年齡相關(guān)性黃斑變性臨床中西醫(yī)治療的研究進(jìn)展

潘 智

（欽州市第一人民醫(yī)院，廣西 欽州 535009）

年齡相關(guān)性黃斑變性（AMD）是臨床常見(jiàn)的眼部疾病，臨床上亦稱之為老年性黃斑變性，發(fā)病后可致黃斑區(qū)色素脫失、增殖，玻璃膜疣，使視力呈進(jìn)行性損害，隨疾病進(jìn)展，會(huì)出現(xiàn)視物變形、視力減退，是中老年致盲的主要原因之一[1]。近年來(lái)，隨著人們平均壽命的延長(zhǎng)，AMD 發(fā)病率逐年增高。AMD 一般在50 歲以后發(fā)病，可雙眼先后或同時(shí)發(fā)病。有研究指出，AMD 屬于全球性疾病，其發(fā)病率較高已成為一個(gè)全球性的問(wèn)題，應(yīng)積極采取有效措施阻礙其發(fā)展，提高患者生活質(zhì)量[2]。因此，近年來(lái)中西醫(yī)均對(duì)本病進(jìn)行了大量研究，關(guān)于其治療取得了一定的研究進(jìn)展。本文從中西醫(yī)對(duì)本病治療的研究進(jìn)展方面進(jìn)行分析總結(jié)，以期為相關(guān)臨床治療提供幫助?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 西醫(yī)治療

1.1 藥物治療

1.1.1 抗血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子（VEGF）藥物 VEGF 由血管內(nèi)皮細(xì)胞、周細(xì)胞、膠質(zhì)細(xì)胞等多種細(xì)胞分泌產(chǎn)生，是刺激脈絡(luò)膜新生血管（CNV）生成的重要因素。VEGF 可維持眼部血管完整性，但若其表達(dá)過(guò)度，會(huì)導(dǎo)致大量新生血管生成，影響眼部健康。VEGF 在血管生長(zhǎng)、增殖及過(guò)度表達(dá)等一系列反應(yīng)中起到重要的作用，被認(rèn)為是導(dǎo)致CNV 形成的重要因素，而CNV形成是導(dǎo)致AMD 發(fā)生、發(fā)展的主要原因。現(xiàn)階段臨床上常用的抗VEGF 藥物主要有雷珠單抗、貝伐單抗等，均可對(duì)新生血管生長(zhǎng)起到抑制作用。有研究指出，眼部癥狀的改善可通過(guò)玻璃體內(nèi)持續(xù)注射抗VEGF 藥物而實(shí)現(xiàn)，且藥效持久、藥物安全[3]。張嫻等[4]選取喬治華盛頓大學(xué)醫(yī)院眼科和弗吉尼亞視網(wǎng)膜中心收治的于玻璃體腔內(nèi)注射雷珠單抗的AMD 合并增殖性糖尿病視網(wǎng)膜病變（PDR）患者作為研究對(duì)象，經(jīng)過(guò)1個(gè)月的治療，可顯著降低患者的VEGF 水平，減輕炎癥反應(yīng)，改善視力，具有較好的治療效果。韓嵩[5]在研究中選取遼寧省沈陽(yáng)市第四人民醫(yī)院眼科收治的74例AMD 患者作為研究對(duì)象，對(duì)照組、觀察組患者分別采用康柏西普、雷珠單抗治療。結(jié)果顯示，與對(duì)照組相比，應(yīng)用雷珠單抗治療AMD 的觀察組患者其視力得到更好的改善。以上研究均證實(shí)了在AMD 治療中應(yīng)用抗VEGF 的有效性。

