周 琴 封 渾 李愛平 何治琛 劉昊祎 張斯斯

1 廣西醫(yī)學(xué)科學(xué)院廣西壯族自治區(qū)人民醫(yī)院病案信息管理科,530021 廣西 南寧;2 廣西醫(yī)學(xué)科學(xué)院廣西壯族自治區(qū)人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科,530021 廣西 南寧

腦血管介入手術(shù)是在數(shù)字減影血管造影系統(tǒng)的支持下,采用血管內(nèi)導(dǎo)管操作技術(shù)通過選擇性造影、栓塞和擴(kuò)張成形等方法治療累及人體中樞神經(jīng)血管系統(tǒng)的病變[1]。近年來腦血管介入技術(shù)高速發(fā)展,新技術(shù)和新材料不斷應(yīng)用于臨床,已成為腦血管病防治的重要手段,如何正確編碼這些新技術(shù)面臨挑戰(zhàn)。隨著我國醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的深入,病案信息開發(fā)和利用的廣度和深度不斷擴(kuò)展。病案首頁是國家公立醫(yī)院績效考核和醫(yī)保支付制度改革的數(shù)據(jù)來源,手術(shù)操作分類是首頁的最核心數(shù)據(jù)之一,保證其編碼的準(zhǔn)確率有重要意義[2]。

1 腦血管常見介入手術(shù)及ICD-9-CM-3編碼

1.1 缺血性腦血管病的介入治療

缺血性腦血管病是臨床最常見的疾病[1]。腦血管由腦動(dòng)脈和腦靜脈組成。腦動(dòng)脈可分為頸內(nèi)動(dòng)脈系和椎-基底動(dòng)脈系。頸內(nèi)動(dòng)脈系由頸總動(dòng)脈、頸外動(dòng)脈、頸內(nèi)動(dòng)脈、大腦前動(dòng)脈、大腦中動(dòng)脈及各級分支組成。椎-基底動(dòng)脈系由椎動(dòng)脈、基底動(dòng)脈、大腦后動(dòng)脈及其各級分支組成[3]。靜脈性缺血性腦血管病病變部位可原發(fā)于腦內(nèi)淺靜脈、深靜脈或靜脈竇。根據(jù)治療的部位可以分為動(dòng)脈性和靜脈性的介入治療。

1.1.1 經(jīng)皮腦血管球囊擴(kuò)張成形術(shù)和支架置入術(shù)

常用于治療腦血管狹窄,腦梗死介入取栓失敗后的補(bǔ)救治療[1-4],分類于00.61-00.65。根據(jù)手術(shù)術(shù)式的不同,經(jīng)皮球囊擴(kuò)張成形術(shù)分類于00.61-00.62,經(jīng)皮支架置入術(shù)分類于00.63-00.65。然后再根據(jù)解剖部位的不同,顱外血管經(jīng)皮球囊擴(kuò)張成形術(shù)分類于00.61,顱內(nèi)血管經(jīng)皮球囊擴(kuò)張成形術(shù)分類于00.62;經(jīng)皮頸動(dòng)脈支架置入術(shù)分類于00.63,經(jīng)皮其他顱外動(dòng)脈支架置入術(shù)(頸動(dòng)脈除外)分類于00.64,經(jīng)皮顱內(nèi)血管支架置入術(shù)分類于00.65。見表1。

表1 腦血管介入手術(shù)ICD-9-CM-3編碼

顱外和顱內(nèi)血管的劃分是經(jīng)皮腦血管球囊擴(kuò)張成形術(shù)和支架置入術(shù)的分類軸心。其中頸內(nèi)動(dòng)脈和椎動(dòng)脈同時(shí)跨越顱外和顱內(nèi)2個(gè)區(qū)域。臨床常采用4分法對椎動(dòng)脈分段,常采用Bouthillier 7分法對頸內(nèi)動(dòng)脈分段。椎動(dòng)脈V1-V3段,頸內(nèi)動(dòng)脈C1-C5段,頸總動(dòng)脈和頸外動(dòng)脈屬于顱外動(dòng)脈;基底動(dòng)脈,椎動(dòng)脈V4段,頸內(nèi)動(dòng)脈C6-C7段和大腦前、中、后動(dòng)脈屬于顱內(nèi)動(dòng)脈[5]。根據(jù)ICD-9-CM-3標(biāo)題下的注釋,經(jīng)皮基底動(dòng)脈球囊擴(kuò)張成形術(shù)分類于00.62顱內(nèi)血管經(jīng)皮血管成形術(shù);而經(jīng)皮基底動(dòng)脈支架置入術(shù)分類于00.64其他顱外動(dòng)脈支架經(jīng)皮置入。同樣是基底動(dòng)脈,00.62指向是顱內(nèi)動(dòng)脈,而00.64指向是顱外動(dòng)脈,這顯然是有問題的。經(jīng)皮基底動(dòng)脈支架置入術(shù)應(yīng)分類于00.65顱內(nèi)血管支架經(jīng)皮置入而不是00.64。在國家醫(yī)保疾病手術(shù)操作分類與代碼2.0版中,已經(jīng)將經(jīng)皮基底動(dòng)脈支架置入術(shù)分類于00.65。見表1。

