智能手表在經(jīng)導(dǎo)管主動(dòng)脈瓣置換術(shù)后患者中應(yīng)用三例

鄭蓉蓉 戴晗怡 周道 劉先寶

1 臨床資料

病例1：患者男性，84歲，因“反復(fù)胸悶3年余”于2020年12月22日入院。既往有高血壓、慢性阻塞性肺疾病、冠心病史，規(guī)范用藥控制。經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖（TTE）示重度主動(dòng)脈瓣狹窄（AS）伴中度關(guān)閉不全。術(shù)前診斷：重度AS伴中度關(guān)閉不全，NYHA心功能分級(jí)Ⅲ級(jí)。術(shù)前美國(guó)胸外科醫(yī)師協(xié)會(huì)（STS）評(píng)分為4.842%（外科手術(shù)中危），經(jīng)我院心臟團(tuán)隊(duì)綜合評(píng)估后行經(jīng)導(dǎo)管主動(dòng)脈瓣置換術(shù)（TAVR），植入1枚26 mm的Venus-A瓣膜（杭州啟明醫(yī)療）。術(shù)前心電圖（ECG）示竇性心律。術(shù)后4 h和術(shù)后第1天的ECG均顯示竇性心律、不完全性左束支阻滯（LBBB，PR間期153～194 ms、QRS波109～112 ms）；術(shù)后第2天ECG恢復(fù)至基線水平，予出院。住院期間，智能手表心電監(jiān)測(cè)與ECG結(jié)果基本一致。術(shù)后第3～8天，智能手表心電監(jiān)測(cè)示竇性心律、室性逸博；術(shù)后第9天（出院后第7天），智能手表心電監(jiān)測(cè)示2.0 s長(zhǎng)RR間期；術(shù)后第10天（出院后第8天），智能手表心電監(jiān)測(cè)示室性逸博、室性早搏、高度房室阻滯（HAVB，4.6 s長(zhǎng)RR間期），見圖1。心臟瓣膜隨訪專員致電患者及其家屬，患者自訴心悸2 d，未就診，遂通知其急診入院。院內(nèi)12導(dǎo)聯(lián)ECG示HAVB、完全性右束支傳導(dǎo)阻滯（RBBB），遂行永久起搏器植入術(shù)（PPMI）。術(shù)后患者病情穩(wěn)定，予出院。

圖1 病例1出院后智能手表監(jiān)測(cè)到的心電圖

病例2：患者男性，76歲，因“反復(fù)胸悶、心悸伴呼吸困難1周”于2021年11月6日入院。TTE示主動(dòng)脈瓣二葉式畸形（1型），重度AS伴中度關(guān)閉不全。術(shù)前診斷：重度AS伴中度關(guān)閉不全，NYHA心功能分級(jí)Ⅳ級(jí)；陣發(fā)性心房顫動(dòng)。經(jīng)我院心臟團(tuán)隊(duì)評(píng)估后行TAVR，植入1枚29 mm的SAPAIN 3瓣膜（愛德華，美國(guó)）。術(shù)前ECG示竇性心律、房性早搏。術(shù)后即刻、術(shù)后4 h、術(shù)后12 h ECG較術(shù)前無(wú)明顯改變（PR間期170 ms、QRS波100～140 ms)，予出院。住院期間，智能手表心電監(jiān)測(cè)與ECG結(jié)果基本一致。術(shù)后第3～5天（出院后第1～3天），智能手表心電監(jiān)測(cè)示恢復(fù)至基線水平；術(shù)后第6天（出院后第4天）智能手表心電監(jiān)測(cè)示間歇性完全性RBBB（PR間期160 ms、QRS波100 ms)；術(shù)后第7天（出院后第5天），智能手表心電監(jiān)測(cè)示間歇性完全性RBBB、HAVB（5.4 s長(zhǎng)RR間期），見圖2。心臟瓣膜隨訪專員立即通知患者及家屬急診入院，患者自訴當(dāng)日有頭暈。院內(nèi)12導(dǎo)聯(lián)ECG示竇性心律、完全性RBBB、左前分支阻滯，遂行PPMI。術(shù)后患者病情穩(wěn)定，予出院。

