基于數(shù)據(jù)挖掘的名老中醫(yī)治療高血壓病共性及差異分析

張鈺欣 劉金濤 梁晉普 劉敏科 李想 侯艾琳 翟雙慶

高血壓病以體循環(huán)動脈壓升高為主要表現(xiàn),伴或不伴有多種心血管危險因素的臨床心血管綜合征[1],為心腦血管疾病主要的危險因素,常導致心肌梗塞、腦卒中、慢性腎臟病等并發(fā)癥的發(fā)生,嚴重危害人們的生命和健康。高血壓病為常見慢性疾病,近50年,我國高血壓病患病率呈明顯上升趨勢,目前已約有2億高血壓病患者[2]。高血壓病的治療有其一般規(guī)律,但受學脈傳承、臨床經(jīng)驗等因素的影響,醫(yī)家在治療思路上又獨具特色。近年來,關(guān)于高血壓病治療經(jīng)驗的研究較為豐富,但大多是對單個醫(yī)家的經(jīng)驗進行總結(jié),鮮少對不同醫(yī)家的治療進行比較。

全國名中醫(yī)郭維琴,全國師承指導導師李景華、曹玉山教授在高血壓病治療方面頗有建樹,但其學脈傳承有所不同。郭維琴教授出身于中醫(yī)世家,自幼隨父郭士魁先生學習;李景華教授崇尚仲景之學,臨證常以經(jīng)方為主,輔以時方;曹玉山教授為現(xiàn)代醫(yī)學出身,后參加甘肅省第三期西學中班學習中醫(yī)。因此,本文以李景華、郭維琴、曹玉山教授為代表,通過數(shù)據(jù)挖掘分析三位教授的用藥特點并進行對比,從而探索名老中醫(yī)對高血壓病治療的共性與差異,分析其背后形成的原因,以期為現(xiàn)代臨床治療提供參考,同時也為相關(guān)研究提供思路與方向。

1 資料與方法

1.1 數(shù)據(jù)來源

FangNet平臺中所收錄李景華、郭維琴、曹玉山教授治療高血壓病的病例[3]。

1.2 診斷標準

以中國高血壓防治指南修訂委員會、中華醫(yī)學會心血管病分會等制定的《中國高血壓防治指南》(2018年修訂版)作為高血壓病診斷標準[4]。

1.3 納入標準

(1)符合高血壓病現(xiàn)代醫(yī)學診斷標準;(2)病例資料齊全,包括癥狀、治法、藥物等。

1.4 排除標準

(1)合并急性卒中、急性冠脈綜合征、惡性心律失常、嚴重肝腎功能不全等疾病者;(2)妊娠期及哺乳期婦女;(3)處方不以降壓治療為主要目標。

1.5 數(shù)據(jù)標準化處理

參考《中醫(yī)臨床常見癥狀術(shù)語規(guī)范》[5]對癥狀進行規(guī)范;《中醫(yī)臨床診療術(shù)語·治法部分》[6]對治法進行規(guī)范;《中華人民共和國藥典》[7]、《中藥學》[8]、《中藥大辭典》[9]對中藥名稱、性味歸經(jīng)、功效歸類進行規(guī)范。

1.6 數(shù)據(jù)分析

運用Microsoft Office Excel對所納入病例的癥狀、治法、中藥進行頻次統(tǒng)計;運用R語言繪制熱圖及層次聚類;運用Gephi社區(qū)算法對藥物進行模塊劃分。

2 結(jié)果

2.1 基于頻次統(tǒng)計的癥治藥分布情況

2.1.1 癥狀分布 共納入三位醫(yī)家病例1012個。規(guī)范后的癥狀共計194個,將各醫(yī)家占比≥20%的癥狀合并去重,共計19個,見圖1。頭暈、頭痛、失眠為三位醫(yī)家高血壓病患者的共有癥狀,其中頭暈占比總和最高,其次是頭痛、失眠。此外,高血壓病患者也常出現(xiàn)頭脹、口苦、夢多、胸悶等癥狀。

