朱中華,張茂海,張桂花,肖方

金黃色葡萄球菌(SAU)是一種革蘭陽(yáng)性兼性厭氧性細(xì)菌,是人類和動(dòng)物身上正常的定植菌,通常對(duì)人和動(dòng)物不致病,健康成人的定植率為5%～10%[1]。同時(shí)也是臨床常見細(xì)菌感染的病原菌之一,主要引起血流感染、皮膚局部感染、肺部感染等。根據(jù)對(duì)苯唑西林耐藥性的不同,分為耐甲氧西林金黃色葡萄球菌(MRSA)和甲氧西林敏感金黃色葡萄球菌(MSSA),其中MRSA致病力強(qiáng),對(duì)β-內(nèi)酰胺酶類、林可酰胺類、氨基糖苷類、大環(huán)類酯類和喹諾酮類耐藥,治療難度大,感染率高,預(yù)防和治療SAU感染已成為臨床面臨的重大挑戰(zhàn)。隨著《遏制微生物耐藥國(guó)家行動(dòng)計(jì)劃》的持續(xù)實(shí)施和國(guó)家衛(wèi)生健康委把“提高住院患者抗菌藥物治療前病原學(xué)送檢率”作為改進(jìn)目標(biāo)之一,標(biāo)本在抗菌藥物治療前的送檢率和合理應(yīng)用抗菌藥物的理念貫穿于每位臨床醫(yī)師治療的始終,同時(shí)病原微生物實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)的不斷規(guī)范化,SAU檢出數(shù)呈上升趨勢(shì),而MRSA檢出率呈下降趨勢(shì)。在2022年中國(guó)耐藥細(xì)菌監(jiān)測(cè)網(wǎng)所發(fā)布的數(shù)據(jù)顯示,MRSA在SAU的占比從2005年的69.0%下降到2022年28.7%,但總體感染率仍高居不下[2-4]。研究?jī)嚎?、重癥監(jiān)護(hù)病房報(bào)道較多,骨科及各病區(qū)報(bào)道相對(duì)較少,因此本文進(jìn)一步了解大冶市人民醫(yī)院骨科4個(gè)病區(qū)SAU檢出數(shù)、MRSA檢出率、分布特點(diǎn)和耐藥性,為臨床醫(yī)師合理應(yīng)用抗菌藥物及臨床醫(yī)師、護(hù)理人員就MRSA多重耐藥防控提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 菌株來(lái)源 分離和培養(yǎng)2022年本院骨科4個(gè)病區(qū)送檢的644份患者創(chuàng)口及膿液標(biāo)本,對(duì)分離到的316株菌株進(jìn)行鑒定和體外藥敏試驗(yàn),剔除重復(fù)送檢菌株。

1.2 標(biāo)本采集、運(yùn)送、培養(yǎng)和鑒定 按WS/T 640-2018《臨床微生物學(xué)檢驗(yàn)樣本的采集和轉(zhuǎn)運(yùn)》的要求進(jìn)行采集,標(biāo)本盡量在1 h內(nèi)送檢,如未及時(shí)送檢和接種,要放入含有保存液的運(yùn)送培養(yǎng)基中送檢,將標(biāo)本接種于血平板和巧克力平板,置于5%的CO2培養(yǎng)箱37 ℃孵育18～24 h,對(duì)在血平板可見明顯的β溶血環(huán),產(chǎn)生黃色、橙黃色或橙色和巧克力平板上生長(zhǎng)的菌落進(jìn)行形態(tài)學(xué)觀察、革蘭染色陽(yáng)性、觸酶試驗(yàn)陽(yáng)性、凝固酶試驗(yàn)陽(yáng)性、最后Vitek 2 Compact全自動(dòng)化鑒定系統(tǒng)的GP板條進(jìn)行鑒定。

1.3 藥敏試驗(yàn)及分析方法 選用P639板條在Vitek 2 Compact全自動(dòng)化鑒定系統(tǒng)中進(jìn)行MIC法藥敏試驗(yàn),如果青霉素MIC≤0.12 μg/ml,則需加做β-內(nèi)酰胺酶試驗(yàn)(青霉素邊緣試驗(yàn))進(jìn)行確認(rèn)。依據(jù)美國(guó)臨床實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)協(xié)會(huì)M100第31版《抗微生物藥物敏感性試驗(yàn)執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)》進(jìn)行。對(duì)體外藥敏試驗(yàn)結(jié)果采用Whonet 5.6軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。

