陳英姿 李爽爽 畢曉潔 陳超超 鄭雨薇

1 溫州醫(yī)科大學(xué)附屬臺州醫(yī)院病案室,317000 浙江 臺州;2 溫州醫(yī)科大學(xué)附屬臺州醫(yī)院檢驗科,317000 浙江 臺州

乙肝肝硬化伴食管胃底靜脈曲張破裂出血是肝硬化晚期出現(xiàn)的并發(fā)癥之一。目前內(nèi)鏡下組織膠注射聯(lián)合套扎術(shù)被認(rèn)為治療效果明顯,可以有效降低復(fù)發(fā)率,提高患者預(yù)后[1-4]。有文獻指出,超長住院日常與手術(shù)、醫(yī)療付費方式、患者疾病嚴(yán)重度、轉(zhuǎn)科次數(shù)等因素有關(guān)[5]。超長住院日會造成死亡等不良預(yù)后,同時也增加了患者的經(jīng)濟負(fù)擔(dān)[6-8],目前已受國外專家的廣泛關(guān)注,但在國內(nèi)仍然缺乏足夠的重視,且無明確的定義[9-10]。

提前預(yù)防患者術(shù)后出現(xiàn)超長住院日,對提高患者就醫(yī)體驗、減輕醫(yī)療負(fù)擔(dān)意義重大。但目前關(guān)于該類患者在超長住院日方面的研究報道較少。因此,本文通過調(diào)查乙肝肝硬化伴食管胃底靜脈曲張破裂出血患者術(shù)后的住院時長情況,分析造成該類患者產(chǎn)生超長住院日的風(fēng)險因素,為降低該病的超長住院日提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 資料來源

采用回顧性分析方法,收集2013年1月至2022年6月在某院經(jīng)內(nèi)鏡下組織膠注射聯(lián)合套扎術(shù)治療的乙肝肝硬化伴食管胃底靜脈曲張破裂出血的患者共1 524例。排除數(shù)據(jù)不全(住院費用類別不明確)1例,含有I級嚴(yán)重的循環(huán)系統(tǒng)疾病192例,血液系統(tǒng)疾病89例,死亡41例,剩余有效病例1 201例。收集患者的性別、年齡、婚姻狀況、住院次數(shù)、轉(zhuǎn)科次數(shù)、發(fā)病日期、入院日期、出院日期、手術(shù)日期、臨床癥狀、基礎(chǔ)疾病、是否醫(yī)院感染等基礎(chǔ)信息。

1.2 研究方法

將患者住院時長超過第95百分位數(shù)定義為超長住院日[11]。并以此將患者分為常規(guī)住院組和超長住院組,分析患者術(shù)后產(chǎn)生超長住院日的危險因素。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 26.0軟件進行分析。非正態(tài)分布資料采用中位數(shù)和四分位數(shù)[M(P25,P75)]表示,兩兩比較采用Mann-WhitneyU秩和檢驗;定性指標(biāo)用頻數(shù)、構(gòu)成比(%)表示,組間比較采用卡方檢驗;通過多因素logistic回歸分析篩選出發(fā)生超長住院日的獨立危險因素,用ROC(receiver operating characteristic curve,ROC)曲線下面積繪制受試者工作特征曲線,并對聯(lián)合檢測進行診斷價值評估。檢驗水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 住院日的分布特征

本研究共納入乙肝肝硬化伴食管胃底靜脈曲張破裂出血的患者1 201例,住院時長呈偏正態(tài)分布(正態(tài)性檢驗P<0.001),中位數(shù)17 d,第95百分位數(shù)29 d。男性患者多于女性,男性51～60歲患者占比最大(27.64%),女性61～70歲患者占比最大(9.08%),且年齡越大,住院日平均時長總體越長。見表1。

表1 不同性別患者按年齡分層的住院日情況

患者住院日集中在11～20 d(79.68%),其中住院日≥29 d的超長住院患者63例(5.25%)。見表2。

表2 住院日分布情況

2.2 常規(guī)住院組與超長住院組的指標(biāo)比較

轉(zhuǎn)科次數(shù)、發(fā)病到手術(shù)時長、并發(fā)醫(yī)院感染、發(fā)熱、失血性休克、呼吸衰竭、呼吸系統(tǒng)感染、腹膜炎在常規(guī)住院組與超長住院組比較有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。其中超長住院組轉(zhuǎn)科次數(shù)較多;發(fā)病到手術(shù)時長較長;并發(fā)醫(yī)院感染、發(fā)熱、失血性休克、呼吸衰竭、呼吸系統(tǒng)感染、腹膜炎等癥狀比例較高。見表3。

表3 常規(guī)住院組與超長住院組的臨床信息比較

2.3 多因素logistic回歸分析

對組間比較有意義的指標(biāo)進行賦值(見表4),進行多因素logistic回歸分析。結(jié)果顯示,轉(zhuǎn)科次數(shù)增多、發(fā)病到手術(shù)時長延長、并發(fā)失血性休克、并發(fā)醫(yī)院感染是乙肝肝硬化伴食管胃底靜脈曲張破裂出血術(shù)后出現(xiàn)超長住院日的獨立危險因素。見表5。

