陳宣曄,張耀夫,王心意,王彤歆,任 媛,徐 浩

冠心病是危害人類健康的常見病,中醫(yī)藥對于冠心病的某些關(guān)鍵環(huán)節(jié)顯示有一定的優(yōu)勢或協(xié)同治療作用[1]。徐浩教授是中國中醫(yī)科學(xué)院西苑醫(yī)院心血管科主任醫(yī)師、教授、博士生導(dǎo)師,首都中青年名中醫(yī),全國優(yōu)秀中醫(yī)臨床人才,師從國醫(yī)大師、中國科學(xué)院院士陳可冀,從事心血管疾病的臨床、科研工作多年。李瑞祺等[2]通過數(shù)據(jù)挖掘探討徐浩教授治療冠心病的用藥規(guī)律時發(fā)現(xiàn),柴胡的用藥頻次排在所有中藥用藥頻次前列,同時徐浩教授對于柴胡應(yīng)用靈活,在徐浩教授開出的處方里,無論是在補(bǔ)益劑還是和解劑,抑或是清熱劑中都有柴胡的身影,可見徐浩教授對應(yīng)用柴胡劑治療冠心病有獨到的經(jīng)驗?，F(xiàn)將徐浩教授應(yīng)用柴胡劑治療冠心病的經(jīng)驗總結(jié)如下。

1 對于柴胡功效的理解與研究

徐浩教授認(rèn)為,柴胡主為梳理氣機(jī)之品,其主要功效根據(jù)用量不同主要有三:第一,小劑量柴胡有升舉陽氣之功效,可佐諸補(bǔ)藥上行,使下陷之氣得以上行,歸其位,得其用。第二,中劑量柴胡具有梳理氣機(jī)之功效,具體可分為三點,其一,可梳理肝膽之氣,使郁結(jié)之肝氣暢通無阻;其二,徐浩教授認(rèn)為中劑量的柴胡亦可梳理中焦脾胃之氣,正如《神農(nóng)本草經(jīng)》中所記載:“柴胡味苦,平。主治心腹,去胃腸中結(jié)氣,飲食積聚,寒熱邪氣,推陳致新”。柴胡可以梳理中焦脾胃之氣,使胃腸中飲食積聚之濁氣散去,從而加強(qiáng)中焦的受納運化之功;其三,中劑量柴胡更可梳理全身氣機(jī),如可增加氣推動血液運行之功效。第三,大劑量柴胡可解表退熱、清利肝膽,《名醫(yī)別錄》記載:“柴胡微寒,無毒。主除傷寒,心下煩熱,諸痰熱結(jié)實,胸中逆邪。”大劑量時,柴胡之寒性得以彰顯,加之其升散之功,則表熱可解,肝膽之熱可退。近些年研究表明,柴胡中的有效成分柴胡皂苷有抗抑郁、神經(jīng)功能保護(hù)、鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、抗癲癇、抗炎抗病毒、抗細(xì)菌內(nèi)毒素、提高免疫、保肝、護(hù)腎、抗腫瘤等功效。同時,柴胡有效成分柴胡皂苷-d能使動物血糖升高,又可以降低動物血壓并減慢心率,對多個血脂指標(biāo)均有不同程度改善作用[3]。近年來,屢有小柴胡湯、柴胡加龍骨牡蠣湯等治療冠心病心絞痛及冠心病合并抑郁狀態(tài)的報道[4-5]。

2 對于冠心病病機(jī)的理解

對于冠心病病機(jī)的理解,徐浩教授繼承了陳可冀院士的學(xué)術(shù)觀點,認(rèn)為冠心病心絞痛的發(fā)生與瘀、痰、氣、虛有關(guān),在治療上注重活血化瘀、寬胸祛痰、調(diào)理氣機(jī)、益氣養(yǎng)陰[6]。

