基于Robson十分類法分析大連市部分醫(yī)院剖宮產(chǎn)指征的分布

王傲，郭風(fēng)，柳潔，高潔

基于Robson十分類法分析大連市部分醫(yī)院剖宮產(chǎn)指征的分布

王傲，郭風(fēng)，柳潔，高潔

大連市婦女兒童醫(yī)療中心（集團(tuán)）婦產(chǎn)科，遼寧大連 116033

基于Robson十分類法分析大連市部分醫(yī)院剖宮產(chǎn)指征的分布。選取2021年1月至12月大連市8家助產(chǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)收治的17 270例孕產(chǎn)婦（約占大連市2021年全市分娩量的52%），根據(jù)Robson十分類進(jìn)行分類，并分析剖宮產(chǎn)指征。孕產(chǎn)婦總體剖宮產(chǎn)率為42.29%（7304/17 270），基于Robson十分類法分析占比較高者為1組（單胎頭位、自然臨產(chǎn)、29.35%，5069/17 270）、2A組（單胎頭位、初產(chǎn)婦引產(chǎn)臨產(chǎn)、16.83%，2908/17 270）、2B組（單胎頭位、初產(chǎn)婦臨產(chǎn)前剖宮產(chǎn)、16.55%，2858/17 270）。剖宮產(chǎn)指征中占比較高者為：瘢痕子宮（29.57%，2160/7304）、臀位（9.06%，662/7304）、無指征剖宮產(chǎn)（8.41%，614/7304）。剖宮產(chǎn)總數(shù)較高組為2B組（39.13%，2858/7304），前3名剖宮產(chǎn)指征：無指征剖宮產(chǎn)（17.98%，514/2858）、高齡初產(chǎn)（15.61%，446/2858）、巨大兒（14.59%，417/2858）。5A組（1次剖宮產(chǎn)史組）占剖宮產(chǎn)總數(shù)27.60%（2016/7304），首位剖宮產(chǎn)指征：瘢痕子宮（99.12%，1999/2016）。2A組占剖宮產(chǎn)總數(shù)的7.86%（574/7304），首位剖宮產(chǎn)指征：產(chǎn)程異常（21.77%，125/574）?；赗obson十分類法，對不同組別產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)率及剖宮產(chǎn)指征進(jìn)行分析，有助于識別降低剖宮產(chǎn)率的目標(biāo)人群，并做出針對性干預(yù)措施。

Robson十分類法；剖宮產(chǎn)率；剖宮產(chǎn)指征；瘢痕子宮

Robson十分類法是2001年愛爾蘭Michael Robson博士提出的分類系統(tǒng)。2011年世界衛(wèi)生組織（World Health Organization，WHO）指出，Robson十分類法是可以滿足目前國際和地區(qū)需求的最適宜的系統(tǒng)。美國、法國、加拿大、新加坡等30余個國家應(yīng)用該系統(tǒng)對本國及地區(qū)的剖宮產(chǎn)情況進(jìn)行了研究[1-2]。

國內(nèi)Robson十分類法多應(yīng)用于單個醫(yī)療機(jī)構(gòu)，但分析多個醫(yī)療機(jī)構(gòu)數(shù)據(jù)的研究較少[3-4]。本研究收集大連市約52%年分娩量信息，可代表本地區(qū)孕產(chǎn)婦情況，呈現(xiàn)出本地區(qū)剖宮產(chǎn)指征分布。

1 資料與方法

1.1 研究對象

回顧性分析2021年1月至12月大連市8家助產(chǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)收治的孕產(chǎn)婦資料，包括：大連市婦女兒童醫(yī)療中心（集團(tuán)）、大連大學(xué)附屬中山醫(yī)院、中國醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院大連醫(yī)院、莊河市婦幼保健計劃生育服務(wù)中心、瓦房店中心醫(yī)院、金普新區(qū)婦幼保健院、瓦房店第三醫(yī)院有限責(zé)任公司、金州區(qū)第一人民醫(yī)院。共納入17 270例孕產(chǎn)婦資料，排除死胎、死產(chǎn)、<28周流產(chǎn)者。本研究經(jīng)大連市婦女兒童醫(yī)療中心（集團(tuán)）倫理委員會批準(zhǔn)（倫理審批號：2021015）。

