鞏雪峰

（首都醫(yī)科大學附屬北京佑安醫(yī)院，北京 100069）

0 引言

醫(yī)院建筑是民用建筑中最復雜的建筑之一，也是民用建筑中比較特殊的一類，這一特殊性來源于“醫(yī)療體系”所具有的專業(yè)性、多樣性、復雜性等。主要體現(xiàn)在以下方面：①醫(yī)院的組成部門較多，不同的部門都有各自的設置標準和使用要求，不同部門之間還要有相應的聯(lián)系。②在落實一個醫(yī)療建筑項目的時候，必須要進行前期的策劃和調研工作，還需要把復雜的醫(yī)療體系的專業(yè)知識與建筑專業(yè)知識結合起來，建筑物要具備能夠適應不斷變化的醫(yī)療體系，能夠預料醫(yī)療需求，具備能夠適應現(xiàn)在和未來需要的功能。建設中涉及政府、人防、交通、地震、園林、綠化、消防、文物、設計審查各部門及街道拆遷等社會的方方面面[1]。

1 市屬醫(yī)院基本情況

市屬醫(yī)院貼建項目位于醫(yī)院院內，倚原有門診醫(yī)技樓北側新建，新建面積5000m2，其中，地上3600m2，地下1400m2，包括貼建樓、汽車坡道、人防出入口，同步實施室外管線、道路、綠化、照明等配套工程。2015年4 月正式開工，2018 年8 月進行了竣工驗收。于2014年年底取得概算批復約2800 萬元，2021 年8 月取得竣工決算批復約3500 萬元，超投資25%。

本項目批復的平米造價指標低于市場指標，為能滿足醫(yī)院的急需，項目未重新申報，為不超投資，在招標階段進一步對圖紙進行優(yōu)化設計，此部分差額約為700 萬元，其中市政府固定資產投資安排2800 萬元，其余700 萬元由醫(yī)院自籌解決。

2 對超投資事項進行疏理及原因分析

2.1 暫估價依據(jù)概算設定，嚴重偏低

本項目在招標階段，招標控制價中暫估價項目（包括暫估項、暫估材料、設備價）不能超出控制價的30%且總價不能超出概算。人工、材料價格偏低，此部分增加投資約120 萬元。

2.2 二次深化設計項目增加概算

（1）首層多功能篩查室深化設計進行公開招標，在施工過程中發(fā)現(xiàn)無法滿足醫(yī)院要求的功能，再次改進升級方案。這次升級，主要是我國醫(yī)療戰(zhàn)線發(fā)展突飛猛進，醫(yī)療儀器、醫(yī)技水平日新月異，同時隨著與世界各國交往日趨頻繁，新生的傳染病防治也不斷的出現(xiàn)新課題[2]。為了保證建設成的“貼建樓”能跟上時代的進步，滿足開設新門診功能的需求。新方案投資（261 萬元）比暫估項（80 萬元）增加投資約181 萬元。

（2）設計受概算批復的影響，雨棚為1.2m 寬普通公建雨棚，在遇到雨雪天，就會給行動不便的就醫(yī)人員帶來極大的不便，甚至有滑跌的風險，本著“為人民服務”“為患者創(chuàng)造舒適的就醫(yī)環(huán)境、舒緩心情、減小心里痛苦”的宗旨，在施工過程中，對本工程局部進行改造升級，將原雨棚改為通廊式門頭，加大了建筑面積，起到非常好的防止雨雪的作用，患者也可以停車在門前并直接進入門診樓，杜絕意外的發(fā)生。修改后增加投資約132 萬元。

（3）首層大廳及走廊墻面改為干掛瓷磚。首層大廳及走廊既是人流密集及易污染區(qū)，又是未經篩查的患者集聚區(qū)，必須經常進行消毒，原設計裝飾材料為普通涂料，噴灑消毒后易變質變色，甚至墻皮脫落，給房屋維護使用造成困難，縮短使用壽命，增加維護費用。這也是從消除患者交叉感染的需要，服務的升級，此部分增加投資約40 萬元。

（4）初步設計圖紙中室內設計為木質門改為鋼質門，吸取A 樓經驗，降低維護成本，選擇剛度好、便于開啟、耐用的鋼質門。在A 樓投入使用后，遇到患者擔心傳染病菌等原因，經常出現(xiàn)“用腳開門”等不恰當形式，造成各科室門很快損壞，從而出現(xiàn)二次更換門體等情況發(fā)生。因此，本工程在選樣訂貨階段，就直接選擇了剛度好、便于開啟、耐用的鋼質門，達到預期目的。還有其他一些建筑材料選樣，也是基于此原因，選擇了一些綜合性價比更優(yōu)的產品。當然，一次性投入成本也有所提高，增加投資約60 萬元。