徐浩教授常常強(qiáng)調(diào)辨病與辨證相結(jié)合,反映了患該類疾病病人病情發(fā)生發(fā)展變化的共同機(jī)制,即該類病人的共同病機(jī),而證則反映了病情變化過程中某一階段的病理特征。就冠心病而言,徐浩教授認(rèn)為血脈瘀阻是冠心病病人的共同病機(jī),而除血脈瘀阻這一共同病機(jī)外,冠心病更多與氣、痰、虛等因素有很大的關(guān)系。徐浩教授認(rèn)為冠心病病人證屬氣機(jī)阻滯者頗多,需要以柴胡為主藥梳理氣機(jī);與此同時,證屬痰瘀互結(jié)者亦復(fù)不少,用丹參、瓜蔞等活血寬胸祛痰藥的同時同樣要佐以柴胡等理氣之品;此外,在冠心病病人中,氣虛之人也屢見不鮮,同樣需要柴胡升提陽氣。

3 徐浩教授應(yīng)用柴胡劑辨治冠心病

3.1 首辨六經(jīng)八綱

“八綱”一詞由近代海派醫(yī)家祝味菊首次明確提出,祝氏認(rèn)為: “雜病種類繁多,古人以為不出八綱范疇,明八綱,則萬病無遁形矣。所謂八綱者,陰陽、表里、寒熱、虛實是也[7]”。《素問·陰陽應(yīng)象大論》云:“陰陽者,天地之道也,萬物之綱紀(jì),變化之父母,生殺之本始,神明之府也,治病必求于本”。徐浩教授十分重視以陰陽為總綱的八綱辨證,在此基礎(chǔ)上尤其重視對以表里為代表的病位和虛實寒熱為代表的病性的辨別,對此,徐浩教授常提起現(xiàn)代著名經(jīng)方家胡希恕先生的看法,即認(rèn)為廣泛的胸腹腔均屬于半表半里,而胸悶胸痛等心臟疾病也屬于半表半里,因此胡希恕先生常用大柴胡湯合桂枝茯苓丸治療冠心病心絞痛[8];所謂“漫言變化千般狀,不外陰陽表里間”,對于冠心病病位的辨別,徐浩教授遵從經(jīng)方大家胡希恕先生的觀點,即認(rèn)為冠心病病位多屬半表半里,證多屬少陽、厥陰。

對于寒熱虛實等病性的辨別,徐浩教授認(rèn)為目前病人證屬純寒或純熱、純虛或純實者較少,更多的病人表現(xiàn)為寒熱錯雜、虛實夾雜等復(fù)雜病性,然亦要確定是以何病性為主,再結(jié)合病位確立病屬何經(jīng)。徐浩教授經(jīng)常問病人:“是怕冷一些還是怕熱一些?”通過病人自身的宏觀感受來簡單辨明是以何病性為主。若病位在半表半里,病性屬實屬熱的,屬少陽,病性屬虛屬寒的,屬厥陰;如果是表位的實熱證,屬太陽,表位的虛寒證,屬少陰;里位的實熱證屬陽明,里位的虛寒證屬太陰。

3.2 詳問起因誘因

《素問·調(diào)經(jīng)論》提出:“夫邪之生也,或生于陰,或生于陽。其生于陽者,得之風(fēng)雨寒暑。其生于陰者,得之飲食居處,陰陽喜怒”。徐浩教授尤為重視對于病因的詢問,對于冠心病心絞痛因勞累誘發(fā)者,多辨為氣虛;因情緒誘發(fā)者,多辨為氣滯;因飽餐誘發(fā)者,多辨為脾胃氣滯或食積;因陰雨天發(fā)作者,多辨為濕濁;因天冷發(fā)作者,多辨為寒凝;常在清晨發(fā)作者,多辨為清陽不升[9]。

3.3 強(qiáng)調(diào)方證對應(yīng)