1.2 研究方法

1.2.1 標(biāo)準(zhǔn)及定義 參照《婦產(chǎn)科學(xué)》[5]的診斷標(biāo)準(zhǔn)。對于存在2項及多項剖宮產(chǎn)指征者，僅選擇第一指征作為分類。

1.2.2 Robson十分類法 收集孕產(chǎn)婦產(chǎn)科特征，包括：分娩方式、胎方位、產(chǎn)次、孕周、臨床方式、胎兒數(shù)量，將孕產(chǎn)婦分為10組，具體見表1。

表1 Robson十分類法標(biāo)準(zhǔn)

1.2.3 質(zhì)量監(jiān)控 數(shù)據(jù)的收集工作由經(jīng)過統(tǒng)一培訓(xùn)的4名婦產(chǎn)科醫(yī)生到8家醫(yī)療機(jī)構(gòu)，查閱電子病例或紙質(zhì)病例搜集整理完成，以保證資料的準(zhǔn)確性。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用Microsoft Excel 2010軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)處理，計數(shù)資料以例數(shù)（百分率或構(gòu)成比）[（%）]表示。

2 結(jié)果

2.1 一般特征分布

17 270例孕產(chǎn)婦中，年齡<20歲63例（0.36%），20～34歲14 413例（83.45%），≥35歲2794例（16.17%）。孕周<37周663例（3.84%），37～39周11 069例（64.09%），≥40周5538例（32.07%）。產(chǎn)婦類型初產(chǎn)11 236例（65.06%），經(jīng)產(chǎn)6034例（34.94%）。分娩機(jī)構(gòu)為市級婦幼保健院8770例（50.78%），市級綜合性醫(yī)院938例（5.43%），區(qū)級婦幼保健院4020例（23.2%），區(qū)級綜合性醫(yī)院3544例（20.52%）。

2.2 基于Robson十分類系統(tǒng)產(chǎn)婦特征分布

17 270例孕產(chǎn)婦組成：占比較高者為1組（29.35%，5069/17270）、2A組（16.83%，2908/17270）、2B組（16.55%，2858/17270）。剖宮產(chǎn)數(shù)較高者為2B組（39.13%，2858/7304）、5A組（27.60%，2016/7304）、2A組（5.73%，574/7304），見表2。

2.3 基于Robson十分類系統(tǒng)各組剖宮產(chǎn)指征分布

全樣本剖宮產(chǎn)指征較高者為：瘢痕子宮（29.57%，2160/7304）、臀位（9.06%，662/7304）、無指征剖宮產(chǎn)（8.41%，614/7304），見表4。

2.4 基于Robson十分類系統(tǒng)各組內(nèi)剖宮產(chǎn)指征分布

各組內(nèi)剖宮產(chǎn)指征按由高較低分布，其中剖宮產(chǎn)數(shù)較高組為2B組，占39.13%（2858/7304），前3名剖宮產(chǎn)指征：無指征剖宮產(chǎn)（17.98%，514/2858）、高齡初產(chǎn)（15.61%，446/2858）、巨大兒（14.59%，417/2858）。5A組占剖宮產(chǎn)總數(shù)27.60%（2016/7304），首位剖宮產(chǎn)指征：瘢痕子宮（99.12%，1999/2016）。2A組占剖宮產(chǎn)總數(shù)的（7.86%，574/7304），首位剖宮產(chǎn)指征：產(chǎn)程異常（21.77%，125/574），見表5。

3 討論

國際上推薦應(yīng)用Robson十分類法來描述產(chǎn)婦特征[6]。WHO建議分析某些國家高（>15%）或低（<10%）剖宮產(chǎn)率的原因[7]。我國是被WHO警示的高剖宮產(chǎn)率國家之一，2019年及2020年全國醫(yī)院的平均剖宮產(chǎn)率分別為43.40%和43.79%，高于世界平均剖宮產(chǎn)率（21.1%），也高于WHO建議的15%。我國主要城市中，上海市2020年的剖宮產(chǎn)率為48.43%，重慶市2020全市剖宮產(chǎn)率為47.59%[8-11]。本研究中，大連市8家分娩機(jī)構(gòu)的17 270例孕產(chǎn)婦中（約占大連市年分娩量的52%），總體剖宮產(chǎn)率為42.29%，與國內(nèi)剖宮產(chǎn)率相近，但顯著高于國外。