注:矩陣的顏色由白—藍—粉漸變,代表頻次由低到高,圖中數(shù)字代表該癥狀的占比數(shù)值%,右側(cè)癥狀按三位醫(yī)家占比數(shù)值總和降序排列。

2.1.2 治法分布 規(guī)范后的治法共計61個,將各醫(yī)家占比≥15%的治法合并去重,共計14個,見圖2。平肝、潛陽為三位醫(yī)家共有治法,占比總和位居前兩位,其次是息風、清肝、活血,滋補腎陰、化痰、滋補肝陰。

2.1.3 藥物分布 規(guī)范后的藥物共計256個,將各醫(yī)家藥物匯總后,總占比≥19%的藥物共27個,見表1。

表1 高血壓病高頻藥物統(tǒng)計

將各醫(yī)家藥物匯總后,對頻率>2%的藥物功效類別進行統(tǒng)計,共計16類,見表2。其中補虛藥使用頻次最高,其次是活血化瘀藥、平肝息風藥、清熱藥、安神藥、解表藥和利水滲濕藥。補虛藥中以補氣藥為主,使用頻率占補虛藥的51.48%,包括11種藥物,其次是補血藥(19.16%,4種)、補陰藥(14.81%,9種)和補陽藥(14.55%,2種);解表藥中以發(fā)散風熱藥為主,使用頻率占解表藥的67.80%,包括5種藥物。

表2 高血壓病高頻藥物功效類別統(tǒng)計

將各醫(yī)家藥物的性味歸經(jīng)匯總后發(fā)現(xiàn),醫(yī)家治療高血壓病總體用藥以寒性為主,其次是溫性、平性,熱性最少;藥味以甘味為主,其次是苦、辛,其余較少;歸經(jīng)以肝為主,其次是心、肺、脾、腎,其余較少,見圖3～5。

圖3 高血壓病藥性頻率分布

圖4 高血壓病藥味頻率分布

圖5 高血壓病歸經(jīng)頻率分布

2.2 基于社區(qū)發(fā)現(xiàn)的用藥異同比較

對李景華、郭維琴、曹玉山1012個處方構(gòu)建復雜網(wǎng)絡,發(fā)現(xiàn)該網(wǎng)絡共有節(jié)點260個,邊11100條。選取度值排名前30的中藥進行展示(表3),其中鉤藤是最核心的節(jié)點,節(jié)點度是235,中介中心度為1061.63。對度值≥114的節(jié)點進行可視化,共形成3個社群(見圖6),其中劉郭維琴屬社群1(紫色),曹玉山屬社群2(橙色),李景華屬社群3(綠色),說明三位醫(yī)家用藥有所差異。

表3 三位醫(yī)家核心用藥網(wǎng)絡拓撲性質(zhì)分析

2.3 基于社區(qū)發(fā)現(xiàn)和層次聚類的用藥特點分析

2.3.1 李景華用藥特點 對李景華343個處方構(gòu)建復雜網(wǎng)絡,發(fā)現(xiàn)該網(wǎng)絡共有節(jié)點114個,邊1810條。對度值≥61的藥物進行可視化,共分為2個社群,其中社群1(黃色)以天麻、鉤藤、黃芩等為核心;社群2(紫色)以生姜、大棗、大黃等為核心,見圖7。

圖7 李景華核心藥物復雜網(wǎng)絡

對李景華藥物頻次≥45的27味藥物進行層次聚類,共分為三類,C1:黃芩、天麻、鉤藤、夏枯草、牛膝、首烏藤、茯苓、益母草、梔子、石決明、杜仲,平肝潛陽、清肝瀉火、補益肝腎,C2:牡蠣、酸棗仁、甘草、龜甲,重鎮(zhèn)潛陽,養(yǎng)血和營,C3:炙甘草、白芍、枳實、大黃、大棗、生姜、柴胡、姜半夏、茯苓、桂枝、龍骨、黨參,疏肝解郁,瀉熱通腑,健脾和胃。見圖8。