1.4 質(zhì)控菌株 SAU ATCC25923、ATCC29213、大腸埃希菌ATCC25922、銅綠假單胞菌ATCC27853。

1.5 MRSA的判斷 MIC法:頭孢西丁篩選試驗(yàn)陽(yáng)性或苯唑西林MIC≥4 μg/L,儀器自動(dòng)判斷為MRSA。

2 結(jié) 果

2.1 2022年骨科4個(gè)病區(qū)送檢患者創(chuàng)口和膿液標(biāo)本644份,分離出細(xì)菌316株(刪除重復(fù)送檢菌),其中SAU 95株,占比30.1%,排第1位,其中MRSA 24株,檢出率25.3%;銅綠假單胞菌28株,占比8.9%,排第2位;MRSA與大腸埃希菌各26株,占比8.2%,排第3位;凝固酶陰性的葡萄球菌20株,占比6.3%,排第4位。骨科4個(gè)病區(qū)送檢標(biāo)本數(shù)、SAU檢出數(shù)和MRSA檢出數(shù)分布,見表1。

表1 骨科4個(gè)病區(qū)送檢標(biāo)本數(shù)、SAU檢出數(shù)和MRSA檢出數(shù)分布

表2 SAU、MSSA、MRSA對(duì)常見抗菌藥物的耐藥率

2.3 對(duì)創(chuàng)口及膿液感染SAU且疑似血流感染的16例患者進(jìn)行血培養(yǎng)(按照《血液培養(yǎng)技術(shù)用于血流感染診斷臨床實(shí)踐專家共識(shí)》的要求進(jìn)行雙側(cè)雙套培養(yǎng)),發(fā)現(xiàn)1例(雙套均為)SAU陽(yáng)性的血培養(yǎng),且兩者藥敏結(jié)果一致,確認(rèn)創(chuàng)口及膿液感染為血流感染的病原灶。

2.4 對(duì)感染SAU的人群分布進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析,男75例,女20例;>60歲38例,<60歲57例;年齡4～81歲,平均年齡51.6歲。

3 討 論

SAU廣泛分布人體皮膚、鼻腔及周圍環(huán)境中,是社區(qū)和醫(yī)院感染最常見病原菌,也是化膿性感染和血流感染最常見的病原菌,主要從破損皮膚和黏膜侵入人體,引起局部化膿性感染、心內(nèi)膜炎及血流感染等疾病。通過分析本院2022年骨科4個(gè)病區(qū)創(chuàng)口及膿液標(biāo)本的316株細(xì)菌發(fā)現(xiàn),SAU 95株(30.1%),排第1位,感染者以男性居多,與王禮寧等[5]報(bào)道相比,排位相同,與近年來(lái)全國(guó)細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)網(wǎng)[6]相比,排位不同,SAU檢出率均偏高。骨科二病區(qū)MRSA檢出率低于其他3個(gè)病區(qū),可能與骨二病區(qū)送檢標(biāo)本數(shù)量少有關(guān)。本研究采集部位不同,同為創(chuàng)口及膿液,本研究標(biāo)本來(lái)自于骨科各病區(qū),而全國(guó)細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)網(wǎng)創(chuàng)口及膿液標(biāo)本來(lái)自于不同科室與病區(qū),說(shuō)明SAU檢出率與采集部位、病區(qū)分布密切相關(guān)。

