1例難治性腹膜炎合并低位小腸粘連不全性梗阻轉(zhuǎn)血液透析的護理

張東珠，李英娜，戚雨虹，馬巧儀?

（1.廣州市番禺區(qū)第六人民醫(yī)院血液凈化中心，廣東 廣州 511442；2.廉江市婦幼保健院康復(fù)科，廣東 湛江 524499）

腹膜透析相關(guān)性腹膜炎(PDRP) 是腹膜透析(PD)常見且嚴(yán)重的并發(fā)癥，也是腹膜透析患者拔除導(dǎo)管和轉(zhuǎn)血液透析的主要原因之一。PDRP 不僅可直接影響腹膜透析的治療效果，還可誘發(fā)腹膜衰竭，危及患者生命[1]。盡管隨著腹膜透析技術(shù)的發(fā)展，可通過不同手段使PDRP 患者的病情有所好轉(zhuǎn)。但隨著以人為本的理念逐漸興起，僅僅使患者的病情有所好轉(zhuǎn)已不再是臨床上所追求的目標(biāo)。許多研究表明，單純住院干預(yù)治療的效果往往難以達(dá)到預(yù)期，在治療過程中進行系統(tǒng)、連續(xù)的護理干預(yù)也極為重要。對患者進行合適的健康教育，促進患者的心理健康，并針對患者的實際情況進行個體化的護理能更好地促進其恢復(fù)。在正常的護理中，患者個體方面的情況無法管理，護理質(zhì)量無法得到保證。個性化護理是一種基于患者情況變化的優(yōu)質(zhì)護理。立足于患者的具體治療情況，實施個性化護理可緩解疼痛，改善情緒[2]。本文主要是總結(jié)1 例13 年維持性腹膜透析患者因腹膜炎、低位性腸粘連及不完全性腸梗阻，拔除腹膜透析管路改血液透析的護理經(jīng)驗。

1 臨床資料

患者男，35 歲，行持續(xù)性腹膜透析13 年，病情變化如下：2021 年11 月4 日因出現(xiàn)腹痛4 天入院，全腹腹肌輕度緊張，輕度壓痛，以右下腹為主，全腹輕度反跳痛，以右下腹為主，中上腹可觸及包塊，約10 cm×10 cm。留腹水培養(yǎng)，細(xì)菌DNA 檢測結(jié)果考慮肺炎克雷伯桿菌感染，未見真菌病原體序列，根據(jù)醫(yī)囑繼續(xù)予以腹膜透析。影像學(xué)檢查顯示患者呈現(xiàn)低位小腸不全性粘連性梗阻。感染尚未完全控制，患者拒絕進一步治療后出院；出院后患者因雙下肢乏力4 天入院，CT 提示腔中大量積液，腸系膜網(wǎng)膜滲出灶，透明度微渾濁#，李凡他試驗陽性（+），紅細(xì)胞計數(shù)100×106/L,有核細(xì)胞計數(shù)64×106/L；血常規(guī):超敏C.反應(yīng)蛋白(hs.CRP)88.45 mg/L ↑,血紅蛋白(Hb)70 g/L ↓。拔除腹膜透析管，以右頸靜脈臨時導(dǎo)管為通路行維持性血液透析。同日局麻下行近心端的左頭靜脈與左橈動脈側(cè)孔端側(cè)吻合術(shù)，術(shù)后動靜脈瘺口震顫良好。治療：患者服用碳酸氫鈉片（上海黃海制藥生產(chǎn)；國藥準(zhǔn)字H31022127；規(guī)格：0.5 g×100 片）能夠平衡血液中的鈉離子,促進代謝廢物的排出。復(fù)方a.酮酸片（南京白敬宇制藥生產(chǎn)；國藥準(zhǔn)字H20103286；規(guī)格：0.63 g×100 片）能夠補充必需氨基酸，舒普深（輝瑞制藥生產(chǎn)；國藥準(zhǔn)字H20020597；規(guī)格：1.5 g 注射劑）+奧硝唑（浙江愛生藥業(yè)生產(chǎn)；國藥準(zhǔn)字H20051077；規(guī)格：0.25 g×12片）能夠抗感染，沙庫巴曲纈沙坦鈉片（意大利Novartis Farma S.p.A.生產(chǎn)；國藥準(zhǔn)字HJ20170362 ；規(guī)格：50 mg×28 片）能夠抗心衰，托拉塞米（湖北百科亨迪藥業(yè)生產(chǎn)；國藥準(zhǔn)字H20040076；規(guī)格：20 mg×6 片）能夠起到利尿作用，鹽酸特拉唑嗪片（海南綠島制藥生產(chǎn)；國藥準(zhǔn)字H10950155 ；規(guī)格：2 mg×14 片）能夠起到降壓作用，骨化三醇膠丸（臺灣井田國際醫(yī)藥廠生產(chǎn)；國藥準(zhǔn)字HC20171016 ；規(guī)格：0.25 μg×10 粒）能夠補鈣，人促紅素注射液（沈陽三生制藥生產(chǎn)；國藥準(zhǔn)字S19980074；規(guī)格：3000 IU）能夠糾正貧血。結(jié)合患者的診查結(jié)果和病史，制定以下治療與護理計劃：醫(yī)療：控制感染。護理：實施個性化護理措施，個性化血液透析方案，腹部物理治療，加強營養(yǎng)管理、增強免疫功能，實施心理護理。