圖8 李景華高頻藥物聚類圖

2.3.2 郭維琴用藥特點 對郭維琴300個處方構(gòu)建復雜網(wǎng)絡,發(fā)現(xiàn)該網(wǎng)絡共有節(jié)點173個,邊5406條。對度值≥109的藥物進行可視化,共分為4個社群,其中社群1(紫色)以白芍、赤芍、鉤藤等為核心;社群2(綠色)以白術(shù)、茯苓、砂仁、天麻、法半夏為核心,社群3(橙色)以黨參、黃芪、枳殼、郁金為核心,社群4(藍色)以川楝子、當歸為核心,見圖9。

圖9 郭維琴核心藥物復雜網(wǎng)絡

對郭維琴藥物頻次≥60的26味藥物進行層次聚類,共分為七類,C1:白術(shù)、茯苓,健脾祛濕;C2:丹參、紅花、赤芍、白芍、菊花、鉤藤、夏枯草,清熱平肝、活血柔肝;C3:合歡皮、酸棗仁、遠志、山茱萸、龍骨、牡蠣,重鎮(zhèn)解郁、養(yǎng)心安神;C4:郁金,枳殼,疏肝解郁,行氣化瘀;C5:當歸、黨參、黃芪,益氣補血;C6:川芎、蜈蚣,活血通絡、息風止痙;C7:焦梔子、天麻、法半夏,平肝清熱、燥濕化痰,見圖10。

圖10 郭維琴高頻藥物聚類圖

2.3.3 曹玉山用藥特點 對曹玉山369個處方構(gòu)建復雜網(wǎng)絡,發(fā)現(xiàn)該網(wǎng)絡共有節(jié)點185個,邊6306條。選取度值≥121的藥物進行可視化,共分為3個社群,其中社群1(綠色)以甘草、石菖蒲、丹參等為核心,社群2(紫色)以天麻、夏枯草、酸棗仁等為核心,社群3(橙色)以黨參、白術(shù)、太子參為核心,見圖11。

圖11 曹玉山核心藥物復雜網(wǎng)絡

對曹玉山藥物頻次≥67的31味藥物進行層次聚類,共分為八類,C1:白術(shù)、當歸、黃芪、太子參、黨參,益氣健脾、補益氣血;C2:延胡索、川楝子、白芍、柴胡、黃芩、粉葛、合歡皮、龍骨、牡蠣,行氣解郁、清熱安神;C3:茯苓、澤瀉,利水滲濕;C4:鉤藤、天麻、杜仲、夏枯草、豨薟草、牛膝、珍珠母,平肝潛陽、滋補肝腎、清泄肝熱;C5:遠志,祛痰安神;C6:川芎、紅花、丹參,活血化瘀;C7:石菖蒲、葛根,豁痰解肌、清利頭目;C8:甘草、酸棗仁、柏子仁,補肝血、養(yǎng)心神。見圖12。

圖12 曹玉山高頻藥物聚類圖

3 討論

3.1 名老中醫(yī)治療高血壓病共性探討

三位名老中醫(yī)對高血壓病的治療在治法功效、性味歸經(jīng)方面存在共性,其原因在于名老中醫(yī)對高血壓病的辨治以《黃帝內(nèi)經(jīng)》象思維作為指導。