1.1.2 經(jīng)皮腦血管內(nèi)取栓術(shù)和溶栓術(shù)

經(jīng)皮腦血管內(nèi)取栓術(shù)是治療腦梗死的一線血管內(nèi)治療方式[1],通過可回收支架或血栓抽吸系統(tǒng)去除血栓,分類于39.74頭和頸部血管梗阻的血管內(nèi)去除術(shù)。

腦血管內(nèi)溶栓包括腦動(dòng)脈溶栓術(shù)和經(jīng)導(dǎo)管接觸性靜脈溶栓術(shù)。腦動(dòng)脈溶栓術(shù)是指通過血管內(nèi)介入技術(shù),將溶栓藥物經(jīng)微導(dǎo)管直接注入責(zé)任動(dòng)脈閉塞處,以達(dá)到血管再通的目的,目前僅作為治療腦梗死的一種補(bǔ)救性方式[4]。臨床常用的腦動(dòng)脈內(nèi)“溶栓藥”有2種,一種是以阿替普酶為代表的重組組織型纖溶酶原激活劑,另一種是以替羅非班為代表的非肽類血小板受體GPIIb/IIIa高選擇性拮抗劑。腦動(dòng)脈內(nèi)重組組織型纖溶酶原激活劑溶栓編碼于99.10血栓溶解藥的注射或輸注,腦動(dòng)脈內(nèi)血小板受體GPIIb/IIIa高選擇性拮抗劑溶栓編碼于99.20血小板抑制藥的注射或輸注。經(jīng)導(dǎo)管接觸性靜脈溶栓術(shù)是指通過導(dǎo)管介入技術(shù),將微導(dǎo)管經(jīng)頸靜脈送入顱內(nèi)靜脈竇血栓內(nèi),經(jīng)微導(dǎo)管注射血栓溶解劑達(dá)到溶栓目的,常用于治療顱內(nèi)靜脈系統(tǒng)血栓形成。使用重組組織型纖溶酶原激活劑,不管是腦動(dòng)脈溶栓術(shù)還是經(jīng)導(dǎo)管接觸性靜脈溶栓術(shù)均分類于99.10血栓溶解藥的注射或輸注。見表1。

1.2 出血性腦血管病的介入治療

出血性腦血管病是能引起蛛網(wǎng)膜下腔出血或腦實(shí)質(zhì)出血的腦血管病,包括動(dòng)脈瘤、動(dòng)靜脈畸形和硬腦膜動(dòng)脈瘺等[1]。治療出血性腦血管病常見的介入術(shù)式有單純固體/液體栓塞術(shù)、支架輔助彈簧圈栓塞術(shù)、血流導(dǎo)向栓塞裝置置入術(shù)和覆膜支架置入術(shù)等,分類于39.72、39.75和39.76。這3個(gè)編碼細(xì)目的分類軸心是栓塞材料,單純裸彈簧圈栓塞術(shù)分類于39.75,單純生物活性彈簧圈栓塞術(shù)分類于39.76,除了彈簧圈以外的栓塞材料分類于39.72。生物活性彈簧圈是在裸圈的基礎(chǔ)上使用了生物活性物質(zhì)修飾,改善裸圈表面的生物惰性,常見的生物活性彈簧圈有可吸收聚合物涂層、微纖毛和水凝膠可膨脹彈簧圈等。見表1。