在臨床中,徐浩教授常常強(qiáng)調(diào)方證對應(yīng)的重要性,認(rèn)為方證對應(yīng)是辨證論治的最高境界,而徐浩教授提出的方證對應(yīng)又可以分為方癥對應(yīng)與方機(jī)對應(yīng)。方癥對應(yīng)即只通過病人所表現(xiàn)的癥狀而決以處方,如冠心病病人癥見“往來寒熱,胸脅苦滿,嘿嘿不欲飲食,心煩喜嘔?！毙旌平淌趧t直接予以小柴胡湯。然而,臨床上有如此典型癥狀的冠心病病人較少,更多則是要通過辨證來尋找病人所患疾病的病機(jī)來決以處方,即方機(jī)對應(yīng),因此,徐浩教授認(rèn)為方機(jī)對應(yīng)是方證對應(yīng)的本質(zhì),而對病機(jī)的辨別,徐浩教授常結(jié)合六經(jīng)八綱來判斷。

如病位屬半表半里,病性屬陽者:臨床上,徐浩教授若遇病人因情緒波動誘發(fā)冠心病心絞痛,同時兼有口苦、目赤、耳鳴,胸脅苦滿、心悸、脅肋脹痛等癥狀以及舌紅脈弦數(shù)等舌象脈象,常常辨為半表半里之陽證,即少陽證,決以小柴胡湯,方以柴胡為主,梳理氣機(jī),除胸腹間結(jié)氣,以黃芩清熱除煩,半夏、生姜祛濕止嘔,黨參、甘草、大棗補(bǔ)虛以助正氣。

再如病位屬半表半里,病性屬陰者:在少陽證基礎(chǔ)上,若病人素有痰濕水飲之陰邪,久之損傷陽氣或本有陽氣虧虛,氣不上承,則轉(zhuǎn)入半表半里之虛寒證,即厥陰病。徐浩教授認(rèn)為,臨床上厥陰病病人屬半表半里之純虛寒證的較少,更多是寒熱錯雜、虛實夾雜以寒、虛為主。對于厥陰病,要辨別是以寒為主還是以虛為主。若冠心病心絞痛天氣轉(zhuǎn)冷時誘發(fā),兼有口干、口苦、便溏等寒熱錯雜之征象,徐浩教授常決以柴胡桂枝干姜湯,以柴胡除胸腹間結(jié)氣,黃芩清熱,天花粉、牡蠣組成瓜蔞牡蠣散滋陰解渴,甘草補(bǔ)虛,桂枝、干姜溫陽止瀉。若病人陰傷口渴不嚴(yán)重,則去天花粉、牡蠣;若病人下元虛寒較重,出現(xiàn)下肢水腫怕冷等癥狀,常易桂枝為肉桂,如果同時兼有心悸失眠,則加入黃連,瀉心火同時組成交泰丸,交通心腎,寧心安神。若冠心病心絞痛因勞累誘發(fā),同時兼有氣短、胸悶、乏力等癥狀,常用升陷湯,此方重用生黃芪以補(bǔ)下陷之氣,以知母解黃芪溫燥,柴胡、升麻、桔梗等載藥上行。若病人陰虛較重,常合黨參、麥冬、五味子以增加益氣養(yǎng)陰之功效。

徐浩教授認(rèn)為,冠心病病人病位多屬半表半里。然而在半表半里的基礎(chǔ)上,不乏兼表兼里者。如冠心病病人在口苦、胸脅苦滿等癥狀的基礎(chǔ)上復(fù)感外邪,出現(xiàn)發(fā)熱惡寒汗出、脈浮等表證,徐浩教授常選用柴胡桂枝湯,以小柴胡湯清理少陽之熱,以桂枝湯解肌發(fā)表,調(diào)和營衛(wèi)。若病人出現(xiàn)腹脹、大便不通等結(jié)實之象,徐浩教授常用大柴胡湯,以解少陽陽明之熱。