3.1.1 治療重在平肝潛陽,實者兼以息風清熱,活血化痰,虛者以益氣養(yǎng)陰為要 由高頻治法分布(圖2)可見,平肝、潛陽位居治法的前兩位,為三位名老中醫(yī)共有治法,占比之和均超過175%,其次是息風、清肝、活血,占比之和均高于70%,滋補腎陰、化痰、滋補肝陰、益氣也為名老中醫(yī)所常用,占比之和均在40%以上。說明高血壓病多由肝陽上亢所致,因此治療以平肝潛陽為主。肝陽升發(fā)無制可引動肝風,故而治宜平肝息風。肝火上炎、氣滯血瘀、痰濕中阻皆可導致高血壓病,因此或治以清肝、或治以活血、或治以化痰。虛證方面,肝腎陰虛為高血壓發(fā)病之本,年老、久病可見氣虛,因此需益氣、滋補肝腎之陰以扶正氣。由高頻藥物功效類別統(tǒng)計(表2)可見,三位名老中醫(yī)用藥以補虛藥、活血化瘀藥、平肝息風藥為主,清熱藥、安神藥、解表藥也經(jīng)常使用。其中補虛藥主以補氣養(yǎng)血滋陰,解表藥主以發(fā)散風熱,與高血壓病治法相吻合。用藥方面,結(jié)合高頻藥物統(tǒng)計(表1)與核心用藥網(wǎng)絡拓撲性質(zhì)分析(表3)可知,鉤藤為名老中醫(yī)治療高血壓病的核心藥物?！侗静菥V目》言:“鉤藤,手足厥陰藥也。足厥陰主風,手厥陰主火。驚癇眩暈,皆肝風相火之病。鉤藤通心包于肝木,風靜火息,則諸證自除。”[10]鉤藤具有清熱平肝息風的功效,藥理學研究顯示,異鉤藤堿和鉤藤堿為鉤藤的主要有效成分,可以通過影響心臟功能、神經(jīng)傳導、血管擴張、和鈣離子通道抑制起到降壓作用[11-13]。此外,高血壓病多伴有失眠之癥,因此名老中醫(yī)常選用龍骨、牡蠣、酸棗仁、遠志等重鎮(zhèn)、養(yǎng)心、安神之品。

總而言之,平肝潛陽為高血壓病治療的根本之法,在此基礎(chǔ)上名老中醫(yī)從虛實論治,實者治以息風清熱、活血化痰,虛者主以益氣養(yǎng)陰。臨證還多采用安神定志之法,既可治療失眠癥狀,也可通過改善睡眠治療高血壓病。

3.1.2 性味多寒溫同用,甘苦辛并舉,用藥多入肝經(jīng) 由藥性、藥味、歸經(jīng)頻率分布(圖3～5)可見,三位名老中醫(yī)用藥以寒性為主,其次是平、溫。寒能清熱,高血壓病多由肝陽上亢、肝火上炎所致,故用藥以寒性為主。溫能補氣行血,氣滯、氣虛皆可導致瘀血阻絡,清竅失養(yǎng),引發(fā)高血壓病,故臨床也多用溫藥。藥味以甘味為主,其次是苦、辛?！案慰嗉?急食甘以緩之。”[14]96甘味之品既可柔肝止痛,又有補虛之功,還具調(diào)和之力,因此使用最多?？嗪房梢詾a火,苦溫之品能夠燥濕,因此苦味之品居于其次?！案斡?急食辛以散之?！盵14]97辛味藥“能散能行”,具有疏肝發(fā)散,行氣行血之效,因而辛味之品使用亦廣。歸經(jīng)以肝為主,其次是心、肺、脾、腎?！爸T風掉眩,皆屬于肝?！盵14]362高血壓病病位以肝為主,故而用藥多入肝經(jīng)。肅降肺氣有利于抑制過亢之肝陽,使氣機升降恢復正常;鎮(zhèn)靜養(yǎng)心可安神定志、平肝養(yǎng)血;健運脾胃既伐木,亦化濕;滋腎陰、補腎精可養(yǎng)肝木、益肝血。因此用藥也多入心、肺、脾、腎。

