皂藤止鼾方聯(lián)合針刺對腺樣體肥大性鼾癥術后睡眠質量及通氣功能的影響

田崢磊 常琳 代國勝

腺樣體肥大性鼾癥無特異性藥物根治,激素、抗生素、鼻噴劑等保守治療效果不理想,臨床主要通過手術切除腺樣體,能解除腺樣體肥大阻塞上呼吸道引起的鼻腔狹窄,但手術切除腺樣體可引起小兒免疫功能下降,易造成下呼吸道感染,影響患者術后恢復[1]?！端貑枴つ嬲{論篇》中所述“風溫為病,脈陰陽俱浮,身重,多眠睡,鼻息必鼾”,表明風溫是導致鼾眠的主要誘因[2]。兒童乃稚陰稚陽之體,臟腑嬌嫩,衛(wèi)氣不足,肺衛(wèi)不固,風寒熱等邪毒易侵犯機體,滯于頏顙,邪毒久留,導致氣血運行不暢[3]。小兒脾虛不足則運化無權,加之小兒過食肥甘厚味,易生痰濕,痰濁上犯頏顙,導致開闔不利[4]。痰核是導致鼾眠的重要病因,少陽經火郁結,可引起痰核,病位在咽喉,與脾肺關系密切,肺開竅于鼻,肺感受外邪與咽喉部癥狀最為嚴重[5]。本研究擬對38例腺樣體肥大性鼾癥患者術后運用皂藤止鼾方聯(lián)合針刺治療,分析對患者睡眠質量及通氣功能的影響,結果總結如下。

1 對象與方法

1.1 對象

將蒙城縣第一人民醫(yī)院在2020年7月至2022年6月間收治的80例腺樣體肥大性鼾癥患者,參考隨機數(shù)字表法分為2組,各40例。對照組脫落3例(1例未按醫(yī)囑治療,1例出現(xiàn)其他病患影響療效判定,1例主動要求退出),剩余37例中男21例,女16例;年齡3～14歲,平均(7.19±1.08)歲;病程6～48個月,平均(33.18±9.74)個月;病情中度16例、重度21例;腺樣體肥大分級Ⅱ度14例、Ⅲ度16例、Ⅳ度7例。治療組脫落2例(1例未按醫(yī)囑治療,1例出現(xiàn)其他疾患),剩余38例中男23例,女15例;年齡3～14歲,平均(7.03±1.22)歲;病程7～47個月,平均(33.02±9.37)個月,病情:中度18例、重度20例;腺樣體肥大分級Ⅱ度16例、Ⅲ度15例、Ⅳ度7例。兩組患者的臨床資料無明顯差異(P>0.05),具有可比性。本文經蒙城縣第一人民醫(yī)院倫理委員會批準(批準號:202005041)。

1.2 納入標準

(1)患者經電子鼻咽鏡檢查確診,滿足《耳鼻喉頭頸外科學》中相關診斷標準[6];(2)符合手術指征;(3)近1個月未進行孟魯司特、糖皮質激素等相關治療;(4)患者的直系監(jiān)護人仔細閱讀并簽訂知情同意書;(5)滿足《中醫(yī)耳鼻咽喉科學》中痰瘀互結證的診斷標準[7],主癥為鼻塞、打鼾、胸悶憋氣、張口呼吸、呼吸困難,次癥為清嗓、流濁涕、目下黑、舌下青紫,舌淡苔黃膩,脈弦細。

1.3 排除標準

(1)上呼吸道發(fā)育、神經肌肉、面部等發(fā)育畸形;(2)既往腺樣體手術治療史;(3)其他因素引起的鼾癥;(4)伴有哮喘、支氣管炎、扁桃體炎、鼻竇炎等其他病變;(5)易過敏體質;(6)先天性心、腦、腎、肺等功能不全;(7)參與其他臨床研究;(8)精神異常或智力發(fā)育異常。

1.4 脫落標準

(1)失訪;(2)發(fā)生嚴重不良反應或并發(fā)癥需終止治療;(3)主動要求退出;(4)出現(xiàn)其他病患影響療效判定;(5)未按醫(yī)囑治療。