表2 Robson十分類系統(tǒng)下產(chǎn)婦特征分布

表4 全樣本剖宮產(chǎn)指征排序（降序）[n（%）]

表5 各組剖宮產(chǎn)指征排序（降序）[n（%）]

2014年美國婦產(chǎn)科醫(yī)師學(xué)會建議產(chǎn)科醫(yī)師避免濫用剖宮產(chǎn)，特別是首次分娩剖宮產(chǎn)。2019年及2020年全國初產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)率分別為37.68%和40.88%[9]。本研究中初產(chǎn)頭位+初產(chǎn)臀位組總體剖宮產(chǎn)率為38.24%，與全國數(shù)據(jù)相近。美國婦產(chǎn)科醫(yī)師學(xué)會及母胎醫(yī)學(xué)會聯(lián)合發(fā)布《安全避免初次剖宮產(chǎn)》共識中總結(jié)了初次剖宮產(chǎn)主要原因，依次是：產(chǎn)程異常（34%）、胎心異常（23%）、胎位異常（17%）、多胎妊娠（7%）和可疑巨大兒（4%）[12]。本研究中，剖宮產(chǎn)指征占比由高到低依次為：瘢痕子宮（29.57%）、臀位（9.06%）、無指征剖宮產(chǎn)（8.41%）、巨大兒（6.53%）、高齡初產(chǎn)（6.39%）、胎兒窘迫（5.37%）、產(chǎn)程異常（4.03%）。本研究數(shù)據(jù)與美國數(shù)據(jù)結(jié)果相差巨大。

瘢痕子宮是本研究剖宮產(chǎn)指征之首，占29.57%，5A+5B組剖宮產(chǎn)率為97.2%，分析其原因為：醫(yī)生及患者擔(dān)心試產(chǎn)過程中發(fā)生子宮破裂，因醫(yī)療條件所限，無法及時進(jìn)行母兒搶救。世界衛(wèi)生組織提出瘢痕子宮的順產(chǎn)率應(yīng)>60%，文獻(xiàn)顯示，前次采用子宮下段橫切口的剖宮產(chǎn)，下次分娩子宮破裂率只有0.1%～1.5%[13-14]。因此，建議各醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)提高醫(yī)療業(yè)務(wù)的能力，具備“5min緊急剖宮產(chǎn)”的能力（即決定剖宮產(chǎn)至胎兒娩出≤5min），充分開展瘢痕子宮陰道試產(chǎn)[15]。

本研究剖宮產(chǎn)率排在第二順位的為臀位9.06%，組內(nèi)剖宮產(chǎn)率為98.33%。大連市大部分產(chǎn)科醫(yī)師未掌握臀位陰道分娩技術(shù)，并且未普及開展臀位外倒轉(zhuǎn)術(shù)。外倒轉(zhuǎn)術(shù)是在孕婦腹部用手轉(zhuǎn)動胎兒，使臀位、橫位等不利于分娩胎位轉(zhuǎn)變?yōu)槔诜置涮ノ?，也是美國醫(yī)師學(xué)會推薦降低剖宮產(chǎn)率的最有效的臨床干預(yù)措施之一[16-18]。

2000～2010年，我國的非醫(yī)學(xué)指征剖宮產(chǎn)占總剖宮產(chǎn)數(shù)11.7%～84.5%[19]。2015年，美國無指征剖宮產(chǎn)率為2.5%，本研究無指征剖宮產(chǎn)率為8.41%，低于全國平均數(shù)據(jù)，但遠(yuǎn)高于美國數(shù)據(jù)。無指征剖宮產(chǎn)率居高不下有很多原因，孕婦對剖宮產(chǎn)及自然分娩的認(rèn)識不足，認(rèn)為剖宮產(chǎn)對母嬰安全更有利[20]。陰道分娩過程漫長并且不易掌控，部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)處理難產(chǎn)和陰道分娩并發(fā)癥技術(shù)不足，不能確保母嬰安全，更加傾向?qū)嵤氨Ｗo(hù)性剖宮產(chǎn)”。建議整個孕期對孕婦及家屬共同宣傳教育陰道分娩的優(yōu)點，分娩期間開展全程無痛，即臨產(chǎn)后便實施硬膜外麻醉，而非限定于宮口開大后才給予鎮(zhèn)痛。同時醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)提高助產(chǎn)能力，及時正確處理難產(chǎn)。