3.1.3 以《黃帝內(nèi)經(jīng)》象思維為基礎(chǔ)指導治療用藥 “象”是中醫(yī)認識疾病的主要對象,醫(yī)家通過對表現(xiàn)于外的“象”進行分析,尋找其成因,探究其機理,針對其病因病機進行治療,從而達到治病求本的目的[15]。由高頻癥狀分布(圖1)可見,高血壓病以頭暈為主要臨床表現(xiàn),多伴有頭痛、失眠、頭脹、口苦、胸悶、心煩、便干、氣短、乏力、腰酸等癥狀。《素問·至真要大論篇》言:“風勝則動?！盵14]23“風”具有動搖不定的特點,因此高血壓病所見頭暈者即為“風象”。《素問·至真要大論篇》載:“諸熱瞀瘛,皆屬于火。”[14]362火性炎上,易耗液傷津、生風擾神,因此高血壓病所見頭脹、便干、心煩等皆為“熱象”?！吨T病源候論·痰飲病諸候》曰:“痰水積聚,在于胸腑……故令人心腹痞滿?！盵16]《靈樞·厥病》云:“頭痛……惡血在于內(nèi)?！盵17]痰、瘀易阻滯氣血,故而高血壓病可見胸悶、頭痛等“痰”“瘀”之象?！端貑枴り庩枒蟠笳撈费?“年四十,而陰氣自半也,起居衰矣?！盵14]29中老年人肝腎漸虧,正氣漸虛,易出現(xiàn)乏力、氣短、腰酸等“虛象”。由此可見,高血壓病以“風”“熱”“痰”“瘀”“虛”象最為多見。針對上述之象,名老中醫(yī)臨證采用不同的治法。如:“風”“熱”之象采取平肝陽、清肝熱之法,既降壓療眩,又可預防中風?！疤撓蟆敝我匝a益肝腎,培補下元,育陰斂陽?！疤迪蟆敝我越∑⒒?暢中焦氣機,升達清陽?！梆鱿蟆被蛴蓺鉁恍?、或由熱邪傷陰,或由血行無力所致,因此在平肝、清熱、補益的基礎(chǔ)上治以活血化瘀。

總而言之,名老中醫(yī)對于高血壓病的治療存在一定的共性,其根本原因在于名老中醫(yī)以《黃帝內(nèi)經(jīng)》理論為基礎(chǔ),通過象思維,將臨床癥狀與風象、熱象、瘀象、痰象、虛象相聯(lián)系,從而施以平肝息風、清熱瀉火、活血化痰、益氣養(yǎng)陰之法,并從陰陽平衡的角度出發(fā),提出滋陰潛陽的治療原則。

3.2 名老中醫(yī)治療高血壓病個性分析

名老中醫(yī)對于高血壓病的辨治思想雖同源于《黃帝內(nèi)經(jīng)》,以象思維作為指導,但受學脈傳承、臨床經(jīng)驗等因素的影響,因此治療用藥上存在一定的差異。李景華教授深研《傷寒論》,注重少陽、陽明之熱,靈活使用柴胡諸劑,加減組方;郭維琴教授傳承其父郭士魁先生的思想,重視活血化瘀在高血壓病中的運用;曹玉山教授將中醫(yī)學與現(xiàn)代醫(yī)學知識相融合,強調(diào)祛瘀化痰并舉,或輔以利水降壓。

3.2.1 李景華善用柴胡劑組方,清利肝膽,瀉胃降逆 由高頻治法分布(圖2)可見,清肝、清胃、利膽、降逆為李景華教授特色治法,其中以清肝為要,占比高達92.13%,體現(xiàn)出李景華教授重視“火熱”病機的特點。李景華教授認為少陽、陽明之火上炎,會造成氣血上逆犯腦,導致血壓的升高,因此治療從肝、膽、胃入手,以清熱、降逆為要。承仲景之學,李景華教授遣方多采用柴胡劑加減。如:藥物聚類的C3與社群網(wǎng)絡的社群2均為柴胡劑的核心藥物(圖7～8)。其中C3加C1之黃芩,組成大柴胡湯,暢肝膽氣機,瀉肝胃郁熱。C3加C1之黃芩、C2之牡蠣,組成柴胡加龍骨牡蠣湯,平上亢之肝陽,安中焦之氣機,瀉肝胃之熱邪。此外,李景華教授臨證常加天麻、鉤藤,增強平肝潛陽息風之效。由此可見,李景華教授治療高血壓病善用柴胡劑組方,通過清肝利膽,瀉胃降逆,暢郁滯之氣,清上炎之火,逆上亢之陽,使上逆之氣血下行從而恢復血壓的正常。