1.5 分組與治療

全部患者順利完成經口腔腺樣體刮除術,術后無明顯并發(fā)癥發(fā)生。

對照組:出院后,給予丙酸氟替卡松鼻噴霧劑(Glaxo Wellcome, S.A.,120噴/瓶,批號:20200501、20210303、20220205)治療,每日1次,每個鼻孔1噴,連續(xù)治療14天。

治療組:在對照組基礎上,加用聯(lián)合針刺及皂藤止鼾方治療。藥物組成:皂角刺20 g、大血藤15 g、枇杷葉15 g、射干15 g、郁金10 g、黃芪30 g、莪術15 g、蒲公英20 g、生地黃10 g、煅牡蠣10 g、夏枯草20 g、淡豆豉15 g、小通草15 g、丹參10 g,由蒙城縣第一人民醫(yī)院中藥房統(tǒng)一煎制,每劑共取汁300 mL,平均分裝成6袋,每日口服2次,服用方法:3～5歲每次口服1袋,6～8歲每次口服2袋,9～12歲每次口服3袋,連續(xù)治療14天。針刺治療,選取曲池、透臂臑、陰陵泉、豐隆、太沖、列缺為主穴,常規(guī)清潔消毒局部皮膚,使用0.25 mm×75 mm的一次性毫針由曲池向透臂臑透刺,留針20分鐘,使用0.25 mm×40 mm的一次性毫針直刺陰陵泉、豐隆、太沖、列缺0.5～0.8寸,行平補平瀉手法,得氣后留針20分鐘,隔日治療1次,共治療7次。

1.6 觀察指標

1.6.1 中醫(yī)療效 患者在治療14天后,由主治醫(yī)師參考《中藥新藥臨床研究指導原則》中療效判定標準擬定[8],對痰瘀互結證進行量化評分,各癥狀評分總和為中醫(yī)積分,擬定:(1)痊愈,打鼾消失,睡眠、呼吸恢復正常,中醫(yī)積分降低≥95%;(2)顯效,打鼾顯著減輕,睡眠、呼吸顯著好轉,95%>中醫(yī)積分降低≥70%;(3)有效,打鼾減輕,睡眠、呼吸好轉,70%>中醫(yī)積分降低≥30%;(4)無效,打鼾、睡眠、呼吸無明顯改善,中醫(yī)積分降低<30%;總有效率(%)=(各組總例數(shù)-無效例數(shù))/各組總例數(shù)×100%。

1.6.2 鼻通氣功能 在就診時(治療前)和治療14天后(治療后),運用多導睡眠監(jiān)測儀(萬脈SF-A22型)測定患者治療前后鼻通氣功能的變化,主要指標包括呼吸紊亂指數(shù)(apnea hypopnea index,AHI)血氧飽和度低于90%的時間占整個睡眠時間的百分比(saturation lower then 90%,SLT90%)最低夜間血氧飽和度(lowest SaO2,LSaO2),全部患者由同一具有5年以上檢測經驗醫(yī)師進行設備佩帶,患者均完成全部數(shù)據(jù)的檢測。

1.6.3 主要癥狀評分 在就診時(治療前)和治療14天后(治療后),根據(jù)《眼耳鼻喉疾病診療學》中癥狀評分標準擬定[9],對主要癥狀進行評分,分為:(1)鼻塞,無記為0分,間歇性鼻塞、不影響睡眠記為2分,持續(xù)性鼻塞不足2小時、不影響睡眠記4分,持續(xù)性鼻塞不足2小時、影響睡眠較小記6分,持續(xù)性鼻塞不低于2小時、嚴重影響睡眠記8分;(2)張口呼吸,無記為0分,間歇性張口呼吸、不影響睡眠記為2分,持續(xù)性張口呼吸不足2小時、不影響睡眠記4分,持續(xù)性張口呼吸不足2小時、有時憋醒記6分,持續(xù)性鼻塞不低于2小時、憋醒不能平躺記8分;(3)打鼾,無記為0分,間歇性打鼾、不影響睡眠記為2分,持續(xù)性打鼾不足2小時、不影響睡眠記4分,持續(xù)性打鼾不足2小時、影響睡眠較小記6分,持續(xù)性打鼾不低于2小時、嚴重影響睡眠記8分,由主治醫(yī)師對患者的癥狀進行詢問并評分。

