葛國(guó)嵐，高國(guó)財(cái)，潘丹萍，代衛(wèi)鋒，張 可，孟言哲，韓 雪

（鄭州大學(xué)附屬兒童醫(yī)院中醫(yī)科，河南 鄭州 450000）

扁桃體腺樣體肥大是兒童常見(jiàn)病，可導(dǎo)致呼吸道通氣不暢，見(jiàn)鼻塞、張口呼吸、睡眠打鼾，亦可造成腺樣體面容、注意力不集中、記憶力下降等并發(fā)癥狀，引發(fā)OSAHS綜合征，對(duì)患兒生長(zhǎng)發(fā)育產(chǎn)生嚴(yán)重不利影響，甚至引起心肺并發(fā)癥、死亡等［1-2］。目前，西醫(yī)對(duì)扁桃體腺樣體肥大的治療尚缺乏統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，雖然手術(shù)可在短期內(nèi)取得效果，但也會(huì)出現(xiàn)術(shù)中出血、腺樣體術(shù)后殘?bào)w復(fù)生、免疫影響、麻醉風(fēng)險(xiǎn)等不利狀況； 保守治療通常采用白三烯受體拮抗劑聯(lián)合皮質(zhì)類(lèi)固醇激素，雖然可緩解部分癥狀，但對(duì)中、重度患兒療效有限，遠(yuǎn)期療效欠佳，同時(shí)激素長(zhǎng)期應(yīng)用可能會(huì)產(chǎn)生副作用［3-4］。

大量文獻(xiàn)報(bào)道，內(nèi)服中藥治療扁桃體腺樣體肥大癥狀緩解明顯，療效持久，可增強(qiáng)免疫功能，防止腺樣體反復(fù)增生，避免手術(shù)之苦，除外啄治法治療扁桃體肥大也取得良好效果［5］，但目前中醫(yī)藥領(lǐng)域同時(shí)對(duì)腺樣體、扁桃體肥大治療的臨床和實(shí)驗(yàn)研究較少。課題組通過(guò)長(zhǎng)期的臨床研究發(fā)現(xiàn)，“痰” 為扁桃體腺樣體肥大發(fā)病關(guān)鍵，肺氣不足、瘀血內(nèi)阻、風(fēng)邪留駐也與本病相關(guān)，故提出化痰補(bǔ)肺通竅活血為基本治法。本研究探討化痰補(bǔ)肺通竅方聯(lián)合啄治療法對(duì)扁桃體腺樣體肥大患者的臨床療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2021 年5 月至2022 年12 月收治于鄭州大學(xué)附屬兒童醫(yī)院的104 例扁桃體腺樣體肥大患者，隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和觀察組，每組52 例。其中，對(duì)照組男性28 例，女性24 例； 年齡3 ～9 歲，平均年齡（6.34±0.48） 歲； 病程0.8 ～4 年，平均病程（3.15±0.31） 年；輕度15 例，中度26 例，重度11 例，觀察組男性30 例，女性22 例； 年齡3 ～10 歲，平均年齡（6.37±0.56） 歲；病程0.9～5 年，平均病程（3.17±0.46） 年； 輕度16 例，中度24 例，重度12 例，2 組一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)（審批號(hào)2022-K-L028）。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) ①符合扁桃體腺樣體肥大診斷標(biāo)準(zhǔn)［6］；②年齡3～10 歲； ③治療前3 個(gè)月未進(jìn)行腺樣體切除手術(shù)及與本研究相關(guān)的治療，或既往未參與過(guò)同類(lèi)型研究；④患者監(jiān)護(hù)人了解本研究，簽署知情同意書(shū)。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) ①患者及其監(jiān)護(hù)人依從性差； ②嚴(yán)重過(guò)敏體質(zhì)或服藥過(guò)敏，腸胃道不耐受； ③臨床資料不全； ④合并嚴(yán)重并發(fā)癥或其他機(jī)體系統(tǒng)病。

