局部皮瓣在眼周腫物切除后皮膚軟組織缺損患者中的應用效果

馬麗 徐峰 徐元星 趙雷 馮望

【關鍵詞】局部皮瓣；眼周腫物；軟組織缺損；缺損修復

中圖分類號：R62 文獻標識碼：B 文章編號：1004-4949（2023）18-0077-04

眼周是皮膚腫物的好發(fā)區(qū)域，良性腫物以血管瘤、瞼黃瘤、色素痣、瘢痕等為主，惡性腫物以鱗狀細胞癌、基底細胞癌及惡性黑色素瘤等為主，治療眼周腫物的方法以手術治療為主，要求完整切除腫瘤，盡量避免復發(fā)[1]。而眼周皮膚組織量有限，即使是少量的皮膚缺損也會造成眼周皮膚的變形，如眼瞼外翻、內翻、倒睫、眼瞼閉合不全等[2，3]。眼周缺損或瘢痕遺留會影響眼瞼外形以及美感，對患者的心理造成負擔，使患者出現(xiàn)負性情緒，影響其生活質量[4，5]。眼周腫物切除后的整形修復相較于其他部位更為困難，對眼整形醫(yī)師手術技巧和操作的要求更高，既要達到治療的目的，又要兼顧眼部的美觀，修復的色差、質地要求相近，切口要盡量隱蔽，減少并發(fā)癥的發(fā)生[6]。局部皮瓣是指在缺損受區(qū)鄰近部位形成的皮瓣，根據(jù)眼周腫物切除后的缺損部位和形狀大小，運用局部皮瓣修復軟組織缺損，可保持眼周的良好形態(tài)[7]。本研究選取巨野縣人民醫(yī)院2017年9月-2023年4月收治的20例眼周腫物切除后皮膚軟組織缺損患者為研究對象，予以局部皮瓣手術進行一期修復，旨在探究局部皮瓣在眼周腫物切除后皮膚軟組織修復中的應用，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選取巨野縣人民醫(yī)院2017年9月-2023年4月收治的20例眼周腫物切除后皮膚軟組織缺損患者為研究對象，男8例，女12例；年齡10～78歲，平均年齡45.82歲。色素痣5例，基底細胞癌5例，瘢痕3例，鱗狀細胞癌2例，血管瘤2例，瞼黃瘤1例，棘皮瘤1例，惡性黑色素瘤1例。腫物切除后繼發(fā)創(chuàng)面0.5 cm×1.0 cm～ 2.0 cm×3.5 cm。所有患者均符合眼周腫物切除后皮膚軟組織缺損的診斷標準，知情同意并簽訂知情同意書。

