何挺超 蔣晶晶 陳輝 劉翔 蘇涌瓏 黃麗梅

腰椎間盤突出癥（lumbar disc herniation，LDH）是由于椎間盤退變，因髓核膨出、突出或脫出壓迫和刺激鄰近神經(jīng)根，從而產(chǎn)生一系列腰腿痛的癥狀，是導(dǎo)致坐骨神經(jīng)痛的重要原因，也是患肢抬高活動(dòng)受限的元兇。近年來發(fā)病率逐漸升高，并呈年輕化趨勢[1]，嚴(yán)重影響患者日常生活[2]。其治療方案多為保守治療和手術(shù)治療兩類。然而，大約60%～90%的腰椎間盤突出癥患者可以保守治療[3]；其中推拿手法配合針刺治療LDH 的效果較佳，患者認(rèn)可度高，而針刺“委中穴”可有利于腰腿痛及改善下肢活動(dòng)受到普遍認(rèn)可。目前福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬康復(fù)醫(yī)院推拿科認(rèn)為“脊柱退變-督脈-陽氣”三者息息相關(guān)，通過激發(fā)督脈，固護(hù)陽氣，可有效治療LDH，并在臨床上取得良好療效。而本研究依據(jù)此理念，通過通督強(qiáng)脊手法與針刺“委中穴”治療腰椎間盤突出癥，可快速緩解腰腿痛癥狀，效果較佳，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬康復(fù)醫(yī)院2021 年9 月—2022年9 月收治LDH 患者60 例，突出部位為L4～5，L5～S1。按照隨機(jī)數(shù)字表法隨機(jī)分為治療組與對照組，各30 例。治療組男：女為18 ∶12；年齡29 ～75 歲，平均（59.03±12.83）歲；病程15 d ～18 個(gè)月，平均（4.15±5.13）個(gè)月。對照組男：女為17 ∶13；年齡30 ～75 歲，平均（55.80±10.42）歲；病程 15 d ～17 個(gè)月，平均（5.45±5.81）個(gè)月。兩組患者的一般資料差異比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批。

診斷標(biāo)準(zhǔn):中醫(yī)診斷參照《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[4]。西醫(yī)診斷參照《腰椎間盤突出癥》[5]。

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)。（2）年齡20 ～75 歲。（3）且自愿簽署知情同意書。

排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）腰椎結(jié)核、腫瘤、骨折、局部感染、重度骨質(zhì)疏松。（2）合并有嚴(yán)重的心、腦血管和造血系統(tǒng)疾病者。（3）有局部皮膚破損或嚴(yán)重皮膚病影響手法操作。（4）嚴(yán)重精神疾病影響手法操作者。（5）中途退出者。

1.2 方法

兩組均給予基礎(chǔ)治療，具體如下：夾脊穴針刺，針刺具體操作：根據(jù)腧穴定位方法[6]選取患者的（腰部）夾脊穴。常規(guī)局部消毒后，選用“華佗牌”1.5 寸針灸針（毫針,蘇州醫(yī)療用品廠），深度為直刺 1.0 寸，平補(bǔ)平瀉，留針20 ～30 min。1 次/d，共治療2 周。

治療組：在基礎(chǔ)治療基礎(chǔ)上先予針刺“委中穴”治療，具體操作如下[7]：委中穴則進(jìn)針 0.5 ～1 寸，進(jìn)行提插法，以患側(cè)下肢抽動(dòng) 3 次為度，手法輕柔，以患者耐受為度，不留針。后予通督強(qiáng)脊手法，具體操作如下：（1）術(shù)者以點(diǎn)、按、彈、撥、揉等手法疏通腰骶部督脈、膀胱經(jīng)和雙側(cè)夾脊穴，共5 線。（2）以虛掌拍擊患者腰骶部，以振奮陽氣，透熱為度，時(shí)間3 ～5 min。（3）患者仰臥，并讓患肢處于屈膝屈髖。術(shù)者一手上抬小腿，一手置膝蓋上部下推伸膝，同時(shí)操作，以患者耐受為度。（4）調(diào)整骨盆：患者仰臥，兩助手分握患者雙腳踝及兩腋，同時(shí)利用身體后仰重力，使其處于牽引狀態(tài)，時(shí)間為30 s；術(shù)者位于一側(cè)，雙手置于患者雙側(cè)髂前上棘，做左右旋轉(zhuǎn)15°擺動(dòng)，再緩緩放松。1 次/d，每次30 min，共治療2 周。

對照組：在基礎(chǔ)治療基礎(chǔ)上聯(lián)合常規(guī)推拿手法[8]。具體操作分4 個(gè)步驟：（1）術(shù)者依據(jù)持久、柔和、有力、滲透原則，運(yùn)用?、按法減輕患肢腰腿部緊張肌群。（2）持續(xù)牽引手法增加相應(yīng)腰椎間隙，緩解受壓神經(jīng)根刺激。（3）通過腰部復(fù)位手法調(diào)整關(guān)節(jié)紊亂。（4）運(yùn)用?法、點(diǎn)按法、點(diǎn)揉法等諸多手法促進(jìn)受損的神經(jīng)根支配區(qū)域的肌肉和神經(jīng)功能恢復(fù)。1 次/d，每次30 min，共治療2 周。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 腰椎前屈活動(dòng)度及最大肌力值

