朱艷春,曾紅蓮,徐清鋒

慢性鼻竇炎伴鼻息肉(CRSwNP)是五官科常見病,患者可見明顯的鼻塞、頭暈、頭脹痛,伴有膿涕,部分患者可出現(xiàn)嗅覺減退[1]。CRSwNP治療難度大,易反復(fù)發(fā)作,降低患者生活質(zhì)量。目前應(yīng)對CRSwNP,臨床通常采用功能性鼻內(nèi)鏡術(shù)切除鼻息肉,可有效清除病灶,促進(jìn)鼻腔通氣功能的恢復(fù),但手術(shù)無法糾正鼻腔炎癥,持續(xù)的鼻腔炎癥會(huì)影響患者預(yù)后,甚至造成復(fù)發(fā),因此,術(shù)后仍需進(jìn)行相應(yīng)治療才能保證良好的轉(zhuǎn)歸。糠酸莫米松是一種糖皮質(zhì)激素,常用于鼻腔炎癥的治療,可有效緩解炎性反應(yīng)[2]。桉檸蒎腸溶膠囊是一種促黏液排出藥物,具有較高的安全性?，F(xiàn)觀察桉檸蒎腸溶膠囊聯(lián)合糠酸莫米松對CRSwNP患者功能性鼻內(nèi)鏡術(shù)后的治療效果及對炎性因子、鼻黏膜纖毛功能的影響,報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2021年1月—2022年6月贛州市贛縣區(qū)人民醫(yī)院收治的CRSwNP患者82例,按紅藍(lán)球法分為莫米松組與聯(lián)合治療組,各41例。莫米松組中男24例,女17例;年齡23～70(47.95±4.05)歲;病程1～5(3.40±0.38)年。聯(lián)合治療組中男23例,女18例;年齡25～69(48.08±4.07)歲;病程1～6(3.52±0.35)年。2組臨床資料比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn),患者及家屬對本研究均知情并簽署知情同意書。

1.2 病例選擇標(biāo)準(zhǔn) (1)納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《中國慢性鼻竇炎診斷和治療指南(2018)》[3]相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn),經(jīng)臨床檢查確診為CRSwNP;②年齡18～70歲;③符合手術(shù)指征,行功能性鼻內(nèi)鏡手術(shù)治療;④具有良好的溝通能力;⑤入組前未接受相關(guān)治療;⑥無鼻部手術(shù)史。(2)排除標(biāo)準(zhǔn)：①對本研究藥物過敏者;②合并心、肝、腎、肺等臟器功能障礙者;③長期吸煙或酗酒者;④結(jié)構(gòu)性鼻炎者;⑤病理結(jié)果為腫瘤者;⑥合并變應(yīng)性鼻炎者;⑦合并支氣管哮喘者;⑧妊娠期或哺乳期婦女;⑨合并甲狀腺疾病者;⑩有精神疾病史者;隨訪脫落者。

1.3 治療方法 2組患者均由同一組醫(yī)護(hù)人員行功能性鼻內(nèi)鏡術(shù)。術(shù)后,2組均給予抗感染治療,給予0.9%氯化鈉溶液進(jìn)行鼻腔沖洗,其中莫米松組給予糠酸莫米松鼻噴霧劑(浙江仙琚制藥股份有限公司生產(chǎn),規(guī)格：每撳含糠酸莫米松50 μg),每側(cè)鼻腔2噴/次,1次/d。聯(lián)合治療組在莫米松組基礎(chǔ)上給予桉檸蒎腸溶膠囊(北京遠(yuǎn)大九和藥業(yè)有限公司生產(chǎn),規(guī)格：按桉檸蒎油計(jì)0.12 g/粒)1粒/次,于餐前30 min空腹整粒溫水送服,2次/d。2組均連續(xù)治療1個(gè)月。