（5）機電安裝做法變更。根據(jù)變更內容，原弱電圖紙設計深度有限，無法進行施工，為滿足建設單位最終的使用功能，經設計院及建設單位確定，弱電系統(tǒng)在原有圖紙上進行二次深化，發(fā)生了較多增項，門禁系統(tǒng)、樓宇系統(tǒng)、報警系統(tǒng)、綜合布線系統(tǒng)、有線電視、排隊叫號、視頻監(jiān)控系統(tǒng)均不同程度上增加了路由、設備、點位。因此較原有圖紙相比改動較大。經計算，此項變更增加投資約31 萬元。

2.3 忽略施工組織設計，引起超投資

（1）現(xiàn)場地下管線改移。因本工程建設地點為老院區(qū)內，緊貼原有的A 樓（門診樓）北側，立項時此區(qū)域為臨時停車場，再向前追溯此區(qū)域為拆除的老平房，地下存在大量的電力、熱力、醫(yī)療氣體等輸送管線，但年代久遠，建造時無圖紙留存，勘察時又無法發(fā)現(xiàn)。僅能通過施工單位進場后人工探尋、改移，然后通過現(xiàn)場簽證方式確認工作量，增加投資約40 萬元。

（2）西大門開口、鋼筋外加工。按照最初的設想，本工程的施工材料堆放場地設置在北側院區(qū)外、二環(huán)邊的停車場，但是當施工單位進場后，基建處組織總務處及院內醫(yī)療儀器方面專家，以及施工單位、監(jiān)理單位等現(xiàn)場仔細調研分析后，考慮到從“貼建樓”向北沿著B 樓西側至院外停車場之間，如作為施工通道，將嚴重影響院內醫(yī)療秩序，特別是北側停車場內吊裝鋼筋等金屬物，會影響E 樓內核磁設備的準確性，給患者帶來風險。因此取消原定的院內鋼筋及物料加工場，從醫(yī)院西大門北側開施工大門、鋼筋外加工等方式解決，增加投資約20 萬元。

（3）塔吊變吊車。因原定施工期間設置塔式起重機，但經各方詳細討論后，也是顧慮到塔吊旋轉時會覆蓋到緊鄰的A 樓部分區(qū)域，會對高精密的醫(yī)療儀器正常運行造成磁干擾，影響檢測報告準確性，故決定取消塔吊改用大噸位汽車吊解決，增加投資約50 萬元。

2.4 不可抗力因素

在本項目施工周期內，多次發(fā)生環(huán)保及重大活動要求停工的情況，包括國家大型活動導致的停工，如國慶閱兵等；另外，由于天氣原因（主要是霧霾預警）導致的停工[3]。打亂了正常的施工工序節(jié)奏，以致施工工期較長。工期的延長，人材機費用也隨之上漲，增加投資約26 萬元。

3 超投資管控措施

3.1 強化前期研究，提高項目科學決策水平

醫(yī)院在項目可行性研究階段和初步設計階段，提出項目《使用功能需求報告》。初步設計批復后，除因法規(guī)政策、技術規(guī)范和建設標準調整等原因以外，醫(yī)院不得要求新增或變更功能需求。在項目申報環(huán)節(jié)前期工作要做細做扎實[4]。項目主管科室組織建設工程相關科室成立建設專班，準確羅列想要建設后達到的目的和提升的能力，并明確項目的建設內容、建設規(guī)模、相關設備清單和數(shù)量等，據(jù)此編制項目方案。方案經過醫(yī)院內部各相關部門及使用科室簽字確認，以固定最終方案。

3.2 推行限額設計

在項目啟動前，根據(jù)項目需求、市場情況和財務能力等因素，合理設定項目的總投資限額。預算限額應該經過充分的調研和審查，確保合理性和可行性。將項目的投資款項按照項目進展和階段性目標劃分為不同的階段，每個階段都設定特定的付款比例或金額。這樣可以在每個階段評估項目的進展情況，并根據(jù)實際情況調整后續(xù)的投資額度。在限額設計中設置多個階段，每個階段結束后進行階段性考核，評估項目的進展、效益和投資合規(guī)情況。如果項目在某個階段超出了規(guī)定的限額，需要進行詳細的分析和解釋，加強對項目的監(jiān)督和管理力度，確保項目按照預算限額進行投資，并采取必要的風險控制措施。

3.3 合理做好概算編制并對已批復概算進行分析

在項目啟動階段，醫(yī)院應進行合理的概算編制。概算是對項目所需資金的初步估算，包括各項費用和投資的預估可以為后續(xù)的投資管控提供基礎。對已批復的概算進行分析，包括對各項費用和投資的詳細核算和評估。通過概算分析，可以了解項目的投資結構和分布情況，通過制定預算計劃、預算執(zhí)行和監(jiān)控等措施，對項目的投資進行控制和管理，確保不超出預算范圍。包括建立資金流動監(jiān)控機制、加強資金使用審批和監(jiān)督等。通過制定風險管理計劃、建立風險防控措施等，減少超投資的風險。對項目的投資使用情況進行監(jiān)督和審計，確保投資使用的合規(guī)性和透明度。通過定期的審計和監(jiān)督，及時發(fā)現(xiàn)和糾正超投資的問題。合理做好概算編制并對已批復概算進行分析是超投資管控的重要環(huán)節(jié)。通過概算編制和分析，可以為后續(xù)的投資管控提供基礎和依據(jù)，從而有效地控制項目的投資，避免超出預算范圍。