1.1.2 抗氧化劑 氧化損傷可引起視網(wǎng)膜細(xì)胞損傷、凋亡，是導(dǎo)致AMD 發(fā)生的重要原因之一。人體本身具有一定的清除氧化物能力，但若產(chǎn)生過(guò)多活性氧化自由基，則會(huì)導(dǎo)致部分氧化自由基無(wú)法清除，造成抗氧化、氧化系統(tǒng)失衡，進(jìn)而損傷組織。而視網(wǎng)膜對(duì)氧的消耗量遠(yuǎn)大于人體其他組織，故視網(wǎng)膜更易受到氧化刺激。氧化應(yīng)激水平升高可導(dǎo)致線粒體鐵蛋白（FtMt）高水平表達(dá)，部分AMD 患者存在的突變的FtMt，會(huì)使其原有的抗氧化能力被削弱，繼而損傷視網(wǎng)膜細(xì)胞。有研究指出，服用較大劑量的抗氧化劑可減輕氧化損傷，保護(hù)視細(xì)胞，控制AMD 的發(fā)展[6]。維生素C、胡蘿卜素、鋅、葉黃素等均為目前臨床上常用的抗氧化劑。李芳芳[7]在研究中選取欽州市第一人民醫(yī)院眼科收治的50 例早期AMD 患者作為研究對(duì)象，對(duì)照組、觀察組分別采用安慰劑、葉黃素治療，對(duì)兩組的周邊視力、遠(yuǎn)距離活動(dòng)能力、近距離活動(dòng)能力及駕車能力進(jìn)行分析。結(jié)果顯示，治療后觀察組的周邊視力、遠(yuǎn)距離活動(dòng)能力、近距離活動(dòng)能力及駕車能力均優(yōu)于對(duì)照組，證實(shí)抗氧化劑能夠有效改善患者的總體視力，提升患者的生活質(zhì)量。一項(xiàng)動(dòng)物試驗(yàn)研究顯示，維生素C 能夠通過(guò)延緩大鼠視網(wǎng)膜損傷，改善視網(wǎng)膜巨噬細(xì)胞吞噬能力，抑制巨噬細(xì)胞M2 極化而發(fā)揮緩解大鼠黃斑變性的作用[8]。有研究指出，抗氧化劑可防止氧化應(yīng)激損傷視網(wǎng)膜，進(jìn)而發(fā)揮保護(hù)視網(wǎng)膜的作用。1.1.3 皮質(zhì)類固醇藥物 臨床上常用的皮質(zhì)類固醇藥物有乙酸阿奈可他、曲安奈德等，此類藥物具有抑制新生血管的作用，可通過(guò)降解細(xì)胞間質(zhì)來(lái)達(dá)到改善視力的目的。盛小紅等[9]在研究中選擇86 例于內(nèi)蒙古包鋼醫(yī)院眼科就診的濕性AMD 患者作為研究對(duì)象，對(duì)照組、觀察組分別予以雷珠單抗、雷珠單抗+ 曲安奈德治療，對(duì)兩組的視力、炎癥反應(yīng)、并發(fā)癥進(jìn)行分析。結(jié)果顯示，濕性AMD 患者應(yīng)用玻璃體腔注射曲安奈德聯(lián)合雷珠單抗治療可有效降低黃斑中心凹厚度（CMT），改善視覺(jué)功能，且具有較高的安全性。

1.1.4 其他藥物 如他汀類藥物，可發(fā)揮預(yù)防AMD 的作用，其機(jī)制可能是通過(guò)對(duì)新生血管的生成進(jìn)行阻斷，預(yù)防AMD 的發(fā)展；如擴(kuò)血管藥物，可延緩AMD 的發(fā)展，其機(jī)制可能是通過(guò)促進(jìn)局部循環(huán)，減少組織缺氧、壞死來(lái)控制AMD。

1.2 物理療法

1.2.1 光動(dòng)力療法（PDT） PDT 常用于治療典型的黃斑中心凹下CNV 病變，該療法在改善患者視力的同時(shí)，不會(huì)引起正常視網(wǎng)膜損傷及醫(yī)源性損傷，且副作用較少[10]。對(duì)AMD 患者實(shí)施PDT 治療可阻止微小典型性黃斑CNV 病變的發(fā)展，使患者的視力得以改善。周佳子等[11]的研究顯示，60 例濕性年齡相關(guān)性黃斑變性（wAMD）患者在采用玻璃體腔內(nèi)注射雷珠單抗治療基礎(chǔ)上聯(lián)合應(yīng)用PDT 可提高視力，降低CNV 病變的復(fù)發(fā)率，療效顯著，且安全性良好，具有較高的應(yīng)用價(jià)值。

