張琪 管靜 高靜飛

急性乳腺炎是一種化膿性感染，多發(fā)生于產(chǎn)后2～6周；約有 33%哺乳期女性曾患急性乳腺炎，而5%～11%急性乳腺炎患者發(fā)展成乳腺膿腫，多見于初產(chǎn)婦[1]。有研究報(bào)道，急性乳腺炎占乳腺感染性疾病的75%，嬰兒早期發(fā)育和母乳喂養(yǎng)的推行受到嚴(yán)重影響[2]。其主要原因是乳汁在乳房中淤積，再加上細(xì)菌侵襲，進(jìn)而導(dǎo)致乳房腫脹、結(jié)塊和疼痛難忍[3-5]。在發(fā)病的早期，它只表現(xiàn)為乳房腫脹、疼痛和局部腫塊。此時(shí)，若不及時(shí)治療，很容易導(dǎo)致疾病進(jìn)展，在乳汁滋養(yǎng)下細(xì)菌快速繁殖，短期內(nèi)進(jìn)展成急性化膿性乳腺炎、局部膿腫形成，治療難度增加[6]。臨床上西醫(yī)主要是抗生素治療，但是存在抗生素耐藥、影響哺乳、治療效果有限等缺點(diǎn)。中醫(yī)學(xué)中急性乳腺炎屬乳癰范疇。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為情志不舒、氣機(jī)郁滯、乳絡(luò)不通，則排乳不暢、乳汁壅滯化熱釀毒；或乳頭破裂，外邪侵襲，壅滯乳絡(luò)，導(dǎo)致氣血、乳汁壅滯，化熱釀毒所致。治療以通絡(luò)散結(jié)、清熱解毒為法。中國(guó)婦幼保健協(xié)會(huì)乳腺保健專業(yè)委員會(huì)及乳腺炎防治與促進(jìn)母乳喂養(yǎng)學(xué)組專家制定的《中國(guó)哺乳期乳腺炎診治指南》[7]中提到采用乳房按摩進(jìn)行局部治療。采用中醫(yī)手法推拿按摩乳房可以使腫塊消散，暢通乳腺管，促進(jìn)內(nèi)積乳汁排出；消除乳腺炎癥，促進(jìn)乳汁產(chǎn)生，使泌乳正常[8]。本研究采用循證醫(yī)學(xué)原理，對(duì)推拿與其他中醫(yī)藥方法（除推拿外）治療急性乳腺炎的臨床療效進(jìn)行分析。

1 資料與方法

1.1 納入標(biāo)準(zhǔn)

（1）研究類型：推拿與其他中醫(yī)藥方法（除推拿外）治療乳腺炎的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，語種限中、英文。

（2）研究對(duì)象：①急性乳腺炎患者。②所有患者自愿簽署知情同意書。

（3）干預(yù)措施：試驗(yàn)組給予推拿治療，對(duì)照組給予中醫(yī)藥（除推拿外）方法治療。

（4）結(jié)局指標(biāo)：總有效率、痊愈率。

1.2 排除標(biāo)準(zhǔn)

（1） 主要觀察治療措施在組內(nèi)不是主要干預(yù)措施。（2）原始研究不包含結(jié)局指標(biāo)。（3）由不同數(shù)據(jù)庫(kù)檢索出內(nèi)容相同的重復(fù)性文章。

1.3 文獻(xiàn)檢索和篩選

檢索策略:以推拿、中醫(yī)、中醫(yī)藥、中藥、急性乳腺炎、乳癰、massage、chinese traditional medicine、chinese medicine、acute mammitis等為中、英文檢索詞，計(jì)算機(jī)檢索CNKI、維普、萬方數(shù)據(jù)庫(kù)，PubMed、Web of Science、Embase 及Cochrane Library 數(shù)據(jù)庫(kù)，分別進(jìn)行主題詞聯(lián)合關(guān)鍵詞、自由詞進(jìn)行綜合檢索，截止時(shí)間2021 年12 月。

1.4 資料提取

由2 名研究者獨(dú)立提取文獻(xiàn)資料，意見不同時(shí)再請(qǐng)第3 名研究者投票裁定。采用Cochrane 系統(tǒng)評(píng)價(jià)手冊(cè)5.3 版的偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具進(jìn)行文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用RevMan5.3 軟件進(jìn)行Meta 分析。計(jì)數(shù)資料采用比值比（odds ratio，OR）和95%可信區(qū)間（credibility interval，CI）表示。先對(duì)文獻(xiàn)進(jìn)行異質(zhì)性分析，若為輕度異質(zhì)性 （I2≤50%，P≥0.1）就采用固定效應(yīng)模型分析，否則采用隨機(jī)效應(yīng)模型分析。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)檢索結(jié)果

按照檢索策略共檢索得到文獻(xiàn)686 篇，逐層篩選后，最后納入10 項(xiàng)研究[8-17]，936 例患者。納入研究的基本情況見表1。

表1 納入研究的基本情況

2.2 文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)

單篇文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)見圖1。

圖1 單篇文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)

2.3 療效結(jié)果

2.3.1 總有效率

9 個(gè)研究報(bào)道了推拿與其他中醫(yī)藥治療急性乳腺炎的總有效率，結(jié)果存在中度異質(zhì)性（I2＝70%，P＝0.000 7），采用隨機(jī)效應(yīng)模型分析。兩組比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[OR＝1.0，95%CI（0.37，2.72），P＞0.05]，提示推拿與其他中醫(yī)藥方法治療急性乳腺炎的總有效率類似，見圖2。