隨著抗菌藥物大量廣泛使用,特別廣譜抗菌藥物的泛用和濫用,MRSA檢出數(shù)量日漸增多,如何預(yù)防和治療MRSA感染成為臨床面臨的重大挑戰(zhàn)。MRSA由染色體介導(dǎo)的耐藥,主要由MecA基因介導(dǎo),該基因編碼PBP2a,通過β-內(nèi)酰胺與細(xì)胞表面青霉素結(jié)合蛋白(PBP)相結(jié)合,干擾細(xì)菌細(xì)胞壁的肽聚糖合成中最關(guān)鍵的轉(zhuǎn)肽作用,進(jìn)而阻止細(xì)胞壁的生物合成。目前已知可與β-內(nèi)酰胺作用的SAU青霉素結(jié)合蛋白有PBP1、PBP2、PBP3、PBP4和PBP2b[11]。檢測(cè)MecA和PBP2a是確定對(duì)苯唑西林耐藥性最可靠的方法,MecA和PBP2a陽(yáng)性可報(bào)告MRSA,但也有報(bào)告顯示,MecA基因檢測(cè)陰性而對(duì)苯唑西林耐藥的菌株,可能是β-內(nèi)酰胺酶與青霉素結(jié)合蛋白與抗生素親和力降低所致[12]。Noto[13]等研究發(fā)現(xiàn)MecA基因可能是通過轉(zhuǎn)座獲得的外來(lái)基因,它是位于葡萄球菌染色體盒式基因(SCCmec)上的一個(gè)基因位點(diǎn)[14]。MecA基因不僅介導(dǎo)SAU對(duì)β-內(nèi)酰胺類抗菌藥物的耐藥性,且MecA基因所在的移動(dòng)基因原件SCCmec還能不斷獲得其他的耐藥基因,促進(jìn)SAU多重耐藥性的發(fā)展及耐藥的傳播[15-16]。SAU可攜帶多種毒力基因,在抗菌藥物選擇壓力下產(chǎn)生耐藥,降低抗菌治療效果。段俊林等[17]研究發(fā)現(xiàn)毒力基因sdrC、ssp與骨科創(chuàng)傷后SAU感染程度相關(guān)。由于骨科患者術(shù)后住院時(shí)間相對(duì)較長(zhǎng),且手術(shù)一般是侵入性操作,對(duì)皮膚及軟組織傷害較大,且術(shù)后活動(dòng)能力受限,軟組織壓力過大,術(shù)后臥床導(dǎo)致血液循環(huán)受限,自身抵抗力下降,定植在身上和周圍環(huán)境中的SAU極易引起感染,對(duì)皮膚及軟組織感染了SAU,應(yīng)依據(jù)體外藥敏試驗(yàn)或耐藥基因檢測(cè)結(jié)果,合理選擇抗菌藥物,提高藥物用藥準(zhǔn)確性,對(duì)縮短患者住院時(shí)間、減輕患者負(fù)擔(dān)和改善預(yù)后具有極其重要作用。

多重耐藥感染已成為全球共同關(guān)注的衛(wèi)生問題,由MDR、XDR和PDR菌株引起的細(xì)菌感染臨床治療難度大,易引發(fā)多功能器官功能障礙甚至導(dǎo)致患者死亡[18]。MRSA是臨床最常見的多重耐藥感染菌之一,SAU為共生菌,通常存在于人體某些部位和周圍環(huán)境中,如人體皮膚、鼻腔、內(nèi)臟及帶菌者周圍環(huán)境中(如床旁、空氣、床單等),易通過接觸或空氣傳播引起感染。盧巖等[19]研究為降低院內(nèi)多重耐藥感染,通過加強(qiáng)手衛(wèi)生管理措施,包括完善手衛(wèi)生設(shè)施、使用手消毒液,及加強(qiáng)環(huán)境衛(wèi)生清潔消毒后效果并維持穩(wěn)定狀態(tài),提示在醫(yī)院感染管理中加強(qiáng)手衛(wèi)生管理輔以環(huán)境衛(wèi)生的清潔消毒,對(duì)防控MRSA至關(guān)重要。有資料顯示,20%～40%的醫(yī)院感染是通過污染后的手交叉感染造成[20],手污染直接傳播給患者,或通過接觸污染的環(huán)境后再導(dǎo)致交叉感染,所以加強(qiáng)手衛(wèi)生和環(huán)境衛(wèi)生消毒非常重要,如檢出為MRSA感染,檢驗(yàn)醫(yī)師應(yīng)在第一時(shí)間通知臨床醫(yī)師和護(hù)士做好手衛(wèi)生、消毒和隔離措施,避免MRSA引起感染傳播。

綜上所述,SAU及MRSA在骨科4個(gè)病區(qū)分布有差異,臨床醫(yī)師需根據(jù)體外藥敏試驗(yàn)或耐藥基因檢測(cè)等合理選用抗菌藥物,提高用藥準(zhǔn)確性;醫(yī)護(hù)采取手衛(wèi)生管理措施和加強(qiáng)環(huán)境消毒管理并維持穩(wěn)定狀態(tài),加強(qiáng)對(duì)MRSA的多重耐藥院感防控,降低SAU感染及MRSA傳播,確?；颊甙踩?。

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