1.2.2 激光治療 CNV 增生為AMD 患者視力喪失的主要原因之一，激光光凝治療可使玻璃膜疣自發(fā)吸收過(guò)程加快，誘導(dǎo)玻璃膜疣的消退。一項(xiàng)回顧性分析顯示，臨床確診為干性AMD 的12 例（12 眼）患者行577 nm閾下微脈沖激光治療后接受隨訪12 個(gè)月，結(jié)果發(fā)現(xiàn)干性AMD 患者應(yīng)用577 nm 閾下微脈沖激光治療可使其視力維持較好的水平，減少玻璃膜疣，安全有效，且可重復(fù)治療[12]。但有研究顯示，激光光凝治療在對(duì)黃斑CNV 進(jìn)行破壞的同時(shí)，也會(huì)對(duì)周圍的正常組織造成損害[13]。

1.2.3 經(jīng)瞳孔溫?zé)岑煼ǎ═TT） TTT 是通過(guò)較長(zhǎng)時(shí)間照射和大光斑進(jìn)行治療，利用其較強(qiáng)的穿透性，可減少RPE 對(duì)能量的吸收。但其在治療過(guò)程中并不能完全避免對(duì)正常組織的損害，且其在能量設(shè)定方面尚需要大量研究進(jìn)行探索。

1.2.4 放射治療 20 世紀(jì)末有學(xué)者提出可在AMD 的治療中應(yīng)用放射治療。放射線被生物體吸收后，可限制血管內(nèi)皮細(xì)胞增生，其機(jī)制為通過(guò)引起自由基對(duì)DNA和蛋白質(zhì)合成的不可修復(fù)損傷而達(dá)到上述目的。一般認(rèn)為眼部放療可對(duì)眼部多種結(jié)構(gòu)產(chǎn)生影響，但臨床關(guān)于這一論述的研究相對(duì)較少，今后應(yīng)進(jìn)行深入研究，探討其具體效果及安全性。

1.3 手術(shù)治療

視網(wǎng)膜脈絡(luò)膜移植術(shù)、黃斑下脈絡(luò)膜新生血管取出術(shù)、自體RPE 細(xì)胞移植術(shù)等是濕性AMD 治療常用的術(shù)式。研究證實(shí)，對(duì)典型性旁中心凹AMD 患者使用黃斑下脈絡(luò)膜新生血管取出術(shù)進(jìn)行治療，可明顯改善其視力，該術(shù)式在典型性旁中心凹AMD 治療中具有一定的優(yōu)越性[14]。但相關(guān)手術(shù)并發(fā)癥較多，預(yù)后效果往往并不理想，多數(shù)患者不愿接受。

1.4 基因治療

AMD 的發(fā)生與遺傳因素有關(guān)，故理論上可通過(guò)導(dǎo)入遺傳物質(zhì)對(duì)原有的基因缺陷進(jìn)行修正或合成新的物質(zhì)，進(jìn)而對(duì)特定蛋白的表達(dá)進(jìn)行阻礙或促進(jìn)，最終達(dá)到根治疾病的目的。相關(guān)報(bào)道顯示，眼部AMD 基因治療尚處于臨床研究階段，仍需要不斷進(jìn)行探索[15]。