1.4 治療手段

1.4.1 對(duì)照組 每天睡前口服孟魯司特鈉（國(guó)藥準(zhǔn)字J20130047，杭州默沙東制藥有限公司），其中3～5 歲每次4 mg，5 歲以上每次5 mg，同時(shí)每天噴1 次糠酸莫米松鼻噴霧劑（批號(hào)H20130182，比利時(shí)MSDBelgiumBVBA/SPRL公司），連續(xù)治療8 周。

1.4.2 觀察組 采用化痰補(bǔ)肺通竅方，組方藥材黃芪、牛蒡子、僵蠶各10 g，郁金9 g，法半夏、陳皮、桔梗、浙貝母、射干、辛夷、白芷、石菖蒲各6 g，炙甘草3 g，鼻塞流涕重者，加麻黃； 扁桃體紅腫者，加板藍(lán)根、玄參； 痰重者，加膽南星； 虛寒者，去牛蒡子，加桂枝，3 ～5 歲每天2 次，每1.5 d 1 付，5～10 歲每天3 次，每1 d 1 付，連續(xù)治療8 周。再采用啄治法，患者取坐位并張口，壓舌板使扁桃體充分暴露，以扁桃體啄治彎刀行雀啄式行為，每刀深度約2～3 mm，每側(cè)4～5 次，以口吐2～3 次伴血唾液為度，治療期間保證無(wú)菌操作，治療后30 min 內(nèi)禁飲食，每周1 次。

1.5 指標(biāo)檢測(cè) ①臨床癥狀體征評(píng)分，參考劉斌等［7］、奉美華等［8］報(bào)道制定，主癥包括張口呼吸、睡時(shí)打鼾、鼻塞3 項(xiàng)，每項(xiàng)正常計(jì)0 分，輕度計(jì)1 分，中度計(jì)2 分，重度計(jì)3 分； 次癥包括食欲減退、聽(tīng)力下降、腺樣體面容、咳痰、咳嗽、流涕、咽痛7 項(xiàng)，每項(xiàng)無(wú)癥狀計(jì)0 分，有癥狀計(jì)1分，總分0 ～16 分，得分越低，癥狀體征改善情況越好。②扁桃體體積，以照片頭像形式記錄后進(jìn)行對(duì)比，其中Ⅰ度為扁桃體不超過(guò)腭咽弓，Ⅱ度為扁桃體超出腭咽弓，Ⅲ度為兩側(cè)扁桃體接近懸雍垂或相互接觸。③腺樣體體積，采用鼻咽CT 平掃測(cè)量腺樣體厚度與鼻咽腔寬度比值（A/N 值）； ④外周血Th17、Treg 水平及Th17/Treg，采集患者空腹靜脈血3 mL，經(jīng)外周血單個(gè)核細(xì)胞制備、培養(yǎng)后，在流式細(xì)胞儀［碧迪快速診斷產(chǎn)品（蘇州） 有限公司，批號(hào)560762］ 上檢測(cè)Th17、Treg 水平，計(jì)算Th17/Treg； ⑤OSA-20 生活質(zhì)量評(píng)分，采用阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征生活質(zhì)量量表 （OSA-20） 評(píng)價(jià)生活質(zhì)量［9］，包括情緒障礙、身體癥狀、睡眠障礙、白天功能狀態(tài)、家屬影響程度5 個(gè)方面，共20 個(gè)項(xiàng)目，每項(xiàng)1 ～7分，總分20～140 分，低于60 分為輕度，60 ～80 分為中度，80 分以上為重度，評(píng)分越低，生活質(zhì)量越好； ⑥不良反應(yīng)發(fā)生率，記錄治療期間頭暈頭痛、鼻咽干燥、鼻咽灼痛、鼻黏膜變薄、嗜睡或失眠等不良反應(yīng)發(fā)生情況，計(jì)算其發(fā)生率。