1.6.4 睡眠質量 在就診時(治療前)和治療14天后(治療后),運用睡眠障礙評分評估患者的睡眠質量[9],無記為0分,很少、輕度記為1分,有時、中度記為2分,多次、重度記為3分,經常、嚴重記為4分;由同一具有5年以上臨床經驗的醫(yī)師使用相同術語詢問患者的睡眠情況并進行評分。

1.6.5 腺樣體(adenoid,A) 厚度/鼻咽腔(nasopharyngeal,N)寬度的比值 在就診時(治療前)和治療14天后(治療后),使用電子鼻咽鏡測量患者治療前后腺樣體肥大A/N值,0.5及以下為正常,患者端坐,下頜骨略抬高,眶耳線平行于地面,中心線沿外耳孔前下方2 cm,患者閉口使用鼻吸氣,由同組醫(yī)師輔助固定好患者位置后進行X片拍攝,A為腺樣體最突出點至枕骨斜坡顱外面的垂直距離,N為腺樣體最凸部鼻咽腔的寬度,全部患者由同組2位具有5年以上檢測經驗的醫(yī)師進行評估,意見不一致時協(xié)商確定最終數(shù)值。

1.6.6 生活質量 在就診時(治療前)和治療14天后(治療后),運用OSAHS 特異性生活質量調查表(disease specific quality of life for children with obstructive sleep apnea 18 items survey,OSA-18)評估患者的生活質量[10],包括睡眠障礙(4個問題)、白天功能(3個問題)、情緒不佳(3個問題)、身體癥狀(4個問題)、對監(jiān)護人影響(4個問題)共5個領域18個問題,每個問題按照“絕對無:1分,幾乎無:2分,很少有:3分,有時有:4分,常常有:5分,多半有:6分,絕對有:7分”進行評估,總分值18～126分,分值越低代表生活質量越好。由同一具有5年以上臨床經驗的醫(yī)師使用相同術語詢問患者的生活質量并進行評分。

1.7 統(tǒng)計學處理

2 結果

2.1 兩組患者臨床療效比較

兩組在治療14天后,治療組的療效明顯高于對照組(P<0.05)。見表1。

表1 治療后兩組腺樣體肥大性鼾癥患者的療效對比[例(%)]

2.2 兩組患者鼻通氣功能比較

治療前, 兩組患者AHI、SLT90%、LSaO2的組間比較無明顯差異(P>0.05)。治療后,兩組患者AHI、SLT90%的水平低于治療前,LSaO2的水平高于治療前(P<0.05);其中治療組的AHI、SLT90%的水平低于對照組,LSaO2的水平高于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 兩組腺樣體肥大性鼾癥患者治療前后AHI、SLT90%、LSaO2水平比較

2.3 兩組患者主要癥狀評分比較

治療前,兩組患者的鼻塞、張口呼吸、打鼾的評分組間比較無明顯差異(P>0.05)。治療后,兩組患者鼻塞、張口呼吸、打鼾的評分均小于治療前(P<0.05);其中治療組較對照組更小(P<0.05)。見表3。

表3 兩組腺樣體肥大性鼾癥患者治療前后鼻塞、張口呼吸、打鼾評分比較分)

2.4 兩組患者睡眠質量比較

治療前,兩組的睡眠質量評分組間比較無明顯差異(P>0.05)。治療后,兩組患者的睡眠質量評分均低于治療前(P<0.05);且治療組睡眠質量評分較對照組更低(P<0.05)。見表4。

表4 兩組腺樣體肥大性鼾癥患者治療前后睡眠質量評分比較分)

2.5 兩組患者A/N值比較

治療前,兩組患者的A/N值組間比較無明顯差異(P>0.05);治療后,兩組患者A/N值均低于治療前(P<0.05),且治療組較對照組更低(P<0.05)。見表5。

表5 兩組腺樣體肥大性鼾癥患者治療前后A/N值比較

2.6 兩組患者生活質量比較

治療前,兩組患者OSA-18各項評分的組間比較無明顯差異(P>0.05)。治療后,兩組患者OSA-18各項評分均小于治療前(P<0.05);且治療組的OSA-18各項評分均較對照組更低(P<0.05)。見表6。