2 中醫(yī)治療

2.1 中藥治療

《素問(wèn)》中記載：“肝受血而能視”，《靈樞》中有云：“肝氣通于目，肝和則目能辨五色矣”，目屬肝竅，肝有血可藏，氣機(jī)調(diào)達(dá)舒暢，肝血上達(dá)至目中，目珠得到濡養(yǎng)才可明視萬(wàn)物，故視力與肝血盛衰密切相關(guān)[16]。可見(jiàn)，肝血虧虛與AMD 的發(fā)生密切相關(guān)。王龍龍等[17]將50 例早期干性AMD 患者分為對(duì)照組和觀察組，對(duì)照組口服維生素C、維生素E 治療，觀察組口服養(yǎng)血益睛湯（黃芪30 g，麩炒蒼術(shù)12 g，菟絲子、枸杞子、補(bǔ)骨脂、川芎、紅參各9 g，石斛、炒白芍、葛根、生山楂、熟地黃、當(dāng)歸各15 g）治療，連續(xù)治療4 周。結(jié)果顯示，觀察組的臨床療效優(yōu)于對(duì)照組，最佳矯正視力（BCVA）及眼部癥狀改善評(píng)分明顯高于對(duì)照組，說(shuō)明早期干性AMD 患者應(yīng)用養(yǎng)血益睛湯治療具有較好的效果，對(duì)視力及臨床癥狀的改善具有積極的作用。有研究表明，枸杞子、熟地黃兩藥聯(lián)合應(yīng)用可保護(hù)視網(wǎng)膜色素上皮細(xì)胞，使AMD 患者的眼底病變及視力情況得到改善[18]。從中醫(yī)學(xué)角度分析，AMD 的發(fā)生與腎、肝、脾三臟密切相關(guān)。腎主水輪，黃斑部屬瞳神，瞳神屬水輪，故黃斑區(qū)病變與腎密切相關(guān)；肝腎同源，精血互生，肝血盛衰直接影響黃斑的功能；脾氣統(tǒng)攝血液在脈運(yùn)行而不溢于脈外，故黃斑區(qū)出血與脾氣虛弱密切相關(guān)。龔雁等[19]將確診為濕性AMD 的患者60 例（60 眼）納入研究，其中單純應(yīng)用康柏西普玻璃體腔注射治療的30 例（30 眼）患者為對(duì)照組，采用當(dāng)歸明目湯（當(dāng)歸、枸杞子、菊花、生地、太子參、柴胡、白芍、山萸肉、夏枯草、青葙子、龍膽草、決明子、茯苓、白僵蠶、大棗、蟬衣各10 ～20 g，牡丹皮、車前草、女貞子各9 ～15 g，澤瀉6 ～10 g，黃芩8 ～15 g，旱蓮草、石斛、桑葉、炒白術(shù)、化橘紅各10 ～15 g）聯(lián)合康柏西普治療的30 例（30 眼）患者為研究組，分別于治療前、治療1 周、1 個(gè)月、3 個(gè)月及6 個(gè)月后檢查患者的視力。結(jié)果顯示，治療6 個(gè)月后，研究組的BCVA 由（0.09±0.05）上升至（0.34±0.11），CMT 由（427.63±45.54）μm 下降至（217.67±15.90）μm，且與對(duì)照組相比，研究組的相關(guān)改善效果更為明顯，說(shuō)明濕性AMD 患者應(yīng)用當(dāng)歸明目湯，可充分發(fā)揮補(bǔ)血活血、補(bǔ)益肝腎、健脾益氣之效，有效降低CMT，改善BCVA。此外，視功能還與氣血有關(guān)，如《審視瑤函》中記載：“夫目之有血，為養(yǎng)目之源”，《靈樞·決氣》有云：“氣脫者，目不明”。故補(bǔ)益氣血對(duì)于AMD 患者而言也尤為重要。姜良玉等[20]研究發(fā)現(xiàn)針對(duì)AMD 患者在補(bǔ)益肝腎的基礎(chǔ)上輔以活血化瘀，可取得較好的治療效果。孟歡等[21]的研究顯示，黃芪.當(dāng)歸與AMD 相關(guān)的關(guān)鍵有效成分有14 個(gè)，與AMD 的共同基因靶點(diǎn)有52 個(gè)，說(shuō)明黃芪.當(dāng)歸治療AMD 具有多成分、多靶點(diǎn)、多通路的特點(diǎn)，證實(shí)中醫(yī)藥治療AMD 具有一定價(jià)值。