圖2 推拿與其他中醫(yī)藥治療急性乳腺炎的總有效率對(duì)比森林圖

2.3.2 痊愈率

10 個(gè)研究報(bào)道了推拿與其他中醫(yī)藥治療急性乳腺炎的痊愈率，結(jié)果存在重度異質(zhì)性（I2＝87%，P＜0.00001），采用隨機(jī)效應(yīng)模型分析。如圖所示，兩組比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[OR＝0.91，95%CI（0.39，2.16），P＞0.05]，提示推拿與其他中醫(yī)藥方法治療急性乳腺炎的痊愈率類似，見圖3。

圖3 推拿與其他中醫(yī)藥治療急性乳腺炎的痊愈率對(duì)比森林圖

3 討論

本研究共納入了10 個(gè)相關(guān)RCT 研究，Meta 分析結(jié)果顯示，推拿與其他中醫(yī)藥方法（除推拿外）治療乳腺炎的總有效率和痊愈率比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。因此，推拿與其他中醫(yī)藥方法（除推拿外）治療乳腺炎的療效類似。

推拿屬于自然療法，是醫(yī)生根據(jù)中醫(yī)基礎(chǔ)理論，用手、肢體或其他部位或特定的輔助工具，對(duì)患者的經(jīng)絡(luò)、腧穴或阿是穴進(jìn)行各種標(biāo)準(zhǔn)化的手法操作，以達(dá)到舒筋通絡(luò)、活血化瘀、解痙止痛、調(diào)和氣血目的的一種治療和預(yù)防療法[18]。推拿的治療作用主要體現(xiàn)以下幾個(gè)方面：首先，推拿通過手法作用于人體體表特定部位后，壓力的直接作用發(fā)揮了活血化瘀、軟堅(jiān)散結(jié)、理筋整復(fù)等局部治療作用；按壓和揉捏腫塊的局部區(qū)域可將沉淀結(jié)塊的乳汁揉散，然后沿著乳腺管的生理走行方向，將乳汁逐漸從堵塞區(qū)域逐漸推到乳頭再擠出，可有效地疏通乳腺管，從而降低乳腺管內(nèi)壓力，并減輕周圍血管和淋巴管的壓力[19]。同時(shí)，通過點(diǎn)按膻中、乳中、乳根等穴位，可活血化瘀，起到消腫止痛的作用[20-21]。另外，手法動(dòng)力的波動(dòng)信號(hào)可以通過經(jīng)穴-經(jīng)脈-臟腑的傳導(dǎo)通道，激發(fā)陰陽、五行和經(jīng)絡(luò)系統(tǒng)平衡、生克與補(bǔ)瀉的整體動(dòng)態(tài)調(diào)節(jié)，從而起到平衡陰陽，調(diào)整經(jīng)絡(luò)、氣血和臟腑功能等系統(tǒng)調(diào)節(jié)作用。王冬梅等[22-23]在臨床治療中發(fā)現(xiàn)，推拿可以調(diào)節(jié)乳房的局部氣血和疏通經(jīng)絡(luò)。西醫(yī)研究發(fā)現(xiàn)，推拿可以增加內(nèi)啡肽和單胺類物質(zhì)的含量，從而發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用[24]。一方面它使血液中白細(xì)胞的總數(shù)增加，吞噬能力增強(qiáng)，因而具有抗炎和鎮(zhèn)痛作用；另一方面它還可以直接作用于組織中的淋巴管，促使淋巴回流，有利于腫塊消散。另有研究發(fā)現(xiàn)推拿還可以引起組織壓力發(fā)生動(dòng)態(tài)變化，促使毛細(xì)血管血流量增加，血液黏度降低，這說明了中醫(yī)擺動(dòng)類技術(shù)“活血化瘀”的血流動(dòng)力學(xué)機(jī)制[25]。也有國(guó)外研究者認(rèn)為，治療性乳房推拿在立即改善疼痛、充血和堵塞導(dǎo)管嚴(yán)重程度方面的臨床作用顯著[26]。邵渝等[27]對(duì)中醫(yī)推拿治療急性乳腺炎的臨床療效進(jìn)行Meta 分析，觀察組為中醫(yī)推拿療法為主，對(duì)照組為中醫(yī)推拿以外的其他非手術(shù)療法，結(jié)論為中醫(yī)推拿治療急性乳腺炎的臨床療效優(yōu)于對(duì)照組。乳房推拿治療操作方法簡(jiǎn)單、療效顯著、經(jīng)濟(jì)安全、方便無痛苦，既不會(huì)影響哺乳，還可以明顯提高純母乳喂養(yǎng)率，值得臨床推廣應(yīng)用[28-29]。

此次評(píng)價(jià)中，有的研究存在偏倚，可能會(huì)影響結(jié)論的客觀性。例如，沒有具體描述隨機(jī)分組方法和盲法等；或者沒有記錄失訪和脫落病例，有選擇性報(bào)告結(jié)果的風(fēng)險(xiǎn)。同時(shí)，納入分析的研究所涉及的乳房推拿技術(shù)并沒有完全規(guī)范和統(tǒng)一，這在一定程度上影響了納入研究的質(zhì)量。

綜上所述，乳房推拿與其他中醫(yī)藥方法（除推拿外）治療急性乳腺炎療效相似，為臨床醫(yī)生及相關(guān)研究后期制定科學(xué)、規(guī)范、統(tǒng)一的治療方案提供了參考依據(jù)。