1.2 手術方法 對高度懷疑惡性腫瘤的患者，行術前活檢檢查，根據(jù)病變的性質、具體位置、鄰近組織器官、患者皮膚的彈性、張力和質地，設計局部皮瓣。麻醉采用皮下局部浸潤麻醉2% 鹽酸利多卡因（國藥集團容生制藥有限公司，國藥準字H20043676，規(guī)格：5 ml∶0.1 g），含1∶10萬腎上腺素（哈藥集團三精制藥有限公司，國藥準字H23023237，規(guī)格：1 ml∶1 mg）。良性腫物在病損外緣0.1～0.3 cm切除，惡性腫瘤在病損外緣0.5～1.0 cm切除，所有惡性腫瘤，均在術中送快速病理，確?；撞俊⑶芯壩匆姲┘毎?，切除深度為眼部至眼輪匝肌，其他部位至皮下脂肪層。綜合評估腫物的大小、皮膚質地、色澤、毛發(fā)分布、皮紋走向、切除后皮損范圍等因素，選擇局部皮瓣進行一期修復。其中“風箏”皮瓣5例、A-T皮瓣4例、旋轉皮瓣4例、雙蒂滑行皮瓣4例，眼輪匝肌蒂皮瓣2例，Tenzel半圓形旋轉皮瓣1例。1.3 局部皮瓣的設計及手術方法 風箏皮瓣：在創(chuàng)面兩側各設計一個“風箏”皮瓣，形成皮瓣后，將兩個“風箏”皮瓣向創(chuàng)面推進，切口間斷縫合；A-T皮瓣：切除病損使創(chuàng)面成三角形，將三角形底邊向兩側延長，進行皮下剝離以兩個等長的腰為軸形成兩個皮瓣，向中間推進閉合缺損；旋轉皮瓣：在創(chuàng)面的鄰接部位做一個或數(shù)個補充切口，將皮膚及皮下脂肪做潛行剝離，形成一個或數(shù)個帶蒂筋膜皮瓣，將分離好的旋轉皮瓣滑行至創(chuàng)面，封閉創(chuàng)面；雙蒂滑行皮瓣：在創(chuàng)緣長軸一側做平行于創(chuàng)緣的切口，在深筋膜淺層游離，形成雙蒂皮瓣，將雙蒂皮瓣向皮膚缺損區(qū)移動，覆蓋創(chuàng)面，縫合；眼輪匝肌蒂皮瓣：創(chuàng)面區(qū)皮下組織與眼輪匝肌完整保存后分離皮瓣兩側皮膚、皮下組織及眼輪匝肌，形成以創(chuàng)面區(qū)處眼輪匝肌為蒂的皮瓣，由外向內將皮瓣推進，保證在無張力狀態(tài)下皮瓣可以完全覆蓋創(chuàng)面；Tenzel半圓形旋轉皮瓣：沿設計好的標志線在創(chuàng)面兩側做垂直瞼緣的兩個切口，切口上端在瞼板上緣的上方直角相交。沿外眥半圓形標志線做切口，制備成半圓形皮瓣，強行分離并游離。切斷外眥韌帶上支。向內側旋轉上瞼外側部的半圓形皮瓣，縫合皮膚層、肌肉層及瞼板層。將穹隆部結膜剝離并使其向前移，連續(xù)縫合固定于皮瓣的下緣。旋轉皮瓣，縫合固定于外側眶緣內面的骨膜及外眥韌帶下支。術后2 d換藥，觀察皮瓣血運及傷口，清洗傷口周圍血痂，每3天換1次藥，第7天拆線。

1.4 設計局部皮瓣時注意事項 ①切口的選擇盡量要隱蔽：眶周創(chuàng)面缺損多選用 Burrows 楔形皮瓣、“風箏”皮瓣、A-T 皮瓣及眼輪匝肌蒂皮瓣等，輔助切口盡可能設計沿外眥扇形皮紋、眼瞼下方、眉毛邊緣等教隱蔽的位置[8]；②盡可能地減少和縮短輔助切口：在達到修復目的的同時，過多或過長的輔助切口會明顯增加切口瘢痕[9]；③皮瓣的設計應綜合考慮多方面因素：制備皮瓣時深度一般在淺筋膜層，深度必需超過腫瘤生長深度，但切勿過深，避免損傷面神經和重要血管等；盡量避開面部的重要血管走形，確保皮瓣有良好血供，從而提高轉移皮瓣的成活率；盡量保證皮瓣的終未尖角不宜過小，以免影響未端血供，同時皮瓣角度也不應過大，避免瘢痕過于明顯[10]；④遵循美學分區(qū)的原則：盡量避免引起周邊皮膚牽拉，尤其眼周皮膚較緊致，盡最大可能減少鼻、眼、眉等部位的牽拉移位；盡量選取缺損周圍的皮膚進行設計，可保證皮瓣的皮膚和質地與原部位相近；⑤盡量控制皮瓣在無張力狀態(tài)下進行縫合[11]：皮瓣張力過大會導致蒂部扭曲，不僅不利于皮瓣的存活，還會加重切口瘢痕的增生；另外，切取的皮瓣后期會有一定程度的回縮，故設計的皮瓣應稍大于創(chuàng)面。以上5點彼此制衡，不可單純地為了減張縫合而過多的延長輔助切口，也不可為了切口的隱蔽而引起周圍組織的牽拉，引起器官的變形[12]。