1.4 觀察指標(biāo)與方法 (1)炎性指標(biāo)：于治療前、治療1個(gè)月后抽取患者空腹肘靜脈血5 ml,以3 000 r/min速度離心10 min后取上清液,置于冰箱待檢。采用酶聯(lián)免疫吸附法(ELISA)檢測血清白介素-17(IL-17)、白介素-1β(IL-1β)水平,采用全自動(dòng)五分類血細(xì)胞分析儀檢測中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)和淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù),計(jì)算中性粒細(xì)胞與淋巴細(xì)胞比值(NLR)。(2)鼻黏膜纖毛功能指標(biāo)：于治療前、治療1個(gè)月后采用糖精試驗(yàn)對2組鼻黏膜纖毛功能進(jìn)行檢測,取糖精顆粒(直徑約1 mm,重量約5 mg)置于下鼻甲內(nèi)側(cè),進(jìn)行計(jì)時(shí),30 s進(jìn)行一次吞咽,感到甜味則停止計(jì)時(shí),計(jì)算黏液纖毛清除速度(MTR)、纖毛清除率(MCC)及糖精清除時(shí)間(SCT),取雙側(cè)鼻腔的平均值。(3)鼻功能相關(guān)評分：于治療前、治療1個(gè)月后采用慢性鼻竇炎鼻息肉患者CT評分系統(tǒng)(Lund-Mackay)[4]對2組鼻腔狀況進(jìn)行評價(jià),經(jīng)鼻CT檢查后,鼻竇功能正常為0,部分渾濁為1分,全部渾濁為2分;竇口鼻道復(fù)合體無阻塞為0,堵塞為2分。雙側(cè)鼻腔累計(jì)計(jì)分。采用慢性鼻竇炎鼻息肉患者鼻內(nèi)鏡評分系統(tǒng)(Lund-Kenedy)[5]對鼻腔狀況進(jìn)行評價(jià),由治療醫(yī)師對黏膜形態(tài)進(jìn)行評價(jià),單側(cè)鼻腔最高10分,雙側(cè)鼻腔累計(jì)計(jì)分,得分與鼻腔狀況呈反比。采用鼻腔鼻竇結(jié)局測試(SNOT-22)[6]對臨床癥狀進(jìn)行評估,共4個(gè)維度20個(gè)條目,得分與預(yù)后情況呈反比。(4)不良反應(yīng)：記錄2組鼻部刺激感、惡心、食欲減退等不良反應(yīng)發(fā)生情況。

1.5 療效判定標(biāo)準(zhǔn) 參照《中國慢性鼻竇炎診斷和治療指南(2018)》[3]進(jìn)行評價(jià),顯效：鼻塞、膿涕等臨床癥狀明顯改善,Lund-Mackay評分下降70%以上;有效：臨床癥狀有所改善,Lund-Mackay評分下降40%～70%;無效：臨床癥狀無明顯改善甚至加重,鼻腔內(nèi)狀況未見好轉(zhuǎn)。總有效率=(顯效+有效)/總例數(shù)×100%。

2 結(jié) 果

2.1 臨床療效比較 聯(lián)合治療組總有效率高于莫米松組(97.56% vs.85.37%,χ2=3.905,P=0.048),見表1。

表1 莫米松組與聯(lián)合治療組臨床療效比較 [例(%)]

2.2 炎性指標(biāo)比較 治療前,2組血清IL-17、IL-1β水平及NLR比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);治療1個(gè)月后,2組血清IL-17、IL-1β水平及NLR低于治療前,且聯(lián)合治療組低于莫米松組(P<0.01),見表2。

表2 莫米松組與聯(lián)合治療組治療前后炎性指標(biāo)比較

2.3 鼻黏膜功能指標(biāo)比較 治療前,2組MTR、MCC、SCT比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);治療1個(gè)月后,2組MTR、MCC高于治療前,SCT短于治療前,且聯(lián)合治療組升高/降低幅度大于莫米松組(P<0.01),見表3。

表3 莫米松組與聯(lián)合治療組治療前后鼻黏膜功能指標(biāo)比較

2.4 鼻功能相關(guān)評分比較 治療前,2組Lund-Mackay評分、Lund-Kenedy評分及SNOT-20評分比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);治療1個(gè)月后,2組Lund-Mackay評分、Lund-Kenedy評分及SNOT-20評分低于治療前,且聯(lián)合治療組低于莫米松組(P<0.01),見表4。

表4 莫米松組與聯(lián)合治療組治療前后鼻功能相關(guān)評分比較分)

2.5 不良反應(yīng)比較 聯(lián)合治療組與莫米松組不良反應(yīng)總發(fā)生率比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(14.63% vs.12.20%,χ2=0.105,P=0.746),見表5。

表5 莫米松組與聯(lián)合治療組不良反應(yīng)比較 [例(%)]

3 討 論

CRSwNP是五官科常見疾病,其表現(xiàn)為慢性鼻炎,主要癥狀表現(xiàn)為鼻塞、流涕,部分患者可見嗅覺下降,長期鼻塞可導(dǎo)致CRSwNP患者出現(xiàn)頭痛、頭暈、惡心等癥狀,對工作和日常生活造成巨大困擾。但鼻黏膜長期受炎性因子浸潤,鼻黏膜上皮屏障受到損傷,與鼻腔解剖結(jié)構(gòu)距離較近的呼吸系統(tǒng)、消化系統(tǒng)均會(huì)受到影響,可導(dǎo)致慢性炎癥性疾病,如慢性鼻炎、鼻竇炎、支氣管哮喘等,部分患者會(huì)發(fā)生咽喉不適、咯痰、咳嗽、惡心等,嚴(yán)重時(shí)還可出現(xiàn)耳鳴、耳悶等[7]。CRSwNP早期癥狀與上呼吸道感染類似,通常難以引起重視,多數(shù)患者至疾病后期才就醫(yī),其發(fā)病可由病毒感染、過敏性鼻炎、纖毛系統(tǒng)功能異常、吸煙等因素導(dǎo)致。