表4 變量賦值表

表5 發(fā)生超長住院日的多因素logistic回歸分析

2.4 聯(lián)合檢測診斷超長住院日的價值

結(jié)果顯示,聯(lián)合檢測的曲線下面積為0.877(95%CI:0.817～0.936,P<0.001),轉(zhuǎn)科次數(shù)的曲線下面積為0.706(95%CI:0.627～0.786,P<0.001),發(fā)病到手術(shù)時長的曲線下面積為0.820(95%CI:0.747～0.893,P<0.001),并發(fā)失血性休克的曲線下面積為0.567(95%CI:0.487～0.646,P=0.100),并發(fā)醫(yī)院感染的曲線下面積為0.561(95%CI:0.483～0.639,P=0.128)。對聯(lián)合檢測以最大約登指數(shù)(0.684)選取最佳臨界值,即0.050時,靈敏度為0.794,特異度為0.890,該聯(lián)合檢測具有一定的臨床價值。且當(dāng)轉(zhuǎn)科次數(shù)≥2,發(fā)病到手術(shù)時長≥8 d,并發(fā)失血性休克、醫(yī)院感染時,出現(xiàn)超長住院日的可能性最大。見圖1。

圖1 不同指標(biāo)預(yù)測超長住院日的ROC曲線分析

3 討論

本研究發(fā)現(xiàn),乙肝肝硬化伴食管胃底靜脈曲張破裂出血患者的平均住院日為18.3 d,其中住院日≥29 d的超長住院患者占5.25%,超長住院組平均住院日高達36.7 d。因此,降低乙肝肝硬化伴食管胃底靜脈曲張破裂出血患者超長住院日的發(fā)生是降低醫(yī)院平均住院日,提高醫(yī)院資源利用率的有效方式[12-13]。

本研究發(fā)現(xiàn),當(dāng)患者轉(zhuǎn)科次數(shù)≥2次,發(fā)病到手術(shù)時長≥8 d,且并發(fā)失血性休克、醫(yī)院感染時,出現(xiàn)超長住院日的可能性較大。聯(lián)合檢測的曲線下面積為0.877,靈敏度為0.794,特異度為0.890,具有一定的臨床價值。

在本研究中,超長住院組患者平均轉(zhuǎn)科次數(shù)為1.6次,當(dāng)患者轉(zhuǎn)科次數(shù)≥2次時,發(fā)生超長住院日的可能性較大。有文獻報道[14-15],轉(zhuǎn)科次數(shù)增加會導(dǎo)致超長住院日的發(fā)生。本研究中患者的轉(zhuǎn)科主要發(fā)生在急診科、消化內(nèi)科、重癥醫(yī)學(xué)科。由于患者出現(xiàn)食管胃底靜脈曲張破裂出血時,疾病較危急,且乙肝肝硬化常伴發(fā)多個系統(tǒng)的疾病,治療過程復(fù)雜,多次轉(zhuǎn)科可能會進一步導(dǎo)致疾病加重。同時,在轉(zhuǎn)科過程中也容易因手續(xù)繁多、病案交接不及時或轉(zhuǎn)入科室床位不充足等原因?qū)е虏槐匾脑谠簳r間延長,這與劉文等[16]報道一致。因此,醫(yī)院管理者應(yīng)著重加強各科室的信息及人員交流,縮短轉(zhuǎn)科對接時間,從而減少患者的無效等待時間。

超長住院組患者發(fā)病到手術(shù)時長平均達13.9 d,發(fā)病到手術(shù)時長≥8 d是術(shù)后發(fā)生超長住院日的影響因素。目前,乙肝肝硬化伴食管胃底靜脈曲張破裂出血的治療方式不一,較多患者及家屬更傾向于保守治療[16-17]。但當(dāng)疾病無好轉(zhuǎn)、出現(xiàn)反復(fù)出血等情況后再采用內(nèi)鏡下組織膠注射聯(lián)合套扎術(shù)治療,相比直接治療的患者住院時長更長,因此,在一定程度上降低發(fā)病到手術(shù)時長能夠降低患者超長住院日的發(fā)生。

并發(fā)失血性休克及醫(yī)院感染會增加患者的治愈難度,是患者發(fā)生超長住院日的影響因素。有文獻報道[17],患者病情的嚴(yán)重度、預(yù)后情況、感染情況會延長住院時長。并發(fā)失血性休克是較危重的并發(fā)癥,治療難度大,預(yù)后較差;且患者出現(xiàn)的醫(yī)院感染會直接導(dǎo)致加重患者感染程度。因此,及時采取有效的止血治療,縮短發(fā)病到手術(shù)時長,杜絕失血性休克及醫(yī)院感染的發(fā)生是縮短住院日的有效手段。

綜上所述,減少乙肝肝硬化伴食管胃底靜脈曲張破裂出血患者減少轉(zhuǎn)科次數(shù),縮短發(fā)病到手術(shù)時長,減少并發(fā)失血性休克、醫(yī)院感染的發(fā)生能夠有效降低患者的住院日,且聯(lián)合指標(biāo)具有一定的臨床價值,可以提前預(yù)測患者術(shù)后恢復(fù)情況,提早干預(yù)。但本研究為單中心研究,可能存在統(tǒng)計數(shù)據(jù)偏倚,有待各實驗室進一步多中心、全面的研究并驗證。