1.5 局部皮瓣轉移術中及術后的重點注意事項①術中必須嚴格遵循整形外科手術原則：無菌、無創(chuàng)、無張力、無死腔殘留、無創(chuàng)面外露；②顏面部的神經和血管豐富，術中剝離要注重解剖層次，避免損傷重要的神經或血管，保障皮瓣的血流；③術中應充分止血，徹底止血，操作輕柔，因顏面部的血供非常豐富，止血不徹底會引起皮下瘀血，嚴重情況下會直接影響皮瓣的血運，術中應根據(jù)具體情況適當放置引流；④術中取局部皮瓣時，一旦發(fā)現(xiàn)創(chuàng)緣滲血不活躍或皮瓣蒼白，立即停止手術，將已取皮瓣縫回原處，可考慮2～3周局部皮瓣血運恢復后再次手術；⑤術后正確加壓包扎，局部皮瓣移植術后24 h內嚴密觀察皮瓣血運，避免過冷或過熱，確切加壓包扎；由于面部表情豐富，活動較多，術后囑患者避免做夸張面部表情，以免影響皮瓣愈合；發(fā)現(xiàn)皮下瘀血、血運障礙及時處理。

1.6 觀察指標

1.6.1臨床療效 優(yōu)：皮瓣色澤紅潤，血運好，無并發(fā)癥；良：術后皮瓣色澤良好，血運良好，有輕微并發(fā)癥；一般：皮瓣發(fā)黑，血運差，治療后好轉，有并發(fā)癥；差：皮瓣大面積壞死，有較嚴重的并發(fā)癥。

1.6.2并發(fā)癥 記錄感染、壞死、局部形態(tài)畸形、瘢痕等發(fā)生情況。

1.6.3患者滿意度 由本專業(yè)專家商議制定滿意度調查表，內容包括術后的并發(fā)癥、術后疼痛程度及不適感，分值0～100分，80分以上為滿意。

2 結果

術后隨訪20例患者中皮瓣全部成活，皮瓣均色澤紅潤，血運好；無感染、壞死、局部形態(tài)畸形、瘢痕等并發(fā)癥發(fā)生；患者對治療結果均滿意。

3 典型病例

3.1 典型病例1 患者，女，75歲。左下瞼瞼緣皮膚腫物緩慢生長5年，皮膚活檢示“棘皮瘤”。查體：左下瞼瞼緣近左側內眥處可見一深褐色圓形皮膚腫物，直徑約1.4 cm，明顯凸出于周邊皮膚，移動性可，邊界清晰，無破潰結痂。于局部麻醉下沿腫物外緣3 mm完整切除腫物，基底達深筋膜層，切除后缺損直徑約2.0 cm，術中冰凍病理檢查顯示各切緣為陰性。設計旋轉皮瓣轉移修復左下瞼內側缺損。術后7 d拆線，皮瓣色澤紅潤，血運好，無感染、壞死、局部形態(tài)畸形、瘢痕等并發(fā)癥發(fā)生，患者滿意。治療前后對比圖見圖1。

3.2 典型病例2 患者，男，60歲。右下瞼下方皮膚腫物緩慢增大30年，皮膚活檢示“黑色素痣”。查體：右下瞼部下方可見一黑色類圓形皮膚腫物，直徑1.2 cm，凸出于周邊皮膚，邊界清晰，移動度可，表面無破潰結痂。于局部麻醉下沿腫物邊緣3 mm完整切除腫物，基底達肌層，切除后缺損直徑約1.8 cm。沿右下眼瞼下方松弛皮膚設計“風箏”瓣轉移修復缺損。術后 7 d拆線，皮瓣色澤紅潤，血運好，無感染、壞死、局部形態(tài)畸形、瘢痕等并發(fā)癥，患者滿意。治療前后對比圖見圖2。

