王占國 李文婷

腦卒中又稱中風(fēng),是在世界范圍內(nèi)屬于高發(fā)生、高病死、高致殘的疾病,其遺留癥狀更會嚴(yán)重影響患者生存質(zhì)量。卒中相關(guān)睡眠障礙(Stroke-related sleep disorders,SSD)作為中風(fēng)的常見遺留癥狀之一,主要表現(xiàn)為睡眠深度或睡眠時間不足、入睡困難、疲乏困倦、多夢易醒等[1]。有研究顯示,56%～68%的中風(fēng)患者伴有睡眠障礙[2],其機(jī)制主要與睡眠-覺醒相關(guān)神經(jīng)結(jié)構(gòu)損傷有關(guān),此外還與內(nèi)分泌失調(diào)、焦慮抑郁狀態(tài)、藥物因素等有關(guān)[3-5]。既往研究表明,中風(fēng)后失眠不僅會影響神經(jīng)功能的恢復(fù),還會使患者處于應(yīng)激狀態(tài),造成內(nèi)環(huán)境紊亂,增加腦卒中再發(fā)的風(fēng)險[6]。目前西醫(yī)對于中風(fēng)后失眠的治療多以鎮(zhèn)靜安眠、抗焦慮、抗抑郁藥物為主,但不良反應(yīng)較多,長期服用易產(chǎn)生耐藥性和成癮性,且易致戒斷癥狀、反跳性失眠等[7]。

中風(fēng)后失眠在中醫(yī)學(xué)屬于“不寐、目不瞑、不得眠”等范疇。該病病機(jī)復(fù)雜,與陰陽營衛(wèi)失和、臟腑氣血功能失常及內(nèi)生實邪均有密切關(guān)系。中醫(yī)治療中風(fēng)后失眠方法眾多,具有療效顯著、不良作用少等優(yōu)勢?，F(xiàn)將近年來有關(guān)于中醫(yī)藥治療中風(fēng)后失眠的相關(guān)論述進(jìn)行總結(jié),以期為后續(xù)臨床提供一定的參考。

1 病因病機(jī)

中風(fēng)主要因七情過極、飲食不節(jié)、體態(tài)肥盛、內(nèi)傷積損等,引起臟腑氣血虧虛、邪氣停留,或肝陽暴亢,或氣虛痰凝,或痰熱內(nèi)生,引動內(nèi)風(fēng),導(dǎo)致氣血逆亂,直沖犯腦,終成血溢腦內(nèi),或腦脈痹阻,最終發(fā)為中風(fēng)。其病位在腦,同時與肝、心、脾、腎關(guān)系密切。中風(fēng)的病機(jī)有風(fēng)、火、痰、虛、瘀五端,且在一定條件下可相互轉(zhuǎn)化,互相影響。其病情演變常在本虛、標(biāo)實之間。

1.1 營衛(wèi)不和 陰陽失交中風(fēng)會導(dǎo)致體內(nèi)陰陽失和,而二者失交是該病重要病機(jī)[8]?！吨T病源候論》云:“陰氣虛,衛(wèi)氣獨(dú)行于陽……故不得眠”?！鹅`樞·大惑論》云:“衛(wèi)氣不得入于陰……故不得眠也”。睡眠的產(chǎn)生有賴于營衛(wèi)運(yùn)行和陰陽交合。衛(wèi)陽晝行于外而衛(wèi)護(hù)肌表,夜則“陽入于陰”而產(chǎn)生睡眠。若陰陽失和,或陰不斂陽,或陽不入陰,均會導(dǎo)致失眠。此外,亦有學(xué)者指出,若陽虛,虛陽浮越,不能下與陰交,亦可致不寐[9]。

1.2 臟腑虛損 氣血失和中風(fēng)導(dǎo)致的臟腑氣血不足,神失所養(yǎng)是導(dǎo)致失眠的又一病機(jī)?！端貑枴げ∧苷摗吩?“人有臥而有所不安者……倚則不安”?！吨T病源候論》云:“大病之后……故生于冷熱”。營衛(wèi)的運(yùn)行有賴于五臟所化生的氣血津液作為物質(zhì)基礎(chǔ),若臟腑虛損,氣血無以化生,心神失養(yǎng),則致不寐[10]。其中又與肝、心兩臟最為密切[11]。肝主疏泄,若肝郁而氣血運(yùn)行失常,臟腑失養(yǎng)則會影響五神而不寐;心主神明,為君主之官,是一切神志活動的總主宰,又主血脈而能生血,故心氣心血虧虛均會使心神失養(yǎng),亦會導(dǎo)致不寐。此外,脾胃受損氣血生化乏源、腎水虧虛,水火失濟(jì)等亦會引起此病。

