徐龍偉 曹峰 仝瑞防 王臣玉 張迎輝

（鄭州大學(xué)附屬兒童醫(yī)院/河南省兒童醫(yī)院呼吸科，河南鄭州 450000）

免疫性血小板減少癥（immune thrombocytopenia, ITP）是一種以血小板計(jì)數(shù)減少，骨髓巨核細(xì)胞正?；蛟黾訛橹饕卣鞯墨@得性免疫性出血性疾病［1］。ITP患兒發(fā)病前常有疫苗接種史［2］，但并未明確疫苗接種是否與ITP發(fā)生及其嚴(yán)重程度有關(guān)。新型冠狀病毒感染（coronavirus disease 2019, COVID-19）疫苗接種可引起中和性抗體水平升高［3-5］，是預(yù)防COVID-19最有效的手段。目前國(guó)內(nèi)尚無(wú)COVID-19疫苗接種與ITP風(fēng)險(xiǎn)的研究報(bào)道。分析COVID-19疫苗接種與ITP發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，有助于臨床診療及指導(dǎo)COVID-19疫苗接種。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象

回顧性分析鄭州大學(xué)附屬兒童醫(yī)院2021年11月—2022年12月初診住院ITP患兒的COVID-19疫苗接種情況及臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）3～17歲新發(fā)初診ITP兒童，病程＜1個(gè)月；（2）符合ITP診斷標(biāo)準(zhǔn)［2］。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）自身免疫性疾病、藥物誘導(dǎo)的血小板減少、淋巴系統(tǒng)增殖性疾病、骨髓增生異常、惡性血液病等；（2）臨床資料缺失。

選取同時(shí)期我院急診科住院的3～17歲骨折兒童作為對(duì)照組，并排除患嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病的患兒。

1.2 樣本量估算

本研究共收集129例符合納入、排除標(biāo)準(zhǔn)的3～17歲初診ITP患兒的臨床資料，其COVID-19疫苗接種率為72.1%（93/129）。本研究為病例對(duì)照研究，應(yīng)用PASS 15軟件估算樣本量。樣本量估算主要參數(shù)：病例組（ITP組）與對(duì)照組病例數(shù)比例為1∶3，疫苗暴露率為70%，統(tǒng)計(jì)效能為80%，檢驗(yàn)水準(zhǔn)為0.05，病例組與對(duì)照組比值比（odds ratio,OR）為2.5，病例組與對(duì)照組零暴露相關(guān)（兩組兒童COVID-19疫苗接種互不影響）。得出ITP組需要樣本量約110例，對(duì)照組約330例。

1.3 研究方法

（1）根據(jù)ITP患兒發(fā)病前是否接種COVID-19疫苗及接種時(shí)間，將129例ITP患兒分為：①發(fā)病前12周內(nèi)、12周前接種疫苗及未接種疫苗3組，比較3組患兒臨床特征的差異；②發(fā)病前＜4周、4～＜8周、8～＜12周、≥12周接種疫苗及未接種疫苗5組，比較5組免疫球蛋白及補(bǔ)體水平的差異。

（2）比較分析對(duì)照組與ITP組患兒發(fā)病前12周、8周、4周疫苗暴露情況，以估計(jì)ITP發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

1.4 資料收集

收集ITP組及對(duì)照組入院前COVID-19疫苗接種情況及臨床資料。

1.5 相關(guān)定義

前驅(qū)感染定義為出現(xiàn)ITP第1個(gè)癥狀（如皮膚黏膜出血）前1個(gè)月內(nèi)發(fā)生的感染［6］。復(fù)發(fā)是指治療有效后，血小板計(jì)數(shù)降至＜30×109/L或不到基礎(chǔ)值的2倍或出現(xiàn)出血癥狀［2］。出血評(píng)分系統(tǒng)從皮膚、黏膜、深部器官及中樞系統(tǒng)等方面量化出血情況及評(píng)估風(fēng)險(xiǎn)，評(píng)分越高提示出血癥狀越重［2］。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 26.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。非正態(tài)分布計(jì)量資料以中位數(shù)（四分位數(shù)間距）［P50（P25，P75）］表示，兩組間比較采用Mann-WhitneyU檢驗(yàn)，多組間比較采用Kruskal-Wallis 檢驗(yàn)，組間兩兩比較采用事后檢驗(yàn)分析。計(jì)數(shù)資料以例數(shù)和百分率（%）表示，組間比較采用卡方檢驗(yàn)或Fisher確切概率法。疾病發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)估計(jì)采用卡方檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 基本資料

129例ITP患兒中，男72例，女57例；中位年齡73（50，84）個(gè)月。119例患兒骨髓穿刺結(jié)果均符合ITP骨髓象特點(diǎn)，即巨核細(xì)胞增多或正常，伴有成熟障礙［2］，余10例患兒均符合典型ITP表現(xiàn)，但患兒家長(zhǎng)拒絕行骨髓穿刺檢查術(shù)。對(duì)照組納入387例，其中男246例，女141例；中位年齡71（53，96）個(gè)月。兩組年齡和性別的比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表1。