4 討論

眼周的皮膚組織彈性較差，小面積的眼周皮膚軟組織缺損可以直接縫合，但面積較大的眼周皮膚軟組織缺損需要應用植皮、游離皮瓣移植、皮膚擴張術等更復雜的方法修復[13]。皮片移植是將人體的皮膚由一處切下其部分厚度或全層厚度，完全與本體分離，移植到另一處，重新建立血液循環(huán)，并繼續(xù)保持其活力以達到修復的目的，對于一些不能直接縫合的中、大面積的皮膚軟組織缺損，局部皮瓣在彈性、厚度、色澤及凹陷填充等方面優(yōu)于皮片移植[14]。眼周軟組織缺損修復的關鍵是有效彌補組織缺損，以兼顧功能及眼周外觀。眼周腫物切除后皮膚軟組織缺損的修復，對術后美學效果有著較高的要求，利用局部皮瓣修復，在形態(tài)和功能上有著較高的優(yōu)勢。根據(jù)實際需要選擇多種形式的局部皮瓣，在恢復眼周形態(tài)和功能及美容效果均有較好的療效[15]。

本研究對20例眼周腫物切除后皮膚軟組織缺損患者給予局部皮瓣轉移手術進行一期修復，研究結果顯示，20例患者中皮瓣全部成活，皮瓣均色澤紅潤，血運好；無感染、壞死、局部形態(tài)畸形、瘢痕等并發(fā)癥發(fā)生；患者對治療結果均滿意，提示在治療眼周腫物切除后皮膚軟組織缺損時，使用局部皮瓣轉移的方式可產生良好的美學修復效果，皮瓣存活率高，并發(fā)癥發(fā)生率低，可以獲得良好的治療效果。分析原因為，局部皮瓣利用創(chuàng)面區(qū)周圍皮膚及軟組織的彈性在一定條件下讓皮膚位置重新分布，以達到修復組織缺損的目的。根據(jù)轉移方式及輔助切口的數(shù)量、長度不同，可以利用不同的局部皮瓣來修復眼瞼軟組織缺損，覆蓋創(chuàng)面[16，17]。局部皮瓣的血供來源有肌皮瓣和穿支兩種。血液供應來源于全身，其主要依靠真皮下及筋膜血管網。眼周的血液供應十分充足，因此在設計皮瓣時只需要添加1 mm左右的淺筋膜即可，長度和寬度的比例也只需要控制在1～3 mm[18]。局部皮瓣在修復中等大小的創(chuàng)面時，依靠其手術創(chuàng)面小、血供條件優(yōu)良等獨特優(yōu)勢幫助患者減少瘢痕的形成以及組織器官的變形，達到兼顧功能、美觀，盡可能地避免因形態(tài)不美觀讓患者產生負面的心理影響[19]。依據(jù)患者的實際情況，并結合多種美學原則選擇與眼部周圍皮膚組織的特征相近的局部皮瓣，供皮區(qū)的皮膚質地、紋理以及毛發(fā)生長方向與接受區(qū)十分相近，因此在進行修復重建后，切口瘢痕較不明顯[20]。選擇合適的局部皮瓣修復眼周的軟組織缺損，應結合切口隱蔽性、缺損部位周邊皮膚張力、鄰近組織器官等因素綜合考量，注重手術細節(jié)，方可獲得滿意的治療效果及美學修復效果[21，22]。

綜上所述，在治療眼周腫物切除后皮膚軟組織缺損時，使用局部皮瓣轉移的方式可以產生良好的修復效果，皮瓣存活率高，無并發(fā)癥如感染、壞死、局部形態(tài)畸形、瘢痕等發(fā)生，可以獲得滿意的治療效果及美學修復效果，具有較高的臨床應用價值。

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編輯 胡錦英