王顏顏,李凌竹,程 敏,林 丹,王清青,姚 堯,查筑紅

(貴州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院醫(yī)院感染管理科,貴州 貴陽(yáng) 550004)

醫(yī)院感染(healthcare-associated infection,HAI)是指住院患者在醫(yī)院內(nèi)獲得的感染,包括住院期間發(fā)生的醫(yī)院感染和在醫(yī)院內(nèi)獲得出院后發(fā)生的感染,但不包括入院前已開(kāi)始或入院時(shí)處于潛伏期的感染,是醫(yī)療質(zhì)量安全重要的一環(huán)。對(duì)患者而言,發(fā)生醫(yī)院感染事件不僅加重其經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān),也會(huì)延長(zhǎng)其住院時(shí)長(zhǎng),增加病死率[1-2]。醫(yī)院感染橫斷面調(diào)查,是指在一個(gè)特定的時(shí)間點(diǎn)或時(shí)間段內(nèi),通過(guò)普通或抽樣調(diào)查的方法,對(duì)特定調(diào)查人群中處于某一種感染狀態(tài)的病例資料進(jìn)行調(diào)查、收集、整理、分析,從而描述醫(yī)院感染的分布及其與易感因素的關(guān)聯(lián)[3]。目前,橫斷面調(diào)查已廣泛用于醫(yī)院感染的監(jiān)測(cè)[4]。

國(guó)內(nèi)關(guān)于醫(yī)院感染橫斷面調(diào)查的相關(guān)文獻(xiàn)[5-7]較多,但多以單個(gè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為主,具有地區(qū)參考意義的調(diào)查報(bào)告相對(duì)較少,且近五年的調(diào)查數(shù)據(jù)較為缺乏。貴州省醫(yī)院感染質(zhì)量控制中心于2022年7月15日—12月31日組織開(kāi)展了全省醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)院感染橫斷面調(diào)查,旨在精確掌握貴州省住院患者醫(yī)院感染的狀態(tài),為當(dāng)?shù)匦l(wèi)生行政部門(mén)制定有效的醫(yī)院感染防控措施提供依據(jù)。現(xiàn)將本次調(diào)查結(jié)果進(jìn)行比較、分析,報(bào)告如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 按照自愿原則,對(duì)全省186所醫(yī)療機(jī)構(gòu)的住院患者進(jìn)行調(diào)查,調(diào)查范圍為調(diào)查日0點(diǎn)至24點(diǎn)的住院患者,涵蓋了調(diào)查日當(dāng)天轉(zhuǎn)科、出院,以及死亡的患者,但不包括新收入院患者。

1.2 方法 采用橫斷面調(diào)查方法,于2022年7月15日—12月31日中任意選取一日為調(diào)查日。調(diào)查人員從醫(yī)院信息系統(tǒng)或醫(yī)院感染實(shí)時(shí)管理系統(tǒng)取得該病房住院患者總例數(shù)及名單,采取查閱住院病歷結(jié)合床旁調(diào)查的方式,按診斷標(biāo)準(zhǔn)確定是否為感染,再確定是醫(yī)院感染還是社區(qū)感染。每例調(diào)查對(duì)象均應(yīng)進(jìn)行調(diào)查并填寫(xiě)調(diào)查表格,由于各種原因未調(diào)查的對(duì)象,可由專(zhuān)職人員補(bǔ)充調(diào)查。調(diào)查表由調(diào)查人員填寫(xiě);必須追蹤病原學(xué)檢查結(jié)果;如診斷有疑問(wèn),小組討論后,由組長(zhǎng)確定?？咕幬锸褂媚康牟幻鞔_者,可詢(xún)問(wèn)管床醫(yī)生。

1.3 診斷標(biāo)準(zhǔn) 依據(jù)2001年衛(wèi)生部頒布的《醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)(試行)》[8]進(jìn)行。

1.4 質(zhì)量控制 為確保調(diào)查質(zhì)量,成立了醫(yī)院感染專(zhuān)職人員聯(lián)合臨床感染控制醫(yī)生的調(diào)查組,所有參與人在調(diào)查前進(jìn)行統(tǒng)一培訓(xùn),采用調(diào)查方法執(zhí)行登記表,確認(rèn)各參與調(diào)查醫(yī)院按統(tǒng)一調(diào)查計(jì)劃實(shí)施,并作為審核資料合格的指標(biāo)之一[4]。調(diào)查中及時(shí)完成個(gè)案登記表的填寫(xiě)及初步審核,由醫(yī)院感染科專(zhuān)職人員最終審核,最后錄入2022版全國(guó)醫(yī)院感染橫斷面調(diào)查數(shù)據(jù)網(wǎng)絡(luò)處理系統(tǒng)(http://oa.yygr.cn)。