采用（德國Pr-oxomed 公司） Tergumed 系統(tǒng)檢測兩組治療前后腰椎前屈的活動(dòng)度及最大等長肌力值。

1.3.2 測量SLR 角度

用量角器測量并讀取患肢直腿抬高角度，采用直腿抬高試驗(yàn)（straight leg raising，SLR）測試[9]。

1.3.3 VAS 評分視覺模擬評分法（visual analogue scale，VAS）[10]

在紙上面畫一條線，分為10 等分，橫線的兩端分別為0、10 cm，其中對應(yīng)分值分別為無痛0 分、劇痛10 分；輕度疼痛對應(yīng)1 ～3 分，其疼痛不影響工作生活；中度疼痛對應(yīng)4 ～6 分，其疼痛已影響工作，但是不影響生活；疼痛劇烈對應(yīng)7 ～10 分，已經(jīng)影響工作及生活。讓患者按照自身情況進(jìn)行勾選，以表示疼痛的程度。

1.3.4 Oswestry 功能障礙指數(shù)（Oswestry disability index，ODI）[11]

ODI 評分腰椎功能障礙包括 10 項(xiàng)內(nèi)容。每個(gè)問題的得分為0 ～5 分。記分方法為：總分=（所得總分?jǐn)?shù)/5×回答的問題數(shù)）×100%，分?jǐn)?shù)與功能障礙成正比。

1.3.5 療效評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

參照《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)淮》[4]中腰椎間盤突出癥的診斷制定如下：痊愈：直腿抬高角度≥70°，腰腿痛不適癥狀、體征完全消失；顯效：直腿抬高角度接近70°，腰腿痛不適癥狀明顯減輕，但勞累后稍感不適，或可以耐受某些牽拉神經(jīng)的動(dòng)作；有效：直腿抬高試驗(yàn)可疑陽性，且腰腿痛不適癥狀有所減輕，但腰部活動(dòng)受限；無效：直腿抬高試驗(yàn)陽性，治療前后臨床不適癥狀、體征未見改善，甚至加重。愈顯率= （痊愈例數(shù)+顯效例數(shù)）/總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 26.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析。計(jì)量資料以（x-±s）表示，進(jìn)行t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用n（%）表示，行χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 治療組與對照組腰椎前屈的活動(dòng)度及最大肌力比較

治療前，兩組的腰椎前屈最大活動(dòng)度、最大肌力比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后，兩組的腰椎前屈最大活動(dòng)度、最大肌力均較前增加（P＜0.001），但治療組增加幅度高于對照組（P＜0.05），見表1。

表1 治療組與對照組治療前后前屈最大活動(dòng)度、最大肌力比較情況（x- ±s）

2.2 治療組與對照組治療前后的SLR 角度比較

治療前，兩組的SLR 角度比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；兩組的SLR 角度在治療后，其角度均較治療前增加（P＜0.05），但治療組高于對照組（P＜0.05），見表2。

表2 治療組與對照組治療前后的SLR 角度比較（°，x- ±s）

2.3 治療組與對照組疼痛情況比較

治療前，兩組的疼痛程度比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后，兩組的疼痛程度在其疼痛程度均較治療前降低（P＜0.05），但治療組低于對照組（P＜0.001），見表3。

表3 治療組與對照組治療前后的VAS 評分比較（分，x- ±s）

2.4 治療組與對照組腰椎功能障礙比較

治療前，兩組的 ODI 評分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后，兩組的ODI 評分均較治療前降低（P＜0.05），但兩者差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表4。

表4 治療組與對照組治療前后的ODI 評分比較（分，x- ±s）

2.5 治療組與對照組愈顯率比較

治療組總體愈顯率高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表5。

表5 治療組與對照組患者愈顯率比較

3 討論

腰椎間盤突出癥屬中醫(yī)“腰腿痛”“腰痛”“痹癥”的范疇。從現(xiàn)代解剖角度來看，督脈貫穿脊柱，與腰脊病變相關(guān)，LDH的發(fā)生發(fā)展與其病理變化緊密相連[12]?！夺樉拇蟪伞吩唬骸懊}起下極之腧，并于脊里，上至風(fēng)府，入腦上巔，循額至鼻柱，屬陽脈之?！??！夺匝伦鹕鷷贰岸矫}主脊……腎經(jīng)脈貫脊，房欲過，脊髓空則痛”?！端貑枤飧摗吩唬骸岸矫}氣所發(fā)者二十八穴：……大椎以下至尻尾及旁十五穴，至骶下凡二十一節(jié)，脊椎法也”?！端貑枴す强照摗分^“督脈為病，脊強(qiáng)反折，腰痛不可以轉(zhuǎn)搖”，《素問·生氣通天論》曰“陽氣者，若天與日，失其所則折壽而不彰”，《靈樞·經(jīng)脈》曰“督脈之別……別走太陽，入貫膂”。因此腰痛與督脈、膀胱經(jīng)、陽氣相關(guān)，故可從三者著手治療LDH。