1.6 療效評(píng)價(jià) 根據(jù)文獻(xiàn)［10］ 報(bào)道，（1） 顯效，臨床癥狀體征明顯改善，評(píng)分降低＞70%； （2） 有效，臨床癥狀體征有所好轉(zhuǎn)，評(píng)分降低30% ～70%； （3） 無(wú)效，臨床癥狀體征無(wú)明顯好轉(zhuǎn)甚至加重，評(píng)分降低30%以下?？傆行剩?［（顯效例數(shù)＋有效例數(shù)） /總例數(shù)］ ×100%。

1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 通過(guò)SPSS 23.0 軟件進(jìn)行處理，計(jì)量資料以（±s） 表示，組間比較采用t檢驗(yàn)； 計(jì)數(shù)資料以百分率表示，組間比較采用卡方檢驗(yàn)。P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床療效 觀察組總有效率高于對(duì)照組（P＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 2 組臨床療效比較［例（%），n＝52］

2.2 臨床癥狀體征評(píng)分 治療4、8 周后，2 組臨床癥狀體征評(píng)分降低（P＜0.05），以觀察組更明顯（P＜0.05），見(jiàn)表2。后比較，＃P＜0.05。

表2 2 組臨床癥狀體征評(píng)分比較（分，±s，n＝52）

表2 2 組臨床癥狀體征評(píng)分比較（分，±s，n＝52）

注： 與同組治療前比較，*P＜0.05； 與對(duì)照組治療同一時(shí)間點(diǎn)

組別治療前治療4 周后治療8 周后觀察組7.78±1.464.72±1.13*＃2.21±1.07*＃對(duì)照組7.82±1.445.61±1.06*3.76±0.56*

2.3 扁桃體、腺樣體體積 治療后，2 組扁桃體、腺樣體體積縮小（P＜0.05），以觀察組更明顯 （P＜0.05），見(jiàn)表3。

表3 2 組扁桃體、腺樣體體積比較［例（%），±s，n＝52］

表3 2 組扁桃體、腺樣體體積比較［例（%），±s，n＝52］

注： 與同組治療前比較，*P＜0.05； 與對(duì)照組治療后比較，＃P＜0.05。

組別扁桃體分度治療前治療后Ⅰ度Ⅱ度Ⅲ度Ⅰ度Ⅱ度Ⅲ度腺樣體A/N 值治療前治療后觀察組 13（25.00）25（48.08）14（26.92）33（63.46）＃17（32.69）＃2（3.85）＃0.79±0.150.48±0.09*＃對(duì)照組 15（28.85）24（46.15）13（25.00）18（34.62）23（44.23）11（21.15）0.78±0.170.65±0.08*

2.4 外周血Th17、Treg 水平及Th17/Treg 治療后，2 組Th17 水平、Th17/Treg 降低 （P＜0.05），Treg 水平升高（P＜0.05），以觀察組更明顯（P＜0.05），見(jiàn)表4。

表4 2 組外周血Th17、Treg 水平及Th17/Treg 比較（±s，n＝52）

表4 2 組外周血Th17、Treg 水平及Th17/Treg 比較（±s，n＝52）

注： 與同組治療前比較，*P＜0.05； 與對(duì)照組治療后比較，＃P＜0.05。

組別Th17/%Treg/%Th17/Treg治療前治療后治療前治療后治療前治療后觀察組2.24±0.681.12±0.40*＃2.89±1.025.79±1.53*＃0.78±0.150.19±0.06*＃對(duì)照組2.23±0.711.47±0.53*2.85±1.075.40±2.73*0.77±0.260.27±0.08*

2.5 OSA-20 生活質(zhì)量評(píng)分 治療4、8 周后，2 組OSA-20生活質(zhì)量評(píng)分降低 （P＜0.05），以觀察組更明顯 （P＜0.05），見(jiàn)表5。

表5 2 組OSA-20 生活質(zhì)量評(píng)分比較（分，±s，n＝52）

表5 2 組OSA-20 生活質(zhì)量評(píng)分比較（分，±s，n＝52）

注： 與同組治療前比較，*P＜0.05； 與對(duì)照組治療同一時(shí)間點(diǎn)后比較，＃P＜0.05。

組別治療前治療4 周后治療8 周后觀察組70.04±5.3657.54±4.83*＃46.28±3.47*＃對(duì)照組69.85±5.4461.85±4.76*55.32±4.56*