1.5 統(tǒng)計(jì)分析 全國(guó)醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)網(wǎng)相關(guān)人員負(fù)責(zé)對(duì)上報(bào)到系統(tǒng)的數(shù)據(jù)按標(biāo)準(zhǔn)科室統(tǒng)計(jì),反饋錄入的問(wèn)題病例直至各醫(yī)療機(jī)構(gòu)修改合格,最終審核數(shù)據(jù)后將數(shù)據(jù)包反饋至省醫(yī)院感染質(zhì)量控制中心,質(zhì)量控制中心應(yīng)用Excel 2017建立數(shù)據(jù)庫(kù),SPSS 18.0版本對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析,P≤0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 貴州省不同地區(qū)醫(yī)院感染情況 共調(diào)查醫(yī)療機(jī)構(gòu)186所,89 409例患者調(diào)查數(shù)據(jù)通過(guò)審核,發(fā)生1 066例、1 137例次醫(yī)院感染,醫(yī)院感染現(xiàn)患率、例次率分別為1.19%、1.27%。地區(qū)分布顯示,醫(yī)院感染率最高為貴陽(yáng)市(1.38%),最低為畢節(jié)市(0.77%)。見(jiàn)表1。

表1 2022年貴州省醫(yī)院感染橫斷面調(diào)查不同地區(qū)醫(yī)院感染現(xiàn)患情況

2.2 醫(yī)院感染部位構(gòu)成情況 橫斷面調(diào)查顯示,醫(yī)院感染部位構(gòu)成中,下呼吸道占比最大(38.96%),其次為泌尿道(14.42%)和皮膚軟組織(8.00%)。見(jiàn)表2。

表2 2022年貴州省醫(yī)院感染橫斷面調(diào)查醫(yī)院感染部位構(gòu)成情況

2.3 不同科室醫(yī)院感染情況 醫(yī)院感染例次率最高的科室是綜合ICU,為11.39%,不同科室醫(yī)院感染例次率比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=394.855,P<0.001)。見(jiàn)表3。

表3 2022年貴州省醫(yī)院感染橫斷面調(diào)查主要科室醫(yī)院感染情況

2.4 醫(yī)院感染檢出病原體情況 醫(yī)院感染檢出病原體主要由革蘭陰性菌(66.80%)和革蘭陽(yáng)性菌(23.85%)組成,其中,革蘭陰性菌以大腸埃希菌(19.66%)和肺炎克雷伯菌(11.07%)為主,革蘭陽(yáng)性菌以金黃色葡萄球菌(10.50%)為主。見(jiàn)表4。

表4 2022年貴州省醫(yī)院感染橫斷面調(diào)查醫(yī)院感染病原體檢出情況

2.5 住院患者抗菌藥物使用情況 共調(diào)查89 409例住院患者,其中32 241例患者使用了抗菌藥物治療,抗菌藥物使用率為36.06%,不同規(guī)模醫(yī)療機(jī)構(gòu)間抗菌藥物使用率比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=250.218,P<0.001)。見(jiàn)表5。

表5 2022年貴州省醫(yī)院感染橫斷面調(diào)查不同床位數(shù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院患者抗菌藥物使用情況

2.6 Ⅰ類(lèi)切口手術(shù)患者感染現(xiàn)患率 共164所醫(yī)療機(jī)構(gòu)監(jiān)測(cè)Ⅰ類(lèi)手術(shù),調(diào)查患者6 036例,發(fā)生醫(yī)院感染199例,感染率為3.30%。不同床位數(shù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)Ⅰ類(lèi)切口手術(shù)患者的醫(yī)院感染率比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=16.454,P=0.001)。見(jiàn)表6。

表6 2022年貴州省醫(yī)院感染橫斷面調(diào)查不同床位數(shù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)Ⅰ類(lèi)手術(shù)患者醫(yī)院感染情況

