lái)的成本所致，也就是前三年醫(yī)療機(jī)構(gòu)在進(jìn)行日常醫(yī)療活動(dòng)的同時(shí)，還承擔(dān)了相當(dāng)多的防疫任務(wù)，導(dǎo)致虧損情況反而擴(kuò)大。

綜上所述，不難得出一個(gè)粗線條的結(jié)論，中國(guó)醫(yī)療行業(yè)在總體資源有限的情況下，依然在盡力擴(kuò)大支付和醫(yī)療資源的供給，整個(gè)衛(wèi)生總費(fèi)用大盤(pán)子持續(xù)保持較高增速，醫(yī)療費(fèi)用也在波動(dòng)中有所增長(zhǎng)，藥品費(fèi)用則在控費(fèi)措施下增速明顯放緩；同時(shí)也必須看到，防疫在過(guò)去三年中可能占用了數(shù)千億元量級(jí)的衛(wèi)生費(fèi)用，使得醫(yī)療機(jī)構(gòu)的經(jīng)營(yíng)情況并不樂(lè)觀。

所幸這一頁(yè)已經(jīng)翻過(guò)，2023年以來(lái)醫(yī)療活動(dòng)明顯回到正軌，只要衛(wèi)生總費(fèi)用依然在持續(xù)不斷注入，中國(guó)醫(yī)療行業(yè)就依然保持著活力。

正所謂：?jiǎn)柷堑们迦缭S，為有源頭活水來(lái)。

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