運(yùn)動(dòng)康復(fù)在脛骨平臺(tái)骨折術(shù)后治療中的應(yīng)用效果及對(duì)膝關(guān)節(jié)功能的改善作用

王海濤，尤艷娟

（竹山縣人民醫(yī)院，湖北 十堰 442200）

脛骨平臺(tái)骨折屬于臨床常見的一種負(fù)重關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，骨折后患者會(huì)出現(xiàn)不同程度的膝關(guān)節(jié)功能障礙，影響下肢功能。臨床治療脛骨平臺(tái)骨折以固定骨折部位、對(duì)關(guān)節(jié)面進(jìn)行解剖復(fù)位、保持關(guān)節(jié)穩(wěn)定性為主[1]。既往臨床常采用切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)治療脛骨平臺(tái)骨折，但患者術(shù)后恢復(fù)時(shí)間長(zhǎng)、膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)慢，易出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)僵硬、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎等并發(fā)癥[2.3]。近年來隨著微創(chuàng)手術(shù)技術(shù)在臨床上的普及，關(guān)節(jié)鏡輔助復(fù)位聯(lián)合微創(chuàng)經(jīng)皮鋼板內(nèi)固定術(shù)被廣泛應(yīng)用于脛骨平臺(tái)骨折的治療中。在手術(shù)后，需要采取有效的康復(fù)治療手段，以加快患者膝關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)，提高其生活質(zhì)量，其中運(yùn)動(dòng)康復(fù)較為常用[4]。運(yùn)動(dòng)康復(fù)屬于術(shù)后早期開展的一種康復(fù)治療手段，具有持續(xù)性的特點(diǎn)[5]。本研究就運(yùn)動(dòng)康復(fù)在脛骨平臺(tái)骨折術(shù)后治療中的應(yīng)用效果及對(duì)患者膝關(guān)節(jié)功能的改善作用進(jìn)行探討分析，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

研究對(duì)象為2021 年8 月至2022 年8 月期間我院收治的脛骨平臺(tái)骨折患者86 例，分為對(duì)照組、觀察組，每組各43 例。對(duì)照組患者中，男性23 例，女性20 例；年齡28 ～59 歲，平均年齡（42.31±2.04）歲；Schatzher 分型：Ⅰ型、Ⅱ型、Ⅲ型、Ⅳ型患者分別有16 例、11 例、9 例、7 例，占比分別為37.21%、25.58%、20.93%、16.28%。觀察組患者中，男性24 例，女性19 例；年齡27 ～59 歲，平均年齡（42.36±2.01）歲；Schatzher 分型：Ⅰ型、Ⅱ型、Ⅲ型、Ⅳ型患者分別有15 例、12 例、9 例、7 例，占比分別為34.88%、27.91%、20.93%、16.28%。兩組上述資料經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)對(duì)比，P ＞0.05，具有可比性。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合臨床關(guān)于脛骨平臺(tái)骨折的診斷標(biāo)準(zhǔn)，且經(jīng)影像學(xué)檢查確診。（2）入院后行關(guān)節(jié)鏡輔助復(fù)位聯(lián)合微創(chuàng)經(jīng)皮鋼板內(nèi)固定術(shù)。（3）年齡為18 ～70 歲。（4）Schatzher 分型為Ⅰ～Ⅳ型。（5）對(duì)本研究?jī)?nèi)容知情，并簽署同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并嚴(yán)重的器官功能損傷。（2）屬于陳舊性脛骨平臺(tái)骨折。（3）合并交叉韌帶損傷、半月板損傷。（4）伴其他下肢骨損傷。（5）既往有膝關(guān)節(jié)手術(shù)史，或由膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎等疾病造成膝關(guān)節(jié)功能障礙。（6）存在溝通障礙或精神疾病。（7）合并嚴(yán)重感染、骨代謝性疾病、凝血功能障礙。（8）臨床資料不全，拒絕隨訪或失訪。