2.7 Ⅰ類(lèi)切口手術(shù)患者抗菌藥物預(yù)防使用情況 共6 036例患者進(jìn)行了Ⅰ類(lèi)切口手術(shù),其中,1 260例預(yù)防性使用了抗菌藥物,使用率為20.87%。不同床位數(shù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的Ⅰ類(lèi)切口手術(shù)患者抗菌藥物的預(yù)防性使用率比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=99.891,P<0.001)。見(jiàn)表7。

表7 2022年貴州省醫(yī)院感染橫斷面調(diào)查不同床位數(shù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)Ⅰ類(lèi)切口手術(shù)患者抗菌藥物預(yù)防性使用情況

3 討論

通過(guò)橫斷面調(diào)查,貴州省2022年醫(yī)院感染現(xiàn)患率為1.19%,醫(yī)院感染例次現(xiàn)患率為1.27%,與2014年2.31%和2.46%相比[9],呈下降趨勢(shì),其中,床位數(shù)≥900的醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)院感染現(xiàn)患率最高。這類(lèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)多數(shù)為大型三級(jí)綜合醫(yī)院,收治的患者病情往往較嚴(yán)重,住院時(shí)間相對(duì)較長(zhǎng),住院周轉(zhuǎn)慢[10]。與全國(guó)醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)網(wǎng)2014年(2.67%)[4]、云南省2023年(1.64%)[11]、福建省漳州市2016年(2.65%)[12]、黑龍江省2018年(1.71%)[13]、內(nèi)蒙古地區(qū)2018年(1.65%)[14]的醫(yī)院感染現(xiàn)患率相比,貴州省2022年醫(yī)院感染現(xiàn)患率處于較低水平,但高于西安市2021年的醫(yī)院感染現(xiàn)患率(0.72%)[15],說(shuō)明國(guó)內(nèi)醫(yī)院感染率具有地區(qū)差異。與美國(guó)、德國(guó)及歐洲等報(bào)道[11,16]的4%～6.5%相比,國(guó)內(nèi)醫(yī)院感染率普遍偏低,可能與國(guó)家經(jīng)濟(jì)水平、醫(yī)院感染病例的判定標(biāo)準(zhǔn)、患者人群分布及樣本量有關(guān),不具備可比性[17]。從地區(qū)分布來(lái)看,貴陽(yáng)市醫(yī)院感染現(xiàn)患率最高,畢節(jié)市最低,這可能與該省醫(yī)療資源、人口分布及經(jīng)濟(jì)發(fā)展等原因有關(guān),雖不能僅以此評(píng)價(jià)醫(yī)療質(zhì)量高低及醫(yī)院感染防控工作好壞,但相關(guān)地區(qū)應(yīng)引起重視。

醫(yī)院感染最常見(jiàn)的部位是下呼吸道,其次為泌尿道,與國(guó)內(nèi)外報(bào)道[11,18]趨勢(shì)一致;皮膚軟組織感染排第三,超過(guò)手術(shù)部位,與報(bào)道[4,11]略有差異。與2014年貴州省調(diào)查[9]發(fā)現(xiàn)主要部位依次為呼吸道、手術(shù)部位和泌尿道相比,醫(yī)院感染部位排名發(fā)生變化,提示該省需加強(qiáng)對(duì)皮膚軟組織感染醫(yī)院感染的判定及防控。另一方面,肺炎及導(dǎo)管相關(guān)感染的監(jiān)測(cè)、防控與干預(yù)仍然是醫(yī)療機(jī)構(gòu)今后的工作重點(diǎn)。

所有調(diào)查科室中,綜合ICU的醫(yī)院感染例次現(xiàn)患率最高,達(dá)11.39%,其次為血液科和神經(jīng)外科,與國(guó)內(nèi)相關(guān)報(bào)道[11-12]基本一致,但低于其他地區(qū)。究其原因,綜合ICU患者病情嚴(yán)重且復(fù)雜,器械侵入性操作較多,多數(shù)使用免疫抑制劑及抗菌藥物;血液科患者大多數(shù)免疫系統(tǒng)功能異常,放射、化學(xué)治療多,易導(dǎo)致免疫功能低下;而神經(jīng)外科患者多數(shù)因特重型顱腦損傷入院,部分抗菌藥物無(wú)法通過(guò)顱腦屏障,收治的患者較其他科室更易發(fā)生醫(yī)院感染。因此,該省要加強(qiáng)對(duì)感染高發(fā)科室的目標(biāo)監(jiān)測(cè),尤其是血液科和神經(jīng)外科。

醫(yī)院感染病原體主要由革蘭陽(yáng)性菌和革蘭陰性菌構(gòu)成,革蘭陰性菌占比高達(dá)66.80%,與國(guó)內(nèi)報(bào)道[4,11]一致,故應(yīng)重點(diǎn)關(guān)注革蘭陰性菌的醫(yī)院感染防控及監(jiān)測(cè)。

2022年貴州省186所醫(yī)療機(jī)構(gòu)的住院患者橫斷面抗菌藥物使用率為36.06%,略高于全國(guó)醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)網(wǎng)2014年調(diào)查的35.01%,與貴州省2014年調(diào)查的39.82%相比,略有下降[4,9,11]。該指標(biāo)雖達(dá)到我國(guó)關(guān)于抗菌藥物臨床應(yīng)用專(zhuān)項(xiàng)整治活動(dòng)中規(guī)定的≤60%的標(biāo)準(zhǔn),但超過(guò)了世界衛(wèi)生組織<20%的建議[19-20]。貴州省床位數(shù)在300～599張的醫(yī)療機(jī)構(gòu)抗菌藥物使用率最高,達(dá)38.64%,應(yīng)對(duì)其加強(qiáng)抗菌藥物使用的培訓(xùn)和監(jiān)管。規(guī)模較大的醫(yī)療機(jī)構(gòu)由于監(jiān)管力度較大,更重視病原學(xué)檢驗(yàn),且檢驗(yàn)?zāi)芰^強(qiáng),故該數(shù)據(jù)相對(duì)較低[17]。

該省Ⅰ類(lèi)切口手術(shù)患者醫(yī)院感染現(xiàn)患率為3.30%,高于云南、新疆的報(bào)道[11,21]。床位數(shù)≥900張的醫(yī)療機(jī)構(gòu)Ⅰ類(lèi)切口手術(shù)患者的感染現(xiàn)患率達(dá)到4.40%,遠(yuǎn)超陳谷等[22]的研究結(jié)果,提示該省應(yīng)加強(qiáng)對(duì)Ⅰ類(lèi)切口手術(shù)患者醫(yī)院感染的目標(biāo)監(jiān)測(cè)及防控。在Ⅰ類(lèi)切口手術(shù)患者中,抗菌藥物預(yù)防性使用率為20.87%,低于該省2019年的28.47%[10],不僅達(dá)到了《2011年抗菌藥物臨床應(yīng)用專(zhuān)項(xiàng)整治活動(dòng)方案》[23]的標(biāo)準(zhǔn),也說(shuō)明該?、耦?lèi)切口手術(shù)患者抗菌藥物合理使用的聯(lián)合管理取得一定成效。

綜上所述,貴州省醫(yī)院感染防控工作取得一定成效,應(yīng)特別關(guān)注貴陽(yáng)市和畢節(jié)市的感染防控工作,加強(qiáng)對(duì)皮膚軟組織醫(yī)院感染的判定及防控,但“三管”相關(guān)感染的目標(biāo)監(jiān)測(cè)仍是今后工作重點(diǎn)。醫(yī)院感染病原體以革蘭陰性菌為主,應(yīng)將其列為醫(yī)院感染防控及監(jiān)測(cè)的重點(diǎn)對(duì)象。目標(biāo)監(jiān)測(cè)方面,除加強(qiáng)對(duì)綜合ICU的管理,還應(yīng)關(guān)注血液科及神經(jīng)外科,做好Ⅰ類(lèi)切口手術(shù)患者醫(yī)院感染的目標(biāo)監(jiān)測(cè)及防控。本次調(diào)查為貴州省醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供了真實(shí)、具有地區(qū)參考意義的監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù),對(duì)不同地區(qū)、不同床位數(shù)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)均有一定參考價(jià)值,尤其在醫(yī)院感染病例監(jiān)測(cè)、制訂目標(biāo)監(jiān)測(cè)對(duì)象、針對(duì)性地進(jìn)行感染控制成效評(píng)價(jià)方面提供了精準(zhǔn)的數(shù)據(jù)支持。

利益沖突:所有作者均聲明不存在利益沖突。