2.6 不良反應(yīng)發(fā)生率 治療期間，2 組出現(xiàn)頭暈頭痛、鼻咽干燥和灼痛、鼻黏膜變薄、嗜睡、失眠等不良反應(yīng)，但程度不嚴(yán)重，其發(fā)生率組間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表6。

表6 2 組不良反應(yīng)發(fā)生率比較［例（%），n＝52］

3 討論

扁桃體與腺樣體是位于腭咽部和鼻咽部的外周淋巴組織，兒童、青少年扁桃體腺樣體肥大發(fā)病率為34.46%，糠酸莫米松鼻噴霧劑等鼻內(nèi)糖皮質(zhì)激素類(lèi)藥物、孟魯司特鈉等白三烯受體拮抗劑類(lèi)藥物是常用治療藥物［11-12］，但其遠(yuǎn)期療效欠佳。啄治療法是在中醫(yī)傳統(tǒng)外治法的基礎(chǔ)上加以改良完善的一種扁桃體腺樣體肥大治療方法，可消腫排毒，縮小扁桃體、腺樣體體積，但容易損傷喉部、扁桃體被膜底部的動(dòng)脈血管，進(jìn)而引起大出血、感染等［13］。

本研究發(fā)現(xiàn)，治療后2 組癥狀體征量表評(píng)分降低，以觀察組更明顯，并且觀察組扁桃體、腺樣體體積更小，提示化痰補(bǔ)肺通竅方聯(lián)合啄治療法有更好的臨床療效?；笛a(bǔ)肺通竅方中黃芪、牛蒡子、僵蠶、郁金、法半夏、陳皮、桔梗、浙貝母、射干、辛夷、白芷、石菖蒲等諸藥合用，可通竅補(bǔ)肺化痰，并且啄治療法可疏通經(jīng)絡(luò)，祛痰散結(jié)［14］，兩者聯(lián)用，不僅有效緩解了臨床癥候，還調(diào)理改善了整個(gè)機(jī)體狀況，治療效果自然更優(yōu)，與王新慧等［15］、霍紅梅等［16］報(bào)道一致。

前期報(bào)道，Th17/Treg 細(xì)胞失衡可引起系列細(xì)胞免疫炎性反應(yīng)發(fā)生，進(jìn)而引起扁桃體腺樣體肥大［17-18］； Huang等［19］發(fā)現(xiàn)，腺樣體肥大患兒外周血Th17/Treg 比值較高，并且肥大程度與其存在密切關(guān)聯(lián)； 黎潤(rùn)球等［20］報(bào)道，孟魯司特鈉聯(lián)合糠酸莫米松可明顯降低腺樣體肥大患兒Th17/Treg 比值。本研究發(fā)現(xiàn)，治療后觀察組外周血Th17/Treg 細(xì)胞水平低于對(duì)照組，提示化痰補(bǔ)肺通竅方聯(lián)合啄治療法可增強(qiáng)機(jī)體免疫能力，并推測(cè)其水平變化可能是作用機(jī)制。另外，2 組均未發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)發(fā)生，并且觀察組生活質(zhì)量評(píng)分更高，表明化痰補(bǔ)肺通竅方聯(lián)合啄治療法不僅具有較高的安全性，還可改善生活質(zhì)量，與劉媛媛等［21］報(bào)道一致。

綜上所述，化痰補(bǔ)肺通竅方聯(lián)合啄治療法可安全有效地改善扁桃體腺樣體肥大患者臨床癥狀體征，縮小扁桃體、腺樣體體積，降低外周血Th17/Treg 細(xì)胞水平，提高生活質(zhì)量，今后可擴(kuò)大樣本量以深入探究其分子機(jī)理。