表1 ITP組與對(duì)照組基本資料比較

2.2 發(fā)病前12周內(nèi)、12周前接種疫苗及未接種疫苗患兒臨床特征比較

發(fā)病前12周內(nèi)接種、12周前接種及未接種疫苗組性別、年齡、前驅(qū)感染率、初診血小板計(jì)數(shù)絕對(duì)值、初診淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)絕對(duì)值、出血評(píng)分、抗核抗體陽(yáng)性率、治療4 d后血小板計(jì)數(shù)絕對(duì)值、復(fù)發(fā)率及病程持續(xù)≥3個(gè)月患兒比例等指標(biāo)的比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表2。

表2 ITP患兒發(fā)病前12周內(nèi)、12周前接種疫苗及未接種疫苗組臨床特征比較

2.3 發(fā)病前不同時(shí)間接種及未接種疫苗各組患兒血清免疫球蛋白與補(bǔ)體水平比較

發(fā)病前＜4周、4～＜8周、8～＜12周、≥12周接種組及未接種組免疫球蛋白G（immunoglobulin G,IgG）、免疫球蛋白A（immunoglobulin A, IgA）、補(bǔ)體成分3（C3）水平的比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），而免疫球蛋白M（immunoglobulin M,IgM）、補(bǔ)體成分4（C4）水平的比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。組間兩兩比較顯示：未接種組、8～＜12周組、≥12周組的IgG水平低于4～＜8周組（P＜0.05）；≥12周組的IgA水平高于未接種組（P＜0.05）；未接種組、8～＜12周組、≥12周組的C3水平高于＜4周組（P＜0.05）。見(jiàn)表3。

表3 ITP患兒發(fā)病前不同時(shí)間疫苗接種組及未接種組血清免疫球蛋白及補(bǔ)體水平的比較 ［P50（P25，P75），g/L］

2.4 疫苗接種與ITP風(fēng)險(xiǎn)估計(jì)

入院前ITP組COVID-19疫苗接種率為72.1%（93/129），稍低于對(duì)照組疫苗接種率［79.6%（308/387）］，兩組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=3.137，P=0.077）。疫苗相關(guān)的ITP發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)分析顯示，COVID-19疫苗接種不引起ITP發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增加（P＞0.05），見(jiàn)表4。

表4 疫苗相關(guān)的ITP發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)分析 ［n（%）］

3 討論

ITP是臨床上常見(jiàn)的一種獲得性自身免疫紊亂性出血性疾病，主要表現(xiàn)有血小板計(jì)數(shù)減少及皮膚黏膜出血，每年發(fā)病率為4/10萬(wàn)～5/10萬(wàn)［2］。具體發(fā)病機(jī)制尚不完全清楚，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為與體液免疫及細(xì)胞免疫異常有關(guān)［7-8］。有學(xué)者認(rèn)為疫苗接種與ITP發(fā)生相關(guān)，病例報(bào)告和疫苗接種期間的少量觀察研究描述了COVID-19疫苗接種后的ITP［9-10］。為預(yù)防COVID-19，近年3歲以上兒童普遍接種COVID-19疫苗［11］。因此，分析COVID-19疫苗與ITP發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的關(guān)系，有助于臨床及免疫規(guī)劃工作的開(kāi)展。

有研究表明疫苗接種至引發(fā)疾病最長(zhǎng)時(shí)間為12周［12］。因此，本研究將ITP患兒按照COVID-19疫苗暴露情況分為12周內(nèi)、12周前接種及未接種3組，分析3組一般資料及臨床特征，結(jié)果顯示3組基線資料無(wú)明顯差異，表明3組為同質(zhì)群體。前驅(qū)感染是ITP患兒重要誘因［13］。本研究中3組兒童前驅(qū)感染率無(wú)明顯差異，提示前驅(qū)感染不是COVID-19疫苗接種后ITP發(fā)生的混雜因素。

血小板計(jì)數(shù)絕對(duì)值及出血評(píng)分可用來(lái)評(píng)價(jià)ITP出血風(fēng)險(xiǎn)及嚴(yán)重程度［2］。本研究顯示3組患兒初診血小板計(jì)數(shù)絕對(duì)值、出血評(píng)分及治療4 d后血小板計(jì)數(shù)絕對(duì)值差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表明COVID-19疫苗接種不引起出血風(fēng)險(xiǎn)增加且不影響治療效果。盡管ITP是良性出血性疾病，但仍有較高的復(fù)發(fā)、持續(xù)性及慢性化病程比例［2，14］。本研究3組ITP患兒復(fù)發(fā)率和病程持續(xù)≥3個(gè)月患兒比例的比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表明COVID-19疫苗接種不會(huì)導(dǎo)致ITP復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)增加及病程延長(zhǎng)。有研究表明初診淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)絕對(duì)值低、抗核抗體陽(yáng)性是ITP病程慢性化的危險(xiǎn)因素［14-15］，本研究結(jié)果提示COVID-19疫苗接種不會(huì)引起初診淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)絕對(duì)值及抗核抗體表達(dá)的明顯差異，提示COVID-19疫苗接種可能與ITP慢性化無(wú)關(guān)。由于治療方案與病情嚴(yán)重程度及治療反應(yīng)密切相關(guān)，因此本研究未分析3組間治療方案的差異。