1.3 方法

1.3.1 手術(shù)方法 兩組均行關(guān)節(jié)鏡輔助復(fù)位聯(lián)合微創(chuàng)經(jīng)皮鋼板內(nèi)固定術(shù)，手術(shù)方法：硬膜外阻滯麻醉，根據(jù)患者的Schatzher 分型確定手術(shù)入路方式。通常情況下于膝關(guān)節(jié)前外側(cè)做手術(shù)切口，置入關(guān)節(jié)鏡，對(duì)脛骨平臺(tái)受損的情況進(jìn)行觀察，清除積血、軟組織碎片，并對(duì)關(guān)節(jié)腔進(jìn)行徹底沖洗。觀察關(guān)節(jié)面的移位情況，包括移位方向、程度及軟骨缺損情況等。若脛骨平臺(tái)塌陷，需將此處骨折塊抬高，并對(duì)骨折塊進(jìn)行固定（取1 枚克氏針插入此處）。另做一個(gè)切口于關(guān)節(jié)線下脛骨結(jié)節(jié)外下方，顯露骨折部位，確定骨折復(fù)位參照平面，采用空心鉆制作骨通道。用頂推器將塌陷骨塊頂起，在關(guān)節(jié)鏡下確定骨折部位的復(fù)位情況，并酌情調(diào)整，行植骨填塞。經(jīng)關(guān)節(jié)線下脛骨結(jié)節(jié)外下方切口置入鋼板及細(xì)克氏針（導(dǎo)針），鉆孔后取多枚螺釘固定。術(shù)畢，沖洗切口，吸凈沖洗液，常規(guī)放置引流管[6]。

1.3.2 術(shù)后康復(fù)治療方法 術(shù)后，給予對(duì)照組常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練，包括關(guān)節(jié)活動(dòng)度訓(xùn)練、肌力恢復(fù)訓(xùn)練等。給予觀察組運(yùn)動(dòng)康復(fù)訓(xùn)練，方法如下：（1）自術(shù)后第1 d開始進(jìn)行運(yùn)動(dòng)康復(fù)訓(xùn)練，遵循早期、無痛、持續(xù)的原則，每次訓(xùn)練前予膝關(guān)節(jié)TDP 照射0.5 h，訓(xùn)練后予膝關(guān)節(jié)冰敷0.5 h?？祻?fù)運(yùn)動(dòng)分為四個(gè)階段，于術(shù)后2周內(nèi)開展第一階段訓(xùn)練，以控制疼痛、增強(qiáng)肌力、活動(dòng)膝關(guān)節(jié)為主。控制疼痛于術(shù)后3 d 內(nèi)實(shí)施，應(yīng)根據(jù)患者的疼痛程度酌情采取相應(yīng)的鎮(zhèn)痛措施。增強(qiáng)肌力訓(xùn)練主要包括股前肌、股后肌等長(zhǎng)收縮訓(xùn)練，方法：取仰臥位，屈曲健側(cè)下肢，患肢置于枕頭上，收縮股后肌，使足面壓向床面（10 次，由輕至重），然后將股前肌收緊，并使足面壓向床面（10 次，由輕至重）。每次做8 組動(dòng)作，每日1 次?；顒?dòng)膝關(guān)節(jié)時(shí)，初始活動(dòng)度為0°～40°，每日酌情增加10°左右，直至90°，每次1 h，每日1 次。（2）于術(shù)后3 ～4 周開展第二階段訓(xùn)練，包括股前肌、股后肌等長(zhǎng)收縮訓(xùn)練（同第一階段）、直腿抬高訓(xùn)練、關(guān)節(jié)活動(dòng)增強(qiáng)訓(xùn)練、關(guān)節(jié)活動(dòng)輔助訓(xùn)練、關(guān)節(jié)柔軟度訓(xùn)練。直腿抬高訓(xùn)練方法：取仰臥位，伸直雙下肢，患肢屈髖后抬高，保持與床面夾角呈30°～90°，患肢維持屈髖位，做屈膝、伸膝動(dòng)作，各4 次，每次做8 組動(dòng)作，每日2 ～3次。關(guān)節(jié)活動(dòng)增強(qiáng)訓(xùn)練在第一階段的基礎(chǔ)上，增加關(guān)節(jié)活動(dòng)角度，以患者能耐受為宜。關(guān)節(jié)活動(dòng)輔助訓(xùn)練方法：在墻前取仰臥位，保持軀干與墻面垂直，盡量屈髖至90°，患肢緊貼墻面，在足部與墻面間放置毛巾，指導(dǎo)患者順應(yīng)重力的作用緩慢下滑足部，促使患側(cè)膝關(guān)節(jié)被動(dòng)屈曲。健側(cè)足部置于患側(cè)足背，施以推力，使患側(cè)足部向下活動(dòng)，直至最大程度，然后利用健側(cè)足部的力量將患側(cè)足部抬起，每次做8 組動(dòng)作，每日2 ～3 次。關(guān)節(jié)柔軟度訓(xùn)練主要采用被動(dòng)靜力牽引法，每次0.5 min，每日3 次。（3）于術(shù)后5 ～8周開展第三階段運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練，在第二階段康復(fù)運(yùn)動(dòng)的基礎(chǔ)上，實(shí)施肌力增強(qiáng)訓(xùn)練（漸進(jìn)性抗阻）、關(guān)節(jié)活動(dòng)增強(qiáng)訓(xùn)練（主動(dòng)活動(dòng)關(guān)節(jié)）、關(guān)節(jié)柔軟度增強(qiáng)訓(xùn)練。肌力增強(qiáng)訓(xùn)練方法：根據(jù)伸膝、屈膝時(shí)肌群的最大負(fù)載確定訓(xùn)練頻率。關(guān)節(jié)活動(dòng)增強(qiáng)訓(xùn)練方法：取仰臥位，健側(cè)下肢做屈曲動(dòng)作，患側(cè)下肢做伸展動(dòng)作，屈曲患側(cè)膝關(guān)節(jié)（速度應(yīng)緩慢），促使患側(cè)踝關(guān)節(jié)向臀部靠近。改為俯臥位，伸直雙下肢，屈曲患側(cè)膝關(guān)節(jié)，使該側(cè)足跟盡量靠近臀部。關(guān)節(jié)柔軟度增強(qiáng)訓(xùn)練方法：在上階段訓(xùn)練的基礎(chǔ)上，增加每次訓(xùn)練的時(shí)間及頻次。（4）于術(shù)后9 ～12 周開展第四階段運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練，在第三階段康復(fù)運(yùn)動(dòng)的基礎(chǔ)上，增加肢體負(fù)重訓(xùn)練、增強(qiáng)肌力訓(xùn)練。肢體負(fù)重訓(xùn)練期間應(yīng)根據(jù)患者的體重設(shè)置負(fù)重，自體重的10% 開始，按照25%、50%、80%、100% 的順序逐漸開展訓(xùn)練。肌力增強(qiáng)訓(xùn)練內(nèi)容主要為等張訓(xùn)練，方法：取站位，雙手叉腰，雙足分開與肩同寬，下蹲向前外側(cè)屈曲雙膝，半蹲后再恢復(fù)站立，根據(jù)患者的實(shí)際情況確定訓(xùn)練時(shí)間及頻次。