2 案例分析

2.1 案例1

患者男,54歲,診斷:腦梗死急性期、基底動(dòng)脈閉塞、左側(cè)椎動(dòng)脈V4段重度狹窄。手術(shù)名稱:全腦血管造影術(shù),基底動(dòng)脈經(jīng)皮動(dòng)脈取栓術(shù),左側(cè)椎動(dòng)脈V4段球囊擴(kuò)張+支架植入術(shù)。手術(shù)摘要:行腦血管造影示左側(cè)椎動(dòng)脈以V4段遠(yuǎn)、基底動(dòng)脈未見顯影。微導(dǎo)絲、微導(dǎo)管到達(dá)左側(cè)椎動(dòng)脈V4段后,選擇導(dǎo)絲通過閉塞處到達(dá)基底動(dòng)脈,送入6 mm×30 mm Solitaile AB支架,支架打開后冒煙未見血流,等待5 min后退出支架,查看支架黏附多個(gè)小血栓。導(dǎo)絲導(dǎo)管交換后將微導(dǎo)絲置于基底動(dòng)脈,將2 mm×15 mm球囊送至左側(cè)椎動(dòng)脈V4段重度狹窄處,定位準(zhǔn)確后依次由遠(yuǎn)端向近端緩慢擴(kuò)張3次,再次冒煙未見前向血流。使用微導(dǎo)絲引導(dǎo)Rebar18進(jìn)入右側(cè)大腦后動(dòng)脈,再次送入6 mm×30 mm Solitaile AB支架,支架覆蓋右側(cè)大腦后P1段、基底動(dòng)脈,冒煙未見顯影。等待約10 min后將支架取出,支架上覆蓋多個(gè)暗紅色小血栓。冒煙見前向血流通暢,造影見前向血流III級,左側(cè)椎動(dòng)脈V4段原重度狹窄較前改善。再次送入Solitaile AB支架,支架覆蓋基底動(dòng)脈起始部及左側(cè)椎動(dòng)脈狹窄處,定位準(zhǔn)確后釋放支架。

分析:此案例應(yīng)編碼39.74頭和頸部血管梗阻的血管內(nèi)去除術(shù),00.65顱內(nèi)血管支架經(jīng)皮置入術(shù),00.62顱內(nèi)血管經(jīng)皮血管成形術(shù),00.45置入1個(gè)血管支架,00.41 2根血管操作,00.44分支血管操作,88.41腦動(dòng)脈造影術(shù)。

編碼需注意:

一、主要手術(shù)應(yīng)為39.74。最新指南指出對于椎動(dòng)脈、基底動(dòng)脈閉塞而致急性缺血性卒中患者,可考慮對其進(jìn)行介入取栓(Ⅱ級推薦,B級證據(jù));顱內(nèi)動(dòng)脈血管成形術(shù)/支架置入術(shù)可用于介入取栓失敗的補(bǔ)救治療(Ⅲ級推薦,C級證據(jù))[4]。急性腦梗死經(jīng)皮動(dòng)脈取栓術(shù)無論是治療的推薦強(qiáng)度還是證據(jù)等級均高于經(jīng)皮血管成形及支架置入術(shù),臨床醫(yī)師認(rèn)為應(yīng)強(qiáng)調(diào)經(jīng)皮動(dòng)脈取栓術(shù)的重要性,建議以39.74作為主要手術(shù)編碼。此處若不了解動(dòng)脈取栓術(shù)對于臨床的重要性,容易錯(cuò)誤的選擇00.65作為主要手術(shù)編碼。

二、椎動(dòng)脈V4段屬于顱內(nèi)動(dòng)脈,此處的支架置入和球囊擴(kuò)張成形術(shù)應(yīng)編碼于00.65和00.62,在《手術(shù)操作分類代碼國家臨床版3.0》(以下簡稱“國臨版3.0”)中,原編碼錯(cuò)誤的分類于00.6400x009經(jīng)皮椎動(dòng)脈支架置入術(shù)和00.6102經(jīng)皮椎動(dòng)脈球囊擴(kuò)張成形術(shù),00.64和00.61均指的是椎動(dòng)脈顱外段。

三、Solitaile AB支架是取栓支架,先用取栓支架在基底動(dòng)脈取栓,后將此取栓支架置入左側(cè)椎動(dòng)脈V4段,并且支架覆蓋基底動(dòng)脈起始部。處理了基底動(dòng)脈和左側(cè)椎動(dòng)脈2條血管,只置入1個(gè)支架,并且支架覆蓋了椎動(dòng)脈-基底動(dòng)脈的分叉處。所以應(yīng)另編碼00.45、00.41和00.44。此處容易誤認(rèn)為取栓支架是1個(gè)支架,置入左側(cè)椎動(dòng)脈V4段的是另外1個(gè)支架;或是誤認(rèn)為在椎動(dòng)脈V4段和基底動(dòng)脈均置入支架而錯(cuò)編為00.46置入2根血管支架。解剖上左、右椎動(dòng)脈匯合成1條基底動(dòng)脈,椎動(dòng)脈V4段和基底動(dòng)脈起始段相交處是血管分叉部位,應(yīng)另編碼00.44,此編碼容易漏編。