1.3 痰 瘀 火等邪實內(nèi)生中風(fēng)患者臟腑氣血陰陽失和會導(dǎo)致實邪的產(chǎn)生而變生諸證?！夺t(yī)林改錯》云:“夜寐多夢是血瘀”。戴元禮云:“痰在膽經(jīng)……神不歸舍而不寐”。痰、瘀均為有形實邪,郁結(jié)于體內(nèi),會影響營衛(wèi)、氣血運(yùn)行而致不寐。徐東皋曰:“痰火擾亂……而致不眠者多矣”。痰郁日久易化火,痰火擾心則不眠[11],可見痰、瘀、火等實邪內(nèi)生,亦是中風(fēng)后失眠產(chǎn)生的重要病機(jī)。

2 中醫(yī)內(nèi)治法

2.1 中藥湯劑中藥湯劑作為中醫(yī)學(xué)重要的組成部分,具有良好的臨床效果,通過四診合參,辨證施治,可以全面緩解患者的病情。調(diào)和營衛(wèi),平衡陰陽是治療SSD的重要方法。董致郅等[12]用桂枝加龍骨牡蠣湯治療SSD,結(jié)果顯示治療組在日間功能的改善和對睡眠效率和質(zhì)量的提高等方面,明顯優(yōu)于服用艾司唑侖的對照組,表明營衛(wèi)不和,陰不斂陽是其主要病機(jī)之一,因而采用“調(diào)陰陽、和營衛(wèi)”法可有效改善癥狀。葉穩(wěn)田等[13]用黃連阿膠湯治療中風(fēng)后失眠陰虛火旺證患者,發(fā)現(xiàn)治療后相較于對照組口服西藥阿普唑侖片,試驗組總有效率更高,且匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)(PSQI)評分更低。黃連阿膠湯可滋陰降火、寧心安神,其藥理作用或與改善神經(jīng)功能,修復(fù)神經(jīng)損傷等有關(guān)。調(diào)補(bǔ)氣血,恢復(fù)臟腑功能亦是治療SSD的重要目的,主要以疏肝、寧心為主,兼顧脾腎。李夢華等[14]用酸棗仁湯加減治療SSD,患者肝氣郁結(jié),引起臟腑失和,氣血運(yùn)行不暢致心神失養(yǎng)是其重要病機(jī),故可用本方柔肝養(yǎng)血、寧心安神,結(jié)果顯示相較于服用西藥,該方更能提升睡眠質(zhì)量,延長睡眠時間,且分析其治療效果與升高腫瘤壞死因子-α水平有關(guān)。趙冬芝等[15]用桂枝加龍骨牡蠣湯化裁而來的柴芍龍牡湯加減治療SSD患者,經(jīng)過治療,中藥治療組較艾司唑侖組PSQI評分降低和對腦卒中專用生活質(zhì)量量表(SS-QOL)評分的提高均更明顯。其認(rèn)為卒中后患者可因情志不調(diào),肝郁化火,火熱擾動心神而導(dǎo)致不寐,故用柴芍龍牡湯疏肝解郁、熄風(fēng)通絡(luò)。尤峰[16]用育陰寧神湯治療老年SSD患者,發(fā)現(xiàn)中藥聯(lián)合心理治療能更好地改善患者的睡眠情況,促進(jìn)血液循環(huán),有助于患者病情恢復(fù),且分析其作用機(jī)制與下調(diào)P物質(zhì)水平、上調(diào)血清5-羥色胺(5-HT)水平從而降低神經(jīng)系統(tǒng)興奮性有關(guān)。清熱化痰、活血化瘀等治法清除實邪,亦有助于改善睡眠狀態(tài)。周銳鈞等[17]采用血府逐瘀湯治療血瘀型中風(fēng)后不寐患者,發(fā)現(xiàn)相較于單用針灸,聯(lián)用血府逐瘀湯對患者睡眠質(zhì)量的提高更加明顯,表明瘀血阻滯亦是SSD的關(guān)鍵病機(jī)。焦雪蕾等[18]對氣滯血瘀型卒中后失眠患者加用驗方“通督益腦安神方”,結(jié)果顯示聯(lián)合中藥治療有效率更高,考慮卒中后患者常伴有痰凝血瘀,氣血運(yùn)行不暢而擾亂心神,導(dǎo)致夜臥不寧,故主張用通督活血化瘀之法。