圖2 病例2出院后智能手表監(jiān)測(cè)到的心電圖

病例3：患者男性，77歲，因“暈厥3個(gè)月”于2023年2月7日入院。既往有慢性腎功能不全病史。TTE示重度AS。術(shù)前診斷：重度AS，NYHA心功能分級(jí)Ⅲ級(jí)；陣發(fā)性心房顫動(dòng)。術(shù)前STS評(píng)分3.192%（外科手術(shù)低危），經(jīng)我院心臟團(tuán)隊(duì)評(píng)估后行TAVR，植入1枚26 mm的VenusA-Plus瓣膜（杭州啟明醫(yī)療）。術(shù)前ECG示竇性心動(dòng)過(guò)緩、一度房室阻滯（AVB）、完全性LBBB（PR間期238 ms、QRS波161 ms)。術(shù)后第1～4天，院內(nèi)ECG無(wú)明顯變化，智能手表心電監(jiān)測(cè)結(jié)果與之一致，予出院。術(shù)后第6～10天（出院后第2～6天），智能手表心電監(jiān)測(cè)示竇性心動(dòng)過(guò)緩、二度Ⅰ型AVB（PR間期260 ms、QRS波160 ms），見圖3。心臟瓣膜隨訪專員通知患者及家屬急診入院。入院當(dāng)日12導(dǎo)聯(lián)ECG示竇性心動(dòng)過(guò)緩、三度AVB（PR間期331 ms、QRS波175 ms），遂行PPMI。術(shù)后患者病情穩(wěn)定，予出院。

2 討論

TAVR已成為治療癥狀性重度AS患者安全、有效的微創(chuàng)方式，適應(yīng)證從不能手術(shù)或外科手術(shù)高危的重度AS逐漸向年輕低危的AS擴(kuò)展[1-2]，越來(lái)越多的患者采用“極簡(jiǎn)式”TAVR術(shù)式[3-4]。隨著術(shù)者經(jīng)驗(yàn)積累及器械改進(jìn)[5]，TAVR圍術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率下降，但新發(fā)心臟傳導(dǎo)障礙和心律失常并未減少，如心房顫動(dòng)、新發(fā)LBBB、HAVB和（或）完全性心臟傳導(dǎo)阻滯（complete heart block，CHB）[6]。TAVR術(shù)后遲發(fā)性心臟傳導(dǎo)阻滯定義為：術(shù)后2 d或出院2 d后發(fā)生的AVB[7-8]。據(jù)報(bào)道，TAVR術(shù)后30 d的AVB發(fā)生率為10%～15%[9]。既往有RBBB或新發(fā)AVB的患者發(fā)生危及生命的心律失常事件的風(fēng)險(xiǎn)增加[10-11]。

MARE研究證實(shí)了TAVR術(shù)后動(dòng)態(tài)心電監(jiān)測(cè)的必要性[12]。該研究采用植入型心電監(jiān)測(cè)儀（ICM）Reveal XT對(duì)TAVR術(shù)后新發(fā)持續(xù)性LBBB患者進(jìn)行2年隨訪后發(fā)現(xiàn)：16%的患者發(fā)生HAVB/CHB，其中66%的HAVB/CHB患者行PPMI；心律失常事件主要發(fā)生在TAVR術(shù)后4個(gè)月內(nèi)，術(shù)后1年僅發(fā)生1例[12-13]。RBBB被認(rèn)為是遲發(fā)性HAVB的唯一獨(dú)立預(yù)測(cè)因子（P=0.004）[6]。一項(xiàng)基于CardioSTAT和Zio AT設(shè)備（可穿戴式）監(jiān)測(cè)ECG的多中心研究對(duì)459例TAVR術(shù)后患者進(jìn)行持續(xù)14 d心電監(jiān)測(cè)，發(fā)現(xiàn)21例（4.6%）出現(xiàn)遲發(fā)性HAVB/CHB，其中81.0%行PPMI；在基線有RBBB及新發(fā)心臟傳導(dǎo)障礙的患者中，分別有13.2%和8.5%發(fā)生HAVB/CHB[6]。