2 治療：控制感染

用藥方案：伊曲康唑膠囊( 斯皮仁諾；西安楊森制藥生產(chǎn)；國藥準(zhǔn)字H20020367；規(guī)格：0.1 g×14粒)，0.2 g po qd ；羅紅霉素膠囊（遼寧奧達(dá)制藥生產(chǎn)；國藥準(zhǔn)字H19991160；規(guī)格：0.15 g×18 粒），0.15 g po bid ；法羅培南（魯南貝特制藥生產(chǎn)；國藥準(zhǔn)字H20060977 ；規(guī)格：0.2 g×12 片），0.2 g po bid。部分患者存在健忘的情況，可在服藥時間段以鬧鈴的形式或由家屬配合提醒用藥。

3 管路護理

患者于2021年12月15日拔除腹膜透析管后半年內(nèi)，因腹痛、腹脹難忍，行腹部穿刺引流術(shù)的情況見表1。

表1 腹部穿刺引流表

3.1 腹部穿刺引流管的護理

腹部穿刺引流管置管后注意每次放滲出液的量不能超過1000 mL，記錄出量；倒液時注意無菌操作；注意保護管路的通暢，避免曲折；妥善固定導(dǎo)管。

3.2 血液透析通路的護理

右頸臨時導(dǎo)管上下機注意無菌操作，固定管路；操作時注意觀察臨時導(dǎo)管口有無滲出液、是否紅腫、管口是否瘙癢，如有以上癥狀立即報醫(yī)生進行藥物干預(yù)治療；維護臨時管路通暢，嚴(yán)格執(zhí)行封管操作?；颊咝蹋好庵笔搅茉。蛇x用花灑行胸下淋?。┦较搭^，洗頭時用一次性防水PH 薄膜套保護臨時導(dǎo)管，如弄濕敷料則需立即回院更換敷料。注意防脫、防折管，避免做頸部大幅度動作。

4 調(diào)整患者干體重

最佳體重是排除體內(nèi)多余的水分后不失去現(xiàn)有水分的體重。透析過程中，患者的尿量為0，并且經(jīng)常超重(＞干體重的5%)。查體發(fā)現(xiàn)患者雙下肢水腫，有腹水，透析過程中頻繁出現(xiàn)低血壓。表現(xiàn)為上機30 分鐘后血壓值突然下降，上機前收縮壓140 ～160 mmHg，上機后收縮壓下降到70 ～90 mmHg，收縮壓下降大于20 mmHg?；谝陨腺Y料，制定個案血液透析護理計劃。