有研究報(bào)道COVID-19疫苗接種后可產(chǎn)生保護(hù)性中和抗體［4，16］。ITP是抗體介導(dǎo)的免疫紊亂性出血性疾病，本研究將ITP患兒分為＜4周、4～＜8周、8～＜12周、≥12周接種組及未接種組，與未接種組比較可避免ITP抗體介導(dǎo)的作用，以分析疫苗接種對(duì)ITP血清免疫球蛋白及補(bǔ)體水平的影響。有研究表明COVID-19疫苗接種后人體會(huì)產(chǎn)生較高水平IgA，并有持久的保護(hù)效力［17］。本研究顯示COVID-19疫苗接種4周內(nèi)IgA水平升高，并能夠在12周內(nèi)保持較高水平，與其結(jié)論［17］一致。本研究顯示IgG水平在COVID-19疫苗接種4周內(nèi)升高，在4～＜8周達(dá)到高峰。IgM是早期抗體，本研究結(jié)果顯示COVID-19疫苗接種不同時(shí)間IgM水平無(wú)明顯變化，可能與本研究時(shí)間節(jié)點(diǎn)選擇較長(zhǎng)有關(guān)。但本研究未檢測(cè)COVID-19特異性抗體，其變化特點(diǎn)有待進(jìn)一步研究。本研究結(jié)果顯示COVID-19疫苗接種4周內(nèi)C3水平降低，4周后逐漸恢復(fù)，C4水平無(wú)明顯變化。C3在補(bǔ)體經(jīng)典激活途徑和旁路激活途徑中發(fā)揮重要作用，與補(bǔ)體總水平的變化多一致，可直接反映機(jī)體體液免疫反應(yīng)［18］。有研究表明血清C3水平隨COVID-19患者病情加重而降低，可作為評(píng)估病情嚴(yán)重程度的重要指標(biāo)［19］。疫苗接種后C3水平降低提示其與COVID-19自然感染機(jī)制相似，并在免疫反應(yīng)中發(fā)揮重要作用?？傊珻OVID-19疫苗接種后IgG、IgA水平升高及C3水平降低提示3～17歲ITP兒童發(fā)病前接種COVID-19疫苗可誘發(fā)機(jī)體免疫反應(yīng)，產(chǎn)生中和性抗體，并具有較長(zhǎng)的保護(hù)作用，提示疫苗接種可能使ITP患兒突破性感染的風(fēng)險(xiǎn)降低［17］。因此，本研究結(jié)果提示COVID-19疫苗接種在ITP患兒產(chǎn)生血清免疫球蛋白中的有效性。

本研究選取急診住院的骨折患兒作為對(duì)照組，目的是減少計(jì)劃入院導(dǎo)致的影響COVID-19疫苗接種事件的發(fā)生［20］。相對(duì)危險(xiǎn)度是暴露人群與非暴露人群發(fā)病率之比，反映暴露人群易患病程度。OR是疾病與暴露之間關(guān)聯(lián)強(qiáng)度的指標(biāo)。病例對(duì)照研究常不能直接計(jì)算發(fā)病率，本研究采用比較病例組和對(duì)照組COVID-19疫苗暴露頻率方法衡量危險(xiǎn)度，即用OR作為相對(duì)危險(xiǎn)度進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)估計(jì)，結(jié)果顯示OR的95%CI均包含1，提示COVID-19疫苗接種后12周、8周及4周內(nèi)并不會(huì)引起ITP發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增加。本研究結(jié)果顯示COVID-19疫苗接種不增加ITP發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，且在疫苗接種后一定時(shí)期能夠升高血清免疫球蛋白水平，提示COVID-19疫苗接種對(duì)ITP患兒可能是有益的。

綜上所述，本研究通過(guò)分析我院129例初診ITP患兒及387例骨折患兒的臨床資料，結(jié)果顯示COVID-19疫苗不會(huì)引起ITP發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增加或病情加重。因此，臨床上應(yīng)權(quán)衡利弊后給予家長(zhǎng)COVID-19疫苗接種意見(jiàn)。然而，因3歲以下患兒未接種COVID-19疫苗，本研究未能分析這個(gè)群體疫苗接種與ITP發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的關(guān)系。另外，本研究未分析ITP發(fā)生后COVID-19疫苗接種與疾病復(fù)發(fā)的關(guān)系。今后可針對(duì)這些問(wèn)題進(jìn)一步開(kāi)展相關(guān)研究。

利益沖突聲明：所有作者聲明無(wú)利益沖突。