徐浩教授認(rèn)為,氣、瘀、痰等病理產(chǎn)物在六經(jīng)中皆可出現(xiàn),辨六經(jīng)的同時也需要辨別病理產(chǎn)物。若見氣滯,病人常在情緒波動后出現(xiàn)冠心病心絞痛,多伴有胸悶、善太息、脅肋脹痛、脈弦等癥狀與脈象,且無口苦、目赤等像小柴胡湯類似熱象,徐浩教授常用四逆散,取其解郁通陽以治四逆之功。徐浩教授使用四逆散時有所改動,師古而不泥古,常常易枳實為枳殼,意在取枳殼較枳實輕盈和緩,作用部位較枳實偏上之意,從而更為針對性地治療冠心病等上焦病證。若氣滯日久,血失其帥,血液運行停滯,產(chǎn)生血脈瘀阻之證,以胸痛位置固定不移,尤以夜間明顯,舌紫暗,舌下絡(luò)脈迂曲,脈澀等癥狀及舌象、脈象為主,徐浩教授常在四逆散基礎(chǔ)上合桂枝茯苓丸以行氣活血。若氣滯日久,水液代謝停滯,形成痰濕水飲,冠心病心絞痛在陰雨天發(fā)作、胸悶痰多、口苦驚悸失眠,舌苔黃膩的,用柴胡溫膽湯或柴枳半夏湯加減,若有水腫、小便不利、舌苔滑、脈沉者,常用柴苓湯加減。

3.4 注重柴胡量效

臨床上,徐浩教授使用柴胡劑時柴胡的用量并非一成不變,徐浩教授應(yīng)用柴胡劑中柴胡用量的3個層次。首先是口苦、目赤、耳鳴,胸脅苦滿、脅肋脹痛等癥狀,以及舌紅、脈弦數(shù)等舌象、脈象,徐浩教授時常選用以柴胡為主藥的方劑,如小柴胡湯,其中柴胡用量多在18～30 g,取柴胡清理少陽之熱,梳理中焦氣機(jī),除胸腹間結(jié)氣,推陳致新之作用。其次,若遇胸脅脹悶、常嘆氣、噯氣矢氣頻繁等癥狀,舌暗紅、舌下絡(luò)脈迂曲,脈弦澀等舌脈象,徐浩教授常在活血藥基礎(chǔ)之上配伍柴胡等理氣之品,如桂枝茯苓丸合四逆散或血府逐瘀湯等,此時柴胡用量多在10～15 g,以取柴胡行氣之功效。最后,如果遇到心悸、胸悶、短氣、乏力、面色蒼白等癥狀,舌淡、脈弱無力等舌象脈象,徐浩教授亦會考慮用柴胡,不過此時柴胡用量較少,僅在6～9 g,常配伍大量生黃芪(如升陷湯),以柴胡為佐使,取其升提陽氣之功效。

在六經(jīng)八綱辨證處以柴胡劑的基礎(chǔ)上,徐浩教授更注重藥物的加減?！独坠谥苏摗酚涊d:“心痛欲死,速覓玄胡”。面對冠心病病人常見的心前區(qū)疼痛,徐浩教授常加入延胡索15～30 g,病人疼痛往往都會減輕甚至消失。對于冠心病心絞痛多在飽食后發(fā)作的病人,徐浩教授常辨為食積,常合用橘枳姜湯。此外,若病人同時兼有手足心發(fā)紅發(fā)熱、煩熱等多加牡丹皮、赤芍各30 g,若煩熱更重則可加至45 g甚至更多,兼痰濕而失眠的加遠(yuǎn)志10 g、茯神30 g,若水濕、失眠嚴(yán)重則茯苓或茯神可加至60 g甚至80 g,氣滯嚴(yán)重的多加郁金、香附各10 g以增加理氣活血之功。