本研究高齡初產(chǎn)組467例，占6.39%。2022年美國醫(yī)師學(xué)會指出：患者年齡的增加并不是剖宮產(chǎn)的指征，關(guān)于分娩方式的決定需要綜合考慮到孕婦本身狀態(tài)、剖宮產(chǎn)的風(fēng)險及孕婦的意愿等。高齡不是剖宮產(chǎn)指征，尤其是40歲以上的，陰道分娩是安全的。胎兒窘迫、產(chǎn)程異常及頭盆不稱等剖宮產(chǎn)指征，受醫(yī)師主觀性影響較大，是剖宮產(chǎn)指征的灰色地帶，是導(dǎo)致剖宮產(chǎn)率升高的重要原因[21]。

自然臨產(chǎn)組及引產(chǎn)組（1+2A+3+4A組）組內(nèi)剖宮產(chǎn)指征中，占首位的均為產(chǎn)程異常，建議嚴(yán)格遵守《新產(chǎn)程標(biāo)準(zhǔn)及處理的專家共識》[22]，讓產(chǎn)婦充分試產(chǎn)，并提高醫(yī)師助產(chǎn)能力。臨產(chǎn)前剖宮產(chǎn)組（2B+4B組）組內(nèi)剖宮產(chǎn)指征中占首位的均為無指征剖宮產(chǎn)，前面已經(jīng)討論，應(yīng)該減少該指征的占比。

綜上所述，大連市剖宮產(chǎn)率仍存在較大的下降空間，Robson十分類法可以幫助各助產(chǎn)機(jī)構(gòu)加強(qiáng)對剖宮產(chǎn)率自我監(jiān)測，提高孕產(chǎn)婦健康和安全。本研究也有不足之處，樣本中三級甲等醫(yī)院病例納入較少，未能體現(xiàn)危重癥病例的剖宮產(chǎn)指征，在今后的研究中，希望納入更多三級甲等醫(yī)院的數(shù)據(jù)。

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Distribution of cesarean section indications based on Robson ten group classification system in some hospital in Dalian

Department of Gynaecology and Obstetrics, Dalian Medical Center for Women and Children, Dalian 116033, Liaoning, China

Toanalyze the distribution of cesarean section indications in some hospitals in Dalian based on Robson ten group classification system.A total of 17 270 pregnant women (about 52% of deliveries in Dalian in 2021) admitted to eight midwifery hospitals were selected as research subjects. They were reclassified based on Robson ten group classification system, and analyzed the indications of cesarean section.The overall cesarean section rate was 42.29% (7304/17 270). Based on the Robson ten group classification system, the higher proportions: group 1 (singleton pregnancy, cephalic presentation and spontaneous labor. accounted for 29.35% (5069/17 270), group 2A (singleton pregnancy, cephalic presentation and primipara of parturition after induction of labor) accounted for 16.83% (2908/17 270) and group 2B (singleton pregnancy, cephalic presentation and primipara undergoing cesarean section before labor onset) accounted for 16.55% (2858/17 270). Among the indications, the higher proportions were scarred uterus accounted for 29.57% (2160/7304), breech presentation accounted for 9.06% (662/7304), and non-indicative cesarean section accounted for 8.41% (614/7304). The group with a higher cesarean section rate was group 2B with 39.13% (2858/7304). The top three indications of cesarean section: non-indicative cesarean section with 17.98% (514/2858), 446 cases (15.61%) of primipara of advanced age with 15.61% (446/2858), and macrosomia with 14.59% (417/2858). Group 5A (an experience of cesarean section) accounted for 27.60% (2016/7304), and the top indication of cesarean section was scarred uterus with 99.12% (1999/2016). Group 2A accounted for 7.86% (574/7304), and the top indication of cesarean section was abnormal labor with 21.77% (125/574).Based on Robson ten group classification system，analysis of csearean section rate and cesarean section indications of different groups can help identify the target population for reducing cesarean section rate and make targeted intervention measures.

Robson ten group classification; Cesarean section rate; Cesarean section indication; Scarred uterus

R174.7

A

10.3969/j.issn.1673-9701.2023.29.012

大連市醫(yī)學(xué)科學(xué)研究計劃項目–醫(yī)學(xué)軟科學(xué)類項目（2122002）

郭風(fēng)，電子信箱：guofeng6789@sina.com

（2023–03–12）

（2023–09–12）