3.2.2 郭維琴肝脾同治,強調(diào)活血化瘀 郭維琴教授多從肝、脾入手治療高血壓病,常平肝、清肝、柔肝、疏肝并舉,健脾祛濕化痰,肝脾同治調(diào)暢氣血。由社群網(wǎng)絡可見,郭維琴教授用藥共分為四個社群(圖9),社群1以療肝為主,既以龍骨、牡蠣、鉤藤等平肝潛陽息風,又以夏枯草、菊花、梔子等疏肝清熱瀉火,還以白芍、酸棗仁、山茱萸等柔肝養(yǎng)血滋陰。社群2以健脾祛濕化痰為主,兼以平肝息風。社群3、4重在調(diào)理肝脾,氣血同調(diào)。此外,郭維琴教授承郭士魁先生的學術(shù)思想,認為高血壓發(fā)病過程中,始終存在瘀血這一病理因素。在高血壓發(fā)病早期,情志不遂可引發(fā)肝氣郁滯進而造成氣滯血瘀;疾病后期熱邪傷陰可致陰虛血阻;疾病晚期氣陰兩虛,行血無力可造成氣虛血瘀,或陰虛及陽,血液失于推動及溫煦,終致陽虛血凝[18]。因此,郭維琴教授治療高血壓病強調(diào)活血化瘀,臨證多選用赤芍、川芎、丹參、紅花、蜈蚣等(圖10)。入肝經(jīng)以療肝疾,在活血化瘀的基礎(chǔ)上,兼顧行氣、涼血、和血、通絡。

3.2.3 曹玉山重在平肝潛陽,滋養(yǎng)肝腎,祛瘀化痰 由高頻治法分布(圖2)可見,占比大于20%的治法有活血(48.78%)、平肝(35.23%)、潛陽(33.60%)、滋補腎陰(24.93%)、化瘀(28.46%)、化痰(23.58%)、滋補肝陰(21.68%),說明曹玉山教授臨床治療高血壓病重在平肝潛陽,滋養(yǎng)肝腎,祛瘀化痰。曹玉山教授認為,高血壓病的主要病機為陰虛陽亢兼痰瘀互阻[19],因此,針對陰虛陽亢則采用平肝潛陽、滋養(yǎng)肝腎之法,并結(jié)合現(xiàn)代藥理創(chuàng)“曹氏降壓方”。方中天麻、鉤藤平抑肝陽,杜仲、牛膝補益肝腎,配合夏枯草清肝瀉火,豨薟草祛風除濕,葛根解肌止痛?，F(xiàn)代藥理學表明,豨薟草、葛根、鉤藤、杜仲可通過舒張血管,天麻、夏枯草可通過降低血管緊張素Ⅱ從而降低血壓[20-25]。曹玉山教授提出,臟腑功能失調(diào)、津血輸化障礙、久病遷延不愈均可導致痰、瘀的產(chǎn)生,二者互致互化,相兼為患[19],因此,治療需化痰、祛瘀并舉。由社群網(wǎng)絡(圖11)可見,丹參、川芎、紅花、川楝子、延胡索、石菖蒲、遠志為社群2核心藥物,諸藥祛痰開竅瀉熱,活血行氣涼血。此外,曹玉山教授借鑒現(xiàn)代醫(yī)學利尿降壓的治療方法,臨證多茯苓、澤瀉同用(圖12),或使用玉米須、車前子等[19],從而起到利水滲濕、通利小便的效果。

3.3 本研究的創(chuàng)新與不足

本研究以三位名老中醫(yī)為代表,利用數(shù)據(jù)挖掘技術(shù),通過對其治法、用藥等方面進行比較,從而分析出名老中醫(yī)治療高血壓病的共通之處,以及各自的學術(shù)特點,為現(xiàn)代臨床提供參考,也為科學研究提供新的方向。但本研究存在一定的局限性,僅對三位名老中醫(yī)的用藥規(guī)律進行總結(jié),樣本量相對較少,可能影響共性研究的結(jié)果。從學脈傳承角度出發(fā)對名老中醫(yī)的學術(shù)特點進行分析,范圍不夠廣泛。在未來的研究中,可進一步納入更多不同學派、地域的名老中醫(yī),尋找其遣方用藥上的異同,挖掘出不同學派、地域名老中醫(yī)的學術(shù)特色,從而為高血壓病的治療提供更多的思路。