2.2 中成藥相較于中藥湯劑,中成藥的使用更加方便,亦是臨床常用的治療中風(fēng)后失眠的常用治療措施。劉立斌等[19]使用烏靈膠囊輔助治療SSD,結(jié)果顯示加用烏靈膠囊總有效率、PSQI評分均優(yōu)于口服右佐匹克隆組,且2組血清5-HT和腦源性神經(jīng)營養(yǎng)因子(BDNF)水平均升高,說明聯(lián)合使用烏靈膠囊可進(jìn)一步提高療效。王曉娟等[20]用百樂眠膠囊聯(lián)合失眠認(rèn)知行為療法治療SSD,發(fā)現(xiàn)加用百樂眠膠囊相較于單純行為療法PSQI評分和中醫(yī)證候積分均降低更顯著,百樂眠膠囊可調(diào)和肝、脾功能,促進(jìn)氣血運(yùn)行,從而有效地改善睡眠。張清奇等[21]認(rèn)為養(yǎng)血清腦顆?？梢酝ㄟ^補(bǔ)血行血、養(yǎng)心安神之法而促進(jìn)睡眠,故在口服安眠藥基礎(chǔ)上聯(lián)用養(yǎng)血清腦顆粒治療SSD,結(jié)果顯示加用該藥PSQI評分降低幅度更大,且有效率更高。

3 中醫(yī)外治法

3.1 針刺針刺治療是臨床上常用的治療方法,其高效便捷、安全性強(qiáng),故廣泛應(yīng)用于中風(fēng)后失眠的治療。彭艷霞等[22]采用三焦調(diào)氣針法治療卒中后失眠心脾兩虛證患者,取肺俞、脾俞、心俞、腎俞等穴,發(fā)現(xiàn)相較于常規(guī)針刺治療,三焦調(diào)氣針法對Barthel指數(shù)的提高作用及中醫(yī)證候積分和PSQI評分的降低作用均明顯更優(yōu),其認(rèn)為本法可通過調(diào)暢氣機(jī)、平衡氣血,使臟腑調(diào)和而改善失眠。詹冬梅等[23]在口服佐匹克隆片基礎(chǔ)上給予化瘀通竅安神針法治療瘀血內(nèi)阻型腦卒中后失眠,取安眠、百會、血海、太沖等穴,結(jié)果顯示加用針刺治療能提高總有效率,本法可通過多途徑調(diào)節(jié)心、肝、腦等臟器功能,祛瘀通竅、養(yǎng)心安神,其治療失眠的機(jī)制可能與改變腦血流動力學(xué)相關(guān)。吳政等[24]采用補(bǔ)腎助陽針法治療SSD,取神庭、安眠、三陰交、內(nèi)關(guān)等穴,結(jié)果發(fā)現(xiàn)相較于口服艾司唑侖片,采用補(bǔ)腎助陽針法有效率更高,且PSQI評分和SRSS評分降低幅度亦更優(yōu),表明髓海空虛、腦神失養(yǎng)是SSD的關(guān)鍵病機(jī),而腎之精髓與腦的功能關(guān)系密切,故補(bǔ)腎是治療中風(fēng)后失眠的重要療法。羅麗紅等[25]用四神針配合手智針治療SSD,取四神針、手智針,配手三針、足三針及口三針,相較于口服西藥,觀察組更有效,其作用機(jī)制或與該針法降低患者NE、提高5-HT水平有關(guān)。