鼻黏膜上皮的免疫調(diào)節(jié)功能受到病毒、細(xì)菌等入侵時(shí),鼻黏膜屏障出現(xiàn)炎性反應(yīng),造成鼻黏膜上皮出現(xiàn)增生、增生處出現(xiàn)血管生長、成纖維細(xì)胞增生,或局部黏膜發(fā)生腫脹,使得纖毛系統(tǒng)功能異常,從而形成息肉[8]。CRSwNP多為雙側(cè)發(fā)病,長期患病可導(dǎo)致鼻部變形,鼻背變寬,形成“蛙鼻”,對患者身心造成影響。當(dāng)前臨床對于CRSwNP多采用鼻內(nèi)鏡術(shù)切除息肉,但僅對息肉進(jìn)行切除難以改善鼻腔和鼻竇的炎性反應(yīng),因此,術(shù)后進(jìn)行藥物治療對于保障手術(shù)治療效果、防止復(fù)發(fā)有重要意義。

本研究結(jié)果顯示,治療1個(gè)月后聯(lián)合治療組血清IL-17、IL-1β水平及NLR、Lund-Mackay評分、Lund-Kenedy評分、SNOT-20評分均較莫米松組更低,MTR、MCC較莫米松組更高,SCT更短,提示桉檸蒎腸溶膠囊聯(lián)合糠酸莫米松用于CRSwNP患者術(shù)后的輔助治療可有效降低患者炎性因子水平,促進(jìn)鼻纖毛系統(tǒng)功能恢復(fù),有利于獲得更好預(yù)后。IL-17可反映鼻炎患者的炎性反應(yīng),其表達(dá)水平上升提示患者炎癥更加嚴(yán)重。IL-1β可使得B細(xì)胞發(fā)生增殖,促進(jìn)T細(xì)胞的活化,使得急性時(shí)相反應(yīng)蛋白合成,加重炎性反應(yīng)?？匪崮姿蓢婌F劑是一種皮質(zhì)類固醇激素,常用于鼻炎的治療中,其通過下調(diào)嗜酸粒細(xì)胞等炎性細(xì)胞表達(dá),減輕炎性因子對鼻黏膜上皮的浸潤,具有良好抗炎效果,有效減輕鼻黏膜水腫和鼻腔內(nèi)血管擴(kuò)張[9],且通過噴霧劑形式,可使藥液噴灑均勻,易于到達(dá)患處,還可滋潤鼻腔和鼻黏膜,易于獲得較好的療效。桉檸蒎腸溶膠囊具有黏液溶解性,可促黏液排出,常用于呼吸道疾病的治療[10],其有效成分包含檸檬烯、α-蒎烯、桉油精,可以使黏液發(fā)生堿化,使得pH值接近正常水平,使得黏液的黏滯度下降,黏液層與漿液層重新回歸平衡狀態(tài),恢復(fù)鼻黏膜纖毛運(yùn)動(dòng),提高纖毛清除功能[11]。桉檸蒎腸溶膠囊可以維持黏液的完整性,并促進(jìn)其代謝、生新,促進(jìn)黏液清除、排出,調(diào)整黏液分泌,使得鼻通氣功能恢復(fù)。鼻纖毛運(yùn)動(dòng)恢復(fù)后,可使長期存在的炎性反應(yīng)造成的惡性循環(huán)得以緩解,纖毛傳輸系統(tǒng)恢復(fù)正常運(yùn)轉(zhuǎn),使得氣道的清除和防御機(jī)制得以重建,使得CRSwNP患者得以康復(fù)[12]。Lund-Kenedy評分、Lund-Mackay評分及SNOT-20評分可較為直觀地反映鼻腔情況,其評分越低提示鼻黏膜上皮化時(shí)間更短。本研究中,2組治療期間不良反應(yīng)總發(fā)生率間無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異,提示桉檸蒎腸溶膠囊聯(lián)合糠酸莫米松用于CRSwNP患者術(shù)后的治療具有較高安全性。但本研究仍然存在一定不足,未對患者預(yù)后進(jìn)行長期追訪,因此日后還需延長隨訪時(shí)間,進(jìn)一步了解桉檸蒎腸溶膠囊聯(lián)合糠酸莫米松對CRSwNP患者術(shù)后的治療效果和患者復(fù)發(fā)情況,完善相關(guān)理論。

綜上所述,桉檸蒎腸溶膠囊聯(lián)合糠酸莫米松用于CRSwNP患者功能性鼻內(nèi)鏡術(shù)后治療中,可有效緩解炎性反應(yīng),改善鼻黏膜纖毛功能及臨床癥狀,且具有較高安全性。

利益沖突：所有作者聲明無利益沖突。