推拿可行氣血、通經(jīng)絡(luò)、理筋骨、整復(fù)關(guān)節(jié)，能有效治療LDH?！巴ǘ綇?qiáng)脊”理念強(qiáng)調(diào)疏通督脈，激發(fā)其經(jīng)氣，以達(dá)固護(hù)陽氣、強(qiáng)壯脊柱、解痙止痛，可指導(dǎo)脊柱病變的治療?，F(xiàn)代有學(xué)者提出脊柱退變的原因是“責(zé)之于督脈，歸根于陽氣”，而“脊柱平衡失調(diào)，督脈陽氣虛滯”是治療LDH 的關(guān)鍵。林志剛等[13]證實(shí)LDH 康復(fù)期患者通過通督扶陽推拿聯(lián)合南少林功法治療，能提高局部肌肉力量、腰椎功能，從而有效改善其腰痛和下肢癥狀。王瑋佳等[14]基于“通督強(qiáng)脊”理論指導(dǎo)下，運(yùn)用點(diǎn)按督脈法聯(lián)合藥物治療LDH 患者，能顯著緩解腰腿痛等臨床不適癥狀。馬志偉等[15]運(yùn)用強(qiáng)腎通督針法聯(lián)合腰腹肌運(yùn)動(dòng)療法，通過減輕機(jī)體炎性反應(yīng)從而治療腰椎間盤突出癥，改善癥狀。本研究通過比較治療前后兩組VAS 評分變化來看，運(yùn)用通督強(qiáng)脊手法中點(diǎn)、撥、揉、關(guān)節(jié)整復(fù)等諸多手法，可通督強(qiáng)脊固陽、解痙通絡(luò)止痛，從而有效治療LDH。

委中穴在治療腰背部疾病中地位超然?！端目傃ǜ琛酚小把澄星蟆敝f，《銅人腧穴針灸圖經(jīng)》曰：“委中者，血郄也。”其歸屬多氣多血的膀胱經(jīng)，根據(jù)“經(jīng)絡(luò)所過，主治所及”的理論，刺激委中穴，可緩急止痛，具有舒筋通絡(luò)、散瘀活血、通痹止痛的功效。委中穴所具備的功能，與其所在解剖位置結(jié)構(gòu)密切相關(guān)。經(jīng)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)證實(shí)，委中穴位于腘窩中間，相對表淺位置有脛神經(jīng)穿行而過，而支配腘窩局部皮膚的神經(jīng)主要是L4～L5、L5～S1神經(jīng)根，與腰背部神經(jīng)節(jié)段相符，同時(shí)支配該穴的傳入神經(jīng)在脊髓的節(jié)段投射區(qū)與腰背部神經(jīng)節(jié)段的分布有相重疊的部分[16-17]。通過刺激神經(jīng)能促進(jìn)局部組織血液循環(huán)及神經(jīng)組織的微循環(huán)和神經(jīng)功能，改善神經(jīng)受壓迫所導(dǎo)致的癥狀，緩解疼痛。同時(shí)委中穴進(jìn)行針刺，能夠使腰痛患者局部血流灌注量顯著升高[18]。另有研究發(fā)現(xiàn)臨床上通過拍打委中穴能降低血清炎癥因子，抑制炎癥反應(yīng)，有效緩解腰痛[19]。此外也有學(xué)者通過動(dòng)物實(shí)驗(yàn)證實(shí)刺激委中穴可有效抑制坐骨神經(jīng)慢性壓迫性損傷（chronic constriction injury，CCI）所致的神經(jīng)病理痛[20]。

綜上所述，運(yùn)用通督強(qiáng)脊手法聯(lián)合針刺“委中穴”治療LDH 的療效優(yōu)于常規(guī)推拿手法治療。且兩種治療方案對于ODI 評定腰椎功能障礙情況都具有改善作用，效果相當(dāng)，說明前者在治療LDH 上是一個(gè)很好的選擇，同時(shí)此文的研究結(jié)果為“通通督強(qiáng)脊”聯(lián)合刺激“委中穴”治療LDH 的后期標(biāo)準(zhǔn)制定提供了借鑒內(nèi)容。同時(shí)在此次研究中發(fā)現(xiàn)，通過針刺“委中穴”刺激神經(jīng)的手法治療，是否可以通過彈撥“委中穴”，實(shí)現(xiàn)對該處神經(jīng)的刺激以達(dá)到治療效果，值得思考。