3.4 根據(jù)施工圖設計編制合理工程量清單

組織專班共同參與完成施工圖設計，以會議的形式共同完成圖紙深化，并按前期方案予以控制，避免超設計。醫(yī)院建筑采取美觀簡潔，經濟耐用的原則進行設計，避免漏項錯項，保證資金使用合理，無重復施工。業(yè)務主管科室應組織做好建設改造目標的前期勘察，鑒定，檢測等工作，降低不可預見項比例，從源頭上避免或降低變更洽商。施工圖審圖后，編制工程量清單控制價。當清單控制價超出概算目標控制值時，要及時分析原因，有的放矢提出解決方法和措施，并對施工圖進行修改調整，使修改后施工圖的設計及工程量清單控制價控制在概算的設計范圍內。

3.5 優(yōu)化施工組織設計

通過合理的施工組織設計，可以優(yōu)化施工流程，合理安排施工順序和工序，減少施工時間。合理配置施工人員和設備資源，避免資源的閑置和浪費，提高資源利用率。提前識別和解決施工中可能出現(xiàn)的難題，減少施工過程中的風險和問題，避免施工延誤和額外的投資，以優(yōu)化材料采購和供應鏈管理，減少材料的浪費和損耗，降低材料采購成本，加強施工質量管理，確保施工過程中的質量控制，通過合理的施工組織設計，可以提高施工效率、降低成本、減少資源浪費等，從而優(yōu)化項目投資，實現(xiàn)超投資管控的目標。

3.6 嚴格變更管理

項目必須嚴格按照概算批復的投資規(guī)模、功能標準、建設規(guī)模、設計方案等內容實施，不得自行調整變更，國家政策標準調整、自然條件以及建設期間市場材料價格變動等不可抗力原因除外。如確有需要，應制定工程量變更管理規(guī)定，因不可抗力或其他原因確需變更的，應按照事前審批、事中監(jiān)督和事后評價的程序辦理；應建立工程量變更簽證管理制度，明確變更審批流程、審批權限和監(jiān)督問責等內容，強化項目工程量變更的監(jiān)督審核，嚴禁隨意變更或先變后審[5]。

3.7 落實監(jiān)督和審計

項目竣工驗收是確保項目質量和投資合規(guī)的重要環(huán)節(jié)。建設部門組織院方專班及參建各方對項目進行竣工驗收，對于驗收不合格的項目，施工方需要及時進行整改，確保項目達到規(guī)定的質量標準和要求。驗收合格后，建設部門還會組織資料報送醫(yī)院審計處，并聘請專業(yè)審計公司進行竣工審計。竣工審計的目的是確保項目的投資在合理范圍內，并避免審減率過大。審計公司會對項目的投資情況進行全面審查和核實，包括項目的合同、支付憑證、施工報賬、材料采購等相關資料，以確保項目的投資符合規(guī)定的審計標準和要求。通過竣工審計，可以對項目的投資進行全面評估和審查，確保項目的資金使用合理、透明，并避免不必要的審減。這有助于保障項目的投資效益和質量，同時也提高了項目的管理和監(jiān)督水平。

4 對行業(yè)投資控制的啟發(fā)和展望

4.1 提高業(yè)務綜合性水平

積極培育全過程造價咨詢服務，提高綜合性能力，提高整體業(yè)務水平。全過程造價咨詢單位應該熟悉和掌握有關法規(guī)政策和技術標準，結合國家、地區(qū)、行業(yè)發(fā)展規(guī)劃及相關重大專項建設規(guī)劃、產業(yè)政策、技術標準及相關審批要求進行分析研究和論證，為投資者提供決策依據(jù)和建議。

4.2 工程建設全過程管理

委托一家具有相應資質的咨詢企業(yè)或多家具有相應資質條件的咨詢企業(yè)組成聯(lián)合體，為建設單位提供招標代理、勘察、設計、監(jiān)理、造價、項目管理等全過程咨詢服務，滿足建設單位一體化服務需求，增強工程建設過程的協(xié)同性。咨詢服務，也可包括規(guī)劃和設計等活動全面拓展工程造價咨詢市場，真正實現(xiàn)全過程工程造價管理，將造價咨詢業(yè)務延伸到建設項目服務的全過程，為委托方提供工程造價方面的全方位、全過程的咨詢服務，通過實踐全面提高造價咨詢的服務水平和服務質量，以適應國際造價咨詢市場競爭的需要。

5 結語

通過對已完工程項目進行總結、分析，超投資有主觀原因，也有客觀原因，前期論證要充足，圖紙設計要到位，避免出現(xiàn)丟項、漏項等問題，設計人員還要對標準規(guī)范進行充分了解，同時積極優(yōu)化設計圖紙，更有效地控制好投資。