1.4 觀察指標(biāo)

（1）對(duì)比兩組術(shù)后2 周及術(shù)后6 周的膝關(guān)節(jié)腫脹程度、膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度，其中膝關(guān)節(jié)腫脹程度以雙側(cè)膝關(guān)節(jié)周徑差值評(píng)估[7.8]。（2）比較兩組術(shù)后6 個(gè)月的膝關(guān)節(jié)功能，以Rasmussen 膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分法評(píng)估，包括疼痛、行走能力、伸膝、膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度、膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性五個(gè)維度，總分30 分，膝關(guān)節(jié)功能優(yōu)、良、可、差對(duì)應(yīng)分值分別為27 ～30 分、20 ～26 分、10 ～19 分、＜10 分。計(jì)算膝關(guān)節(jié)功能為優(yōu)、良患者在本組患者中的占比，即優(yōu)良率。（3）統(tǒng)計(jì)兩組術(shù)后創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生率，并評(píng)估其嚴(yán)重程度，評(píng)估工具為西安大略和麥克馬斯特大學(xué)（WOMAC）骨關(guān)節(jié)炎指數(shù)，包括疼痛、僵硬、關(guān)節(jié)功能三部分內(nèi)容，共24 個(gè)項(xiàng)目，各項(xiàng)目分值均為0 ～5 分，總分120 分，得分越高表示創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎越嚴(yán)重[9]。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組術(shù)后2 周及6 周膝關(guān)節(jié)腫脹程度、活動(dòng)度的對(duì)比

術(shù)后2 周及6 周，觀察組的膝關(guān)節(jié)腫脹程度均顯著輕于對(duì)照組，膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度均顯著大于對(duì)照組，P ＜0.05。詳見表1。

表1 兩組術(shù)后2 周及6 周膝關(guān)節(jié)腫脹程度、活動(dòng)度的對(duì)比（±s）

表1 兩組術(shù)后2 周及6 周膝關(guān)節(jié)腫脹程度、活動(dòng)度的對(duì)比（±s）

組別 膝關(guān)節(jié)腫脹程度（cm） 膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度（°）術(shù)后2 周 術(shù)后6 周 術(shù)后2 周 術(shù)后6 周對(duì)照組（n=43） 1.31±0.05 0.87±0.06 70.21±5.32 92.35±4.65觀察組（n=43） 1.02±0.03 0.51±0.04 86.20±4.89 112.52±5.30 t 值 32.613 32.737 14.511 18.759 P 值 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001