2.2 針刺治療

針刺是中醫(yī)特色療法，具有調(diào)和陰陽(yáng)、祛邪扶正、疏通經(jīng)絡(luò)之效，已被臨床應(yīng)用于諸多疾病的治療中。徐舒亭等[22]選取1 例AMD 患者作為研究對(duì)象，從中醫(yī)辨證角度分析，其屬于脾虛濕困、痰瘀互結(jié)之證，取百會(huì)、攢竹、陽(yáng)白、上星、太陽(yáng)、風(fēng)池、四白、中脘、曲池、外關(guān)、足三里、三陰交、太沖、太溪、中渚、天樞穴進(jìn)行針刺治療，可發(fā)揮祛痰逐瘀、補(bǔ)益肝腎、健脾利濕之效，有效疏通眼周諸經(jīng)氣血。研究證實(shí)，針刺風(fēng)池可調(diào)節(jié)基底動(dòng)脈血流速度，增加眼部動(dòng)脈血流量，改善眼部血液循環(huán)；針刺百會(huì)可將刺激通過(guò)神經(jīng)傳導(dǎo)至眼，起到明目的作用；針刺四白可治療多種眼部疾病，如眼肌痙攣、目翳等[23]。眼部屬終末器官，黃斑部無(wú)血管，依賴周圍組織供氧，針刺眼周，可增加眼部血液供氧，改善黃斑功能。針刺治療為祖國(guó)醫(yī)學(xué)的重要組成部分，可起到較好的治療作用，且安全性良好，患者接受度高。

2.3 針?biāo)幝?lián)合治療

楊玉青等[24]將符合濕性AMD 診斷標(biāo)準(zhǔn)的65 例患者納入研究，隨機(jī)分為對(duì)照組31 例（40 眼）、觀察組34 例（47 眼），對(duì)照組根據(jù)出血情況及癥狀辨證予以自擬益氣養(yǎng)陰散結(jié)通絡(luò)湯治療，觀察組加用針刺治療。結(jié)果顯示，與對(duì)照組相比，觀察組的臨床治療有效率較高，視力及30°視野較優(yōu)，說(shuō)明濕性AMD 患者應(yīng)用針?biāo)幗Y(jié)合治療的療效確切。王昭等[25]的研究顯示，“陰虛火旺”型濕性AMD 患者應(yīng)用針刺+ 中藥+直流電離子導(dǎo)入治療可促進(jìn)黃斑區(qū)水腫吸收，改善視功能，證實(shí)了針?biāo)幆煼ㄔ贏MD 治療中應(yīng)用的有效性。以上研究均說(shuō)明將針?biāo)幝?lián)合治療應(yīng)用于AMD 的治療中，可充分發(fā)揮中醫(yī)辨證論治、整體論治的優(yōu)勢(shì)，對(duì)于疾病的恢復(fù)具有積極的作用[26]。

3 小結(jié)

中西醫(yī)均對(duì)AMD 進(jìn)行了大量研究，關(guān)于其治療取得了一定的研究進(jìn)展。西醫(yī)治療方法包含激光治療、藥物治療、手術(shù)治療等，對(duì)于視力的維持及改善均具有一定的效果，但其副反應(yīng)及并發(fā)癥不容忽視。藥物治療方案中的抗VEGF 藥物對(duì)于本病的治療效果突出，但其治療費(fèi)用較高，部分患者難以接受。中醫(yī)治療應(yīng)用辨證論治的思維，可根據(jù)患者不同體質(zhì)進(jìn)行治療，在改善新生血管性病變、提高患者視力方面具有明顯的優(yōu)勢(shì)，且治療安全性良好、費(fèi)用較低，患者易于接受。中西醫(yī)治療AMD 均具有各自的優(yōu)勢(shì)，后續(xù)仍需繼續(xù)探討，以便為本病的治療提供參考。