4 驗案舉隅

病人,81歲,2020年7月16日初診,主訴:間斷胸悶憋氣1年,加重1月?，F(xiàn)病史:病人于1年前無明顯誘因出現(xiàn)胸悶憋氣,未予重視,1月前無明顯誘因胸悶憋氣加重,8 d前于中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外醫(yī)院住院,診斷為:冠心病、自發(fā)性心絞痛、勞力性心絞痛、幽門螺桿菌感染、2型糖尿病、陳舊性腦梗死、慢性胃炎、反流性食管炎、白內(nèi)障、腎囊腫。超聲心動圖提示:左心房(LA)42 mm,左心室(LV)47 mm,左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)64%,室間隔基底段增厚,主動脈瓣少中量反流,主動脈竇及升主動脈增寬。冠狀動脈造影提示:左主干(LM)遠(yuǎn)端狹窄70%,左前降(LAD)支開口狹窄80%,重度鈣化。因既往消化道出血病史,加之病變鈣化嚴(yán)重,考慮介入或外科手術(shù)風(fēng)險較高,建議保守治療。遂來我院尋求中醫(yī)治療。刻下癥見:間斷胸悶憋氣,誘因不明,15:00及00:00至03:00憋氣較多,每次持續(xù)數(shù)分鐘,胃脘痞滿,噯氣,無胃痛,納食尚可,能吃飯但不敢吃,大便短而少,便干,腿腫,無口干口苦,汗出正常,夜眠尚可,夜眠時憋醒,需坐起,無心煩,經(jīng)常起口瘡。西藥現(xiàn)服:單硝酸異山梨酯、硝苯地平緩釋片等,舌象:舌淡苔薄白微黃,舌下絡(luò)脈迂曲。脈象:脈沉滑無力,右關(guān)尺弱。處方:柴胡15 g,黃芩10 g,姜半夏10 g,生大黃6 g,枳殼10 g,白芍10 g,生姜10 g,厚樸20 g,黨參15 g,瓜蔞30 g,茯苓30 g,炙甘草6 g,桂枝10 g,桃仁10 g,丹皮30 g,薤白10 g。14劑,水煎服,日一劑,早晚分服。二診(2020年7月30日):胸悶憋氣明顯減輕,仍然胃脹,大便頭已不干,未出現(xiàn)稀便,偶有胸脅竄痛,腿腫,脈沉滑無力,右關(guān)尺弱,舌淡胖淡黃微膩,嘴邊有口瘡。處方:上方厚樸加至30 g,桂枝改為肉桂3 g(后下),加陳皮15 g,14劑,水煎服,日一劑,早晚分服。三診(2020年8月13日):胸悶、胃脹基本消失,納食轉(zhuǎn)佳,脅肋竄痛消失,原有雙下肢乏力,不能長時間行走,現(xiàn)在已經(jīng)明顯好轉(zhuǎn),可外出游玩,大便已不費力,腿腫減輕。舌淡暗胖苔薄白,脈左沉滑,右沉滑無力,關(guān)尺弱。服中藥血壓亦好轉(zhuǎn),囑其減降壓藥,減至可維持血壓為度。處方:上方去甘草,加防己10 g,茯苓加至60 g,14劑,水煎服,日一劑,早晚分服。三診后病人病情平穩(wěn),仍予本方加減治療,病人間斷服藥半年后停藥。十四診(2021年6月24日):快走或勞累后出現(xiàn)胸痛,休息后緩解,位置左右皆可出現(xiàn),乏力,進(jìn)食時易噎住,喝水可緩解,自覺口中木,有異味。納可,入睡困難,早醒,醒后再次入睡難,大便干,日1行,小便可。脈沉滑無力,右側(cè)偏弱,舌淡略暗胖苔薄白,舌下絡(luò)脈迂曲。處方:生黃芪30 g,知母20 g,黨參20 g,升麻15 g,柴胡6 g,桔梗6 g,瓜蔞30 g,丹參15 g,三七粉3 g(沖服),葛根15 g,生地黃30 g,蒼術(shù)15 g,玄參15 g,夜交藤30 g,麥冬15 g,五味子10 g。14劑,水煎服,日一劑,早晚分服。十五診(2021年7月8日):服上方后,胸痛、乏力等癥明顯減輕,納可,大便仍偏干,日1行,小便黃,脈沉滑無力,右側(cè)偏弱,舌淡紅苔薄白。處方:上方瓜蔞加至45 g,玄參加至30 g,加黃精30 g、天花粉15 g,去蒼術(shù)、麥冬、五味子。