表6 兩組腺樣體肥大性鼾癥患者的OSA-18各項評分比較分)

3 討論

腺樣體肥大是由于慢性炎癥反應反復刺激腺樣體引起的病理性增生,肥大的腺樣體能阻塞氣道, 臨床主要表現(xiàn)為打鼾、鼻塞、張口呼吸、 流涕等, 嚴重者可造成腺樣體面容、呼吸困難、右心室心力衰竭,還可引起慢性鼻竇炎、中耳炎等并發(fā)癥,嚴重影響小兒生長發(fā)育和睡眠質量[11]。研究發(fā)現(xiàn),腺樣體肥大性鼾癥在學齡前兒童的發(fā)病率約為20%,近年來有逐年增高的趨勢,受到廣大家長及醫(yī)生的關注[12]。經口腔腺樣體刮除術通過切除肥大的腺樣體,有助于改善兒童腺樣體肥大癥狀,切除存在盲目性,為保護周圍組織器官通常肥大腺樣體不能完全清除,造成腺樣體殘留,術后仍無法確保鼻腔完全暢通,并且具有較高的復發(fā)風險[13]。

中醫(yī)對腺樣體肥大性鼾癥尚無確切名稱,根據(jù)其臨床癥狀歸為“鼾眠”“鼻窒”“痰核”的病癥范疇,小兒臟腑稚嫩,脾氣運化不足,易內生痰濕,上犯于肺,造成頏顙開闔不利,痰瘀互結,上擾鼻咽,遏制脈絡[14]。外邪屢犯咽喉,日久制瘀,痰濁氣血凝聚,氣道擁堵,滯而不祛,痰瘀互結于氣道,蘊結于咽喉,邪濁阻于頏顙,導致氣血停滯,腫脹難消[15]。

皂藤止鼾方中以皂角刺、大血藤用作君藥;皂角刺能消腫排膿,殺蟲祛風;大血藤能清熱解毒、祛風止痛;以蒲公英、射干用作臣藥,射干能清熱解毒,利咽祛痰;蒲公英能消癰散結,通淋利濕;枇杷葉能降逆止嘔,清肺祛痰;夏枯草清肝解郁、散結;莪術能理氣化瘀;牡蠣能平肝潛陽,軟堅散結;郁金能活血行氣,清心解郁;生地黃能養(yǎng)陰生津,清熱涼血;黃芪能健脾益氣,固表,利水消腫;丹參可活血祛瘀;淡豆豉能宣發(fā)郁熱;小通草可清熱利尿;諸藥合用,共同發(fā)揮清熱解毒,祛痰散瘀,補氣固表,消癰散結的功效。同時,本文選取曲池、透臂臑、陰陵泉、豐隆、太沖、列缺為主穴進行針刺治療,可發(fā)揮疏肝理氣、祛痰散結、調經通脈、宣通氣血的功效,有助于促使腺樣體萎縮,緩解腺樣體肥大的臨床癥狀。

本研究結果發(fā)現(xiàn),治療組中醫(yī)療效明顯優(yōu)于對照組,且治療后患者鼻塞、張口呼吸、打鼾評分、睡眠障礙評分、A/N值均低于對照組(P<0.05)。提示皂藤止鼾方聯(lián)合針刺有助于顯著提高治療腺樣體肥大性鼾癥的療效,進一步減輕患者的臨床癥狀,有助于提高患者的睡眠質量。此外,經治療后治療組的AHI、SLT90%高于對照組(P<0.05),LSaO2低于對照組(P<0.05)。提示皂藤止鼾方聯(lián)合針刺可進一步改善腺樣體肥大性鼾癥患者術后的通氣功能,結果進一步證實中醫(yī)針藥結合方案有助于進一步減輕腺樣體肥大,促進鼻通氣功能的恢復,同時顯著提高了患者的生活質量。

綜上所述,本研究通過將皂藤止鼾方和針刺聯(lián)合使用,發(fā)揮了針藥結合使用的協(xié)同作用,顯著改善了腺樣體肥大性鼾癥術后的睡眠質量,減輕臨床癥狀,改善患者通氣功能,提高生活質量,皂藤止鼾方和針刺有助于彌補腺樣體刮除術治療腺樣體肥大的不足。