2.2 兩組術(shù)后6 個(gè)月膝關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率的對(duì)比

術(shù)后6 個(gè)月，觀察組的膝關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率為88.37%，顯著高于對(duì)照組的69.77%，P ＜0.05。詳見表2。

表2 兩組術(shù)后6 個(gè)月膝關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率的對(duì)比[例（%）]

2.3 兩組術(shù)后創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎發(fā)生率及WOMAC骨關(guān)節(jié)炎指數(shù)評(píng)分的對(duì)比

觀察組術(shù)后創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生率和WOMAC 骨關(guān)節(jié)炎指數(shù)評(píng)分均顯著低于對(duì)照組，P ＜0.05。詳見表3。

表3 兩組術(shù)后創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎發(fā)生率及WOMAC 骨關(guān)節(jié)炎指數(shù)評(píng)分的對(duì)比

3 討論

據(jù)調(diào)查，在全身骨折中，脛骨平臺(tái)骨折約占4%[10.11]。脛骨平臺(tái)骨折屬于關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，骨折后可導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)出現(xiàn)不同程度的功能障礙[12]。臨床治療脛骨平臺(tái)骨折的關(guān)鍵在于減輕疼痛、恢復(fù)膝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性及正常生理功能。臨床對(duì)脛骨平臺(tái)骨折患者進(jìn)行解剖復(fù)位內(nèi)固定術(shù)后，需要給予持續(xù)性的康復(fù)訓(xùn)練，以促進(jìn)膝關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)，預(yù)防膝關(guān)節(jié)粘連、僵硬，從而降低創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生率[13.14]。脛骨平臺(tái)骨折術(shù)后康復(fù)治療屬于綜合性治療，包括作業(yè)療法、言語療法、心理療法等。為了提高康復(fù)治療的合理性、科學(xué)性、系統(tǒng)性及可持續(xù)性，應(yīng)根據(jù)患者的實(shí)際情況給予個(gè)性化的康復(fù)訓(xùn)練。本研究中，術(shù)后給予觀察組運(yùn)動(dòng)康復(fù)訓(xùn)練，期間并非單純依據(jù)功能訓(xùn)練表開展，而是根據(jù)患者術(shù)后不同時(shí)期的不同情況給予針對(duì)性的訓(xùn)練，且各階段的訓(xùn)練內(nèi)容聯(lián)系緊密[15.16]。本研究結(jié)果顯示，術(shù)后2 周及6 周，觀察組的膝關(guān)節(jié)腫脹程度均顯著輕于對(duì)照組，膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度均顯著大于對(duì)照組，P ＜0.05。說明關(guān)節(jié)鏡輔助復(fù)位聯(lián)合微創(chuàng)經(jīng)皮鋼板內(nèi)固定術(shù)后，給予脛骨平臺(tái)骨折患者運(yùn)動(dòng)康復(fù)訓(xùn)練有利于減輕膝關(guān)節(jié)的腫脹程度，促進(jìn)膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度的恢復(fù)。本研究結(jié)果顯示，術(shù)后6 個(gè)月，觀察組的膝關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率為88.37%，顯著高于對(duì)照組的69.77%，P ＜0.05。說明術(shù)后指導(dǎo)脛骨平臺(tái)骨折患者進(jìn)行運(yùn)動(dòng)康復(fù)訓(xùn)練有利于促進(jìn)膝關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)。本研究中，觀察組術(shù)后創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生率和WOMAC 骨關(guān)節(jié)炎指數(shù)評(píng)分均顯著低于對(duì)照組，P ＜0.05。說明術(shù)后開展運(yùn)動(dòng)康復(fù)訓(xùn)練可預(yù)防創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生，或減輕其嚴(yán)重程度，對(duì)膝關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)有積極的促進(jìn)作用。需要注意的是，無論哪種類型的脛骨平臺(tái)骨折，術(shù)后康復(fù)治療期間都應(yīng)嚴(yán)格遵守循序漸進(jìn)的原則，根據(jù)患者的實(shí)際情況合理設(shè)置訓(xùn)練時(shí)間及頻率，避免二次損傷膝關(guān)節(jié)[17]。

綜上所述，將運(yùn)動(dòng)康復(fù)應(yīng)用于脛骨平臺(tái)骨折術(shù)后的治療中有利于促進(jìn)患者膝關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)，降低創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生率。