按:本例病人年過八旬,受冠心病之困深矣,然年事已高,介入或外科手術(shù)風(fēng)險較大,遂尋求中醫(yī)治療。中醫(yī)辨證,首辨八綱,就病位而言,本病人胸悶憋氣,屬半表半里,同時胃脘痞滿、噯氣,大便短少而干,又屬消化道之里證,故而此病人為半表半里之證與里證之合病,就病性而言,病人既有胃脘痞滿,大便秘結(jié),舌下絡(luò)脈迂曲之實證,又有欲食不能食,脈弱無力等虛證,詳而診之,頗有本虛標(biāo)實之意;病人既有起口瘡苔微黃之熱象,又有脈沉等寒象,詳而診之,可謂寒熱錯雜,以熱為主兼有微寒,從八綱而言,本病人為半表半里及里之虛實夾雜、寒熱錯雜之證,同時又以實、熱為主,遂辨為少陽陽明合病。次辨氣血,病人有胃脘痞滿,噯氣等氣病,又有舌下絡(luò)脈迂曲等血病,可謂氣血同病。處方以大柴胡湯解少陽陽明之苦,以桂枝茯苓丸除血瘀之證,同時合枳實薤白桂枝湯以寬胸理氣兼散微寒,又加黨參15 g,以補(bǔ)本虛。此外,徐浩教授易枳實為枳殼,取其輕盈和緩,行氣消脹之意。本方寒溫并用,攻補(bǔ)兼施,病人雖年事已高,仍不吝攻伐,終取良效。

服藥半年停藥,再次就診時病人本虛之象已顯,既有勞累后誘發(fā)之誘因,又有乏力等癥狀,亦有舌胖脈弱之舌脈,彼則本虛標(biāo)實以實為主,此則虛中夾實以虛為要,遂用升陷湯,重用生黃芪為君藥,氣虛得此可補(bǔ),氣陷得此可升,佐滋陰清熱知母,制黃芪之溫燥;柴胡、升麻、桔梗皆為升藥,大氣居于胸中,陷于下焦,柴胡稟少陽生發(fā)之氣引大氣自左上升,升麻入陽明引大氣自右上升,桔梗載諸藥上達(dá)胸中,三藥同用助其升發(fā)之機(jī)[10]。加入黨參、蒼術(shù),健脾氣同時兼有燥濕,合瓜蔞、丹參、三七粉以寬胸活血養(yǎng)血,入葛根以升津液,配伍五味子組成生脈飲,增加益氣養(yǎng)陰之功,另入夜交藤30 g養(yǎng)心安神,最后又加入增液湯,使無水之停舟得液而行。此方配伍嚴(yán)謹(jǐn),收效頗豐。

5 小 結(jié)

《素問·六微旨大論》云:“出入廢則神機(jī)化滅,升降息則氣立孤危?！毙旌平淌诜浅Ｖ匾暪谛牟〔∪说臍鈾C(jī),認(rèn)為氣機(jī)通暢是冠心病病人癥狀改善的前提,氣機(jī)通暢則可以推動痰、瘀等病理產(chǎn)物的排出,亦可升提下陷之胸中大氣。因此,徐浩教授在八綱辨證并詳細(xì)詢問病因?qū)彶椴C(jī)的基礎(chǔ)上,若遇肝膽郁熱、氣滯血瘀、大氣下陷等證往往使用柴胡,以起到疏肝行氣升提等功效,并根據(jù)具體病癥決定柴胡用量以確立柴胡君臣佐使之地位,多法并用,經(jīng)方與時方合用,不拘一格,隨證加減,臨床上?？墒盏綕M意效果。