4.1 居家“物理透析”：紅外線理療“發(fā)熱”式汗蒸

汗液主要是通過調(diào)節(jié)皮膚溫度來改變體溫，皮膚的血管和汗腺可以配合氣溫的變化而發(fā)揮作用。為減少血液透析中脫水量，醫(yī)護人員利用物理紅外線照射可促使透析患者發(fā)熱出汗[3]。腺體和腎小管一樣，具有重吸收和分泌功能。汗腺導(dǎo)管的主要作用是從汗液中重吸收鹽和氯離子，有助于控制電解質(zhì)和酸堿平衡，以及促進中、大分子污染物的排出[4]。醫(yī)護人員可通過及時開窗通風(fēng)等方式將室內(nèi)溫度控制在24 ～26℃。在進行透析的前一天，醫(yī)護人員可將發(fā)熱型紅外線理療燈對準(zhǔn)患者的腹部進行照射，距離為30 ～50 cm,作用時長為40 ～60 分鐘。照射前后注意觀察患者體重及血壓的變化，有活動性出血及發(fā)熱時禁止照射。

4.2 居家“物理透析”：熱水浴或露頭式汗蒸

有研究建議將桑拿作為尿毒癥患者的補充治療之一。當(dāng)患者用熱水沐浴時需要完全閉合腹部引流穿刺口，沐浴時間應(yīng)盡量控制在20 ～30 分鐘，并確保浴室的空氣流通。露頭式汗蒸需在自我感覺良好，血壓不高于140/90 mmHg 下進行，溫度為40 ～45℃，時長20 ～30 分鐘，1 周可行1 次至2 次。需要注意的是，熱水沐浴不能與紅外線理療在同一天進行。

5 調(diào)整血液透析方案

以患者放完腹水、血液透析完成后自我感覺最良好的狀態(tài)為參照確定理想干體重，同時需要注意患者腹部的變化，對照患者食欲情況隨時進行干體重的調(diào)整，同時嚴(yán)格控制水的攝入。由于患者存在頻繁的透析間期超重和頻繁的透析低血壓，給予其預(yù)沖和曲線脫水處理。適當(dāng)增加血液透析濾過頻率，在35.5℃的環(huán)境下以220 mL/min 透析流速進行20 L 的前稀釋治療。以142 ～138 mmol/L 梯度透析法進行100 mL 50% 葡萄糖輸液泵的靜脈維持滴注，使血鈉濃度恢復(fù)至透析前水平。為防止透析間期體重增長，建議透析時少量進食?；颊叱ＴV口中氨味重，在實施以上個體化護理后口中氨味癥狀消失，尿素下降率和清除指數(shù)維持在65.1% ～71.5% 和1.24 ～1.46。

6 營養(yǎng)管理和免疫功能的加強

避免盲目保持低蛋白飲食，通過加強營養(yǎng)管理來糾正營養(yǎng)不良，從而降低透析相關(guān)性低蛋白血癥的發(fā)生風(fēng)險[5]。該患者的檢驗結(jié)果示：白蛋白23.6 g/L、血磷3.29 mmol/L。每日測量體重，且攝入水量＜500 mL；根據(jù)干體重（53.3 kg），患者的攝入能量為9.695 kJ，蛋白質(zhì)82.6 g，其中優(yōu)質(zhì)蛋白＞41.8 g。營養(yǎng)食譜:肉類250 g、雞蛋2 個( 不含蛋黃)、瓜類/ 蔬菜500 g、水果200 g、大米175 g、油30 g、鹽3 g。