3.2 艾灸艾灸亦是治療此病的常用方法,一方面因其可溫經(jīng)通絡(luò),調(diào)節(jié)臟腑功能,另一方面在于其艾煙中含有芳香物質(zhì),可干預(yù)腦內(nèi)神經(jīng)遞質(zhì)表達(dá),使之趨于正常而有助于恢復(fù)睡眠[26]。王潔等[27]在口服西藥的基礎(chǔ)上加用雷火灸神闕治療SSD,發(fā)現(xiàn)觀察組的總有效明顯高于單用西藥的治療組,其作用機(jī)制可能與雷火灸神闕能提高患者5-HT、BDNF水平,降低食欲素-A(Orexin-A)水平,從而改善睡眠情況有關(guān)。陳赟等[28]采用上灸百會,下灸涌泉的方法治療卒中相關(guān)失眠,用清艾條溫和灸30 min,結(jié)果顯示相較于對照組,治療組在改善睡眠障礙、延長睡眠時間方面等均優(yōu)于對照組,此法可促進(jìn)陰升陽降,使陰陽平衡。楊坤等[29]采用溫陽補(bǔ)腎灸治療SSD,隔龜板艾灸關(guān)元,結(jié)果顯示相較于口服安眠藥,治療組總有效率明顯更高,且PSQI評分顯著下降,說明溫陽補(bǔ)腎可通過調(diào)節(jié)營衛(wèi),交通陰陽,調(diào)治臟腑而改善失眠。

3.3 其他外治法除針刺、艾灸之外,還有諸多中醫(yī)外治法,如:穴位按摩、中藥足浴、耳穴壓豆等均對改善中風(fēng)后失眠有良好療效。何錦玉[30]在中醫(yī)辨證護(hù)理干預(yù)的基礎(chǔ)上加用穴位按摩治療中風(fēng)恢復(fù)期失眠心脾兩虛證患者,運(yùn)用推坎宮、開天門、運(yùn)太陽等手法,結(jié)果顯示觀察組Barthel指數(shù)提高較對照組更顯著,考慮穴位按摩可通過抑制大腦皮層興奮,促進(jìn)血流而達(dá)到疏經(jīng)行氣止痛的功效。杜婷等[31]使用中藥熏洗方足浴干預(yù)氣虛血瘀型中風(fēng)后失眠,發(fā)現(xiàn)相較于對照組給予中醫(yī)常規(guī)護(hù)理,加用中藥熏洗方足浴治療,總有效率提升更高,且PSQI評分下降更明顯,中藥足浴可作用于局部皮膚,使藥物透皮吸收,循經(jīng)絡(luò)傳于臟腑從而調(diào)節(jié)其功能,可有效改善失眠。王子豪等[32]采用耳穴壓豆治療SSD,結(jié)果顯示相較于口服地西泮片,觀察組不僅總有效率更高,其PSQI評分下降幅度和SS-QOL評分的提高幅度亦優(yōu)于對照組,考慮耳穴壓豆或可通過整體治療而改善中風(fēng)后失眠,且此法操作便捷,不良作用小,值得推廣。

4 小結(jié)

中醫(yī)作為治療中風(fēng)后失眠的常用手段,在四診合參的基礎(chǔ)上,辨證施治,無論是湯劑、中成藥等內(nèi)治法,還是針刺、艾灸等外治法,均有顯著的療效,且經(jīng)濟(jì)實惠,不良作用小,值得臨床推廣使用。然中醫(yī)藥治療亦有許多不足之處:中藥的效果依賴于辨證準(zhǔn)確,對醫(yī)師辨證能力要求較高;針灸的取穴及針刺手法依賴醫(yī)師臨床經(jīng)驗,往往達(dá)不到預(yù)期效果;在臨床研究中,多停留在簡單的經(jīng)驗總結(jié)和療效觀察上,缺乏循證醫(yī)學(xué)的支持。這些不足制約了中醫(yī)藥的發(fā)展,故在未來的研究中,應(yīng)結(jié)合現(xiàn)代藥理等知識,科學(xué)闡明中醫(yī)藥治療中風(fēng)后失眠的機(jī)制,豐富循證醫(yī)學(xué)內(nèi)容,以更好地發(fā)揮中醫(yī)優(yōu)勢,促進(jìn)中醫(yī)藥發(fā)展。