基于人工智能（AI）的心電監(jiān)測(cè)日益被用于臨床診斷、危險(xiǎn)分層和管理[14]。研究發(fā)現(xiàn)，基于AI的動(dòng)態(tài)心電監(jiān)測(cè)對(duì)心律失常的診斷準(zhǔn)確率達(dá)到99%以上[15]，對(duì)室性心律失常的診斷準(zhǔn)確率達(dá)到98.8%～99.2%[16]。近年來(lái)AI技術(shù)被廣泛應(yīng)用于心血管領(lǐng)域[17]，其中AI-ECG和光電容積脈搏波（PPG）信號(hào)分析成為研究熱門，通過(guò)采集PPG信號(hào)的可穿戴設(shè)備常被用于監(jiān)測(cè)和預(yù)測(cè)心律失常事件[18]。利用高精度PPG傳感器和心律失常檢測(cè)算法，在創(chuàng)新研究平臺(tái)上啟動(dòng)大數(shù)據(jù)分析，智能手表在心律失常管理的應(yīng)用價(jià)值尤為顯著[18]。

由于目前關(guān)于TAVR術(shù)后患者心臟傳導(dǎo)阻滯的優(yōu)化管理仍未形成共識(shí)，本中心采用華為Watch GT 2 Pro ECG版智能手表（圖4A）用于心電隨訪管理。術(shù)前24 h向患者宣教如何使用智能手表心電監(jiān)測(cè)及上傳云平臺(tái)；術(shù)后1周內(nèi)，患者每日早晚各進(jìn)行心電監(jiān)測(cè)1次；術(shù)后2～4周，患者每日早晨進(jìn)行心電監(jiān)測(cè)1次，與智能手表藍(lán)牙連接的手機(jī)應(yīng)用軟件（浙二心臟健康）實(shí)時(shí)顯示持續(xù)的單導(dǎo)聯(lián)ECG、血氧飽和度、心率（圖4B）。心電核心實(shí)驗(yàn)室專家每日分析出院患者上傳的智能手表心電結(jié)果。當(dāng)患者出現(xiàn)不適癥狀（如頭暈、胸痛、呼吸困難、心悸、暈厥等）時(shí)，立即通過(guò)智能手表監(jiān)測(cè)心電并上傳，撥打24小時(shí)心臟瓣膜隨訪電話以獲得遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)，包括焦慮管理[19]、藥物調(diào)整、督促再入院等。本團(tuán)隊(duì)前期納入100例應(yīng)用智能手表的TAVR患者的研究顯示，智能手表遠(yuǎn)程監(jiān)控符合率為98.8%，76.0%的心臟事件被智能手表記錄和確認(rèn)，6例患者再次入院(其中4例行PPMI），5例患者更改藥物治療方案（β受體阻滯劑、糾正血鉀濃度及胺碘酮治療），30例患者出現(xiàn)短暫性LBBB，16例患者出現(xiàn)持續(xù)性LBBB；另外，智能手表記錄的患者每日步數(shù)有所增加[20]。

本病例報(bào)告中病例1出院后第7～8天，智能手表心電監(jiān)測(cè)發(fā)現(xiàn)2.0 s和4.6 s的長(zhǎng)RR間期，RR間期呈延長(zhǎng)趨勢(shì)。病例2出院后第4天智能手表心電監(jiān)測(cè)發(fā)現(xiàn)新發(fā)間歇性RBBB，出院第5天記錄到HVAB（5.4 s長(zhǎng)RR間期）。病例3基線ECG示QRS波≥150 ms，符合HAVB/CHB高風(fēng)險(xiǎn)人群，出院后第2～6天智能手表心電監(jiān)測(cè)示竇性心動(dòng)過(guò)緩、二度Ⅰ型AVB。3例患者出院后智能手表記錄到新發(fā)心律失常后，心臟瓣膜隨訪專員均第一時(shí)間致電患者，給予遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)并督促患者入院。自2020年7月24日至今，本團(tuán)隊(duì)開展的SMART TAVR研究已入組395例應(yīng)用智能手表進(jìn)行心電監(jiān)測(cè)的TAVR術(shù)后患者，隨訪期間22例（5.6%）患者因被記錄到新發(fā)HAVB/CHB而行PPMI，有效避免了猝死等嚴(yán)重不良事件的發(fā)生。

本病例報(bào)告報(bào)道了因出院后隨訪期間智能手表發(fā)現(xiàn)HAVB/CHB再入院行PPMI的3例TAVR術(shù)后患者，顯示智能手表可及時(shí)發(fā)現(xiàn)TAVR術(shù)后患者的遲發(fā)性HAVB/CHB，為TAVR術(shù)后患者遠(yuǎn)程隨訪策略提供了新思路。

本研究經(jīng)浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院人體研究倫理委員會(huì)審批通過(guò)[批件號(hào)：（2016年度）倫審研第（038）號(hào)]。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突