孫雪潔 姚潔林 王慧如 韓杰 劉淑珍 趙文靜

肺癌為我國(guó)目前發(fā)病率最高的腫瘤，機(jī)體免疫功能與其發(fā)生發(fā)展密切相關(guān)，多數(shù)肺癌患者存有免疫抑制現(xiàn)象，且具有家族聚集性、遺傳易感性[1-2]?，F(xiàn)階段，IIIA、IIIB、IIIC 期及IV 期無(wú)驅(qū)動(dòng)基因的非小細(xì)胞肺癌患者無(wú)法通過(guò)手術(shù)干預(yù)，而化療為其主要干預(yù)手段，同時(shí)化療期間易并發(fā)機(jī)體免疫力下降，致使患者易出現(xiàn)抵觸行為，產(chǎn)生焦慮、抑郁等不良情