7 腹部物理治療與護理

為解決患者便秘、腹膜炎、腹脹、腹痛、低位小腸粘連性不全性梗阻的問題，將護理實施方法制定如下：（1）進行腹部按摩，通過機械摩擦激活胃腸道黏膜神經(jīng)，提高神經(jīng)敏感性，促進胃腸道血液循環(huán)。腹部按摩還可促進胃腸蠕動，減少腸道的水分吸收，促使大便軟化及排出，從而改善腹脹、便秘等相關(guān)癥狀。（2）進行紫草油按摩，在呼吸配合下以15 ～20 次/分鐘的頻率進行腹部按摩（使腹部下陷1 ～2 cm），以5 分鐘為度且間隔5 分鐘后再繼續(xù)按摩，早晚各一次，以使皮膚潮紅為宜[6]。在按摩的同時使用紫草油。紫草油可抑制革蘭陰性菌[7]。（3）按摩后予紅外線理療，紅外線理療燈是利用光波來減少組織水腫，促進肉芽組織的形成，從而促進傷口愈合[8]。紅外線理療燈能促進新陳代謝，讓藥物最大限度地滲透到穴位經(jīng)絡(luò)中，加快局部血液循環(huán)，疏通經(jīng)絡(luò)，驅(qū)寒祛濕，激發(fā)身體的自愈力。有研究指出，紅外線理療燈可促進受損組織的再生，增強中藥的吸收[9.10]。使用方法：進行紫草油按摩后，使用紅外線理療燈照射腹部，距離腹部30 ～50 cm,作用時長40 ～60 分鐘，每天2 次。有研究指出，紅外線理療燈可緩解疼痛。紅外線理療燈的使用注意事項：在空調(diào)房內(nèi)每天可治療2 次，每次40 ～60 分鐘；在氣溫較高的情況下，每天可治療1 次。（4）進行腹部加壓治療，患者需要保持腹部加壓，以減少腹膜滲出液，壓力帶采用寬厚的腰椎間盤繃帶，壓力以不覺胸悶、能插入手指為宜。白天活動時佩戴，睡覺時松解，松解方法：緩慢松開壓力帶，以免刺激腹膜。（5）讓患者遵醫(yī)囑口服雙歧桿菌三聯(lián)活菌膠囊（上海上藥信誼藥廠生產(chǎn)；國藥準(zhǔn)字S10950032 ；規(guī)格：0.21 g×24 粒），保持大便通暢。若患者訴通便效果不佳，結(jié)合其檢驗結(jié)果可建議其食用火龍果?；瘕埞写罅康目扇苄陨攀忱w維，可以吸收水分，在胃腸道中膨脹，延長食物的消化吸收時間。它還具有通便、調(diào)節(jié)腸道菌群、預(yù)防腦血管疾病的作用。此外，果肉中含有黏性和膠狀的植物白蛋白，具有保護胃腸道黏膜的作用[11]。同時，火龍果可以增加毛細(xì)血管壁密度，降低通透性，減少滲出，并具有抗炎、消腫和抗組胺的特性[12]。食用火龍果7 個月后，CT 及B 超結(jié)果示：低位性小腸不全性梗阻已解除，粘連癥狀較前減輕?；瘕埞秤梅椒ǎ褐笇?dǎo)患者透析前一天及透析當(dāng)天可分別進食250 g 紅心火龍果，紅心火龍果每100 g 含鉀2.4 mg。從2022 年3 月開始指導(dǎo)患者透析前一天及透析當(dāng)天堅持食用250 g 火龍果，之后其每月血鉀結(jié)果見表2。

表2 患者食用火龍果后血鉀匯總表

8 心理護理

醫(yī)護人員需要傾聽患者的主訴，與患者討論病情時，要以積極的態(tài)度進行針對性解答，根據(jù)現(xiàn)存問題進行健康教育。在溝通中發(fā)現(xiàn)患者健忘，添加了患者的微信，保證患者能夠及時聯(lián)系醫(yī)護人員。同時讓患者加入了血液透析中心的“腎友群”。在群內(nèi)，患者們相互打氣關(guān)心,分享治療經(jīng)驗。

9 小結(jié)

本例患者因腹膜炎合并低位性小腸粘連不完全性腸梗阻，反復(fù)便秘、腹痛、腹脹，多次行腹腔穿刺引流術(shù)，反復(fù)放腹水，這增加了腹部感染的風(fēng)險?；颊呓^望及不配合增大了護理難度，我們通過進行心理輔導(dǎo)、個體化的血液透析護理、腹部護理、飲食護理等，取得了良好的護理效果?；颊咦?022 年3 月14 日開始接受上述護理后，腹痛、腹脹減少，大便通暢，低位性小腸不完全性梗阻解除，腸粘連的癥狀較前減輕。B 超結(jié)果提示腹腔積液較前減少。臨床上可據(jù)此對有以上特征的患者進行相應(yīng)處理，以改善其預(yù)后。期望今后能有廣大研究者及患者配合一同進行大樣本量的臨床研究，為該方法的臨床應(yīng)用提供更可靠的依據(jù)。