2.2 案例2

患者男,39歲,主要診斷:鼻腔大出血。手術(shù)名稱:頸動(dòng)脈支架置入術(shù)+經(jīng)皮血管腔內(nèi)藥物灌注術(shù)+頸動(dòng)脈造影。手術(shù)摘要:行造影見右頸內(nèi)動(dòng)脈開口處可疑少量造影劑外溢出血管輪廓,并滯留。左側(cè)頜內(nèi)動(dòng)脈遠(yuǎn)端向鼻腔區(qū)域可見節(jié)段性膨大,血管染色增加,局部紊亂。考慮左側(cè)頜內(nèi)動(dòng)脈及右頸內(nèi)動(dòng)脈起始部血管均存在病變。先使用微導(dǎo)管插管至左頜內(nèi)動(dòng)脈遠(yuǎn)端,緩慢注射巴曲亭2 U止血滯留,隨后透視下使用微彈簧圈2包(COOK,3 mm)栓塞左頜內(nèi)動(dòng)脈。透視下于右側(cè)頸總動(dòng)脈至右側(cè)頸外動(dòng)脈置入覆膜支架1枚(7 mm×100 mm)(戈?duì)?肝素涂層血管內(nèi)覆膜支架系統(tǒng)),再次造影,可見支架張開良好,右頸內(nèi)動(dòng)脈完全隔絕。

分析:此案例是由于右側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈起始部破裂導(dǎo)致鼻腔大出血,左側(cè)頜內(nèi)動(dòng)脈也發(fā)現(xiàn)病變。在右側(cè)頸總動(dòng)脈至右側(cè)頸外動(dòng)脈置入1枚覆膜支架,在左頜內(nèi)動(dòng)脈經(jīng)導(dǎo)管輸注凝血藥巴曲亭后使用微彈簧圈栓塞左頜內(nèi)動(dòng)脈,經(jīng)與臨床溝通后確認(rèn)此次使用的是微纖毛生物活性彈簧圈。治療動(dòng)脈破裂導(dǎo)致的出血性疾病,手術(shù)屬于動(dòng)脈的修補(bǔ)術(shù)。右側(cè)頸總動(dòng)脈至右側(cè)頸外動(dòng)脈覆膜支架置入術(shù)編碼為39.72頭和頸部血管內(nèi)修補(bǔ)或閉合。頜內(nèi)動(dòng)脈是頸外動(dòng)脈分支,因此在索引的修飾詞中找不到頜內(nèi)動(dòng)脈時(shí),采取放大歸類的原則,歸入頸外動(dòng)脈[6],所以左頜內(nèi)動(dòng)脈微纖毛生物活性彈簧圈栓塞術(shù)編碼為39.76頭、頸部血管生物活性彈簧圈血管內(nèi)栓塞或閉合;左頜內(nèi)動(dòng)脈經(jīng)導(dǎo)管輸注凝血藥巴曲亭編碼為99.19注射凝血藥。還需編碼88.41腦動(dòng)脈造影術(shù)。

編碼需注意:

(1)覆膜支架是1種栓塞支架,因?yàn)闆]有注意到治療的是出血性疾病及手術(shù)術(shù)式是動(dòng)脈修補(bǔ)術(shù),原編碼將頸動(dòng)脈覆膜支架置入術(shù)錯(cuò)誤分類于00.63頸動(dòng)脈支架經(jīng)皮置入。

(2)因?yàn)闆]有注意到使用的是微纖毛生物活性彈簧圈栓塞左頜內(nèi)動(dòng)脈,在國臨3.0原編碼將其錯(cuò)誤分類于39.7200x009頜動(dòng)脈栓塞術(shù)。

(3)39.72和39.76不需另編碼置入血管支架的數(shù)量,治療血管的數(shù)量及分支血管的操作等[7]。

3 討論

正確分類腦血管介入手術(shù)需要考慮解剖部位、手術(shù)術(shù)式、疾病性質(zhì)和介入材料這4個(gè)軸心。神經(jīng)系統(tǒng)解剖結(jié)構(gòu)非常復(fù)雜,神經(jīng)介入術(shù)式和介入材料多樣,并且治療各類疾病的介入材料也互有交叉,正確編碼難度大。如果不把握好分類規(guī)則,過度依賴于計(jì)算機(jī)和手術(shù)操作名稱,就容易導(dǎo)致錯(cuò)編。隨著病案信息深入應(yīng)用于績效考核和醫(yī)保管理等領(lǐng)域,編碼的正確與否直接關(guān)系醫(yī)院的切身利益,編碼員不僅要掌握分類規(guī)則,還要主動(dòng)打破學(xué)科壁壘,不斷學(xué)習(xí)臨床相關(guān)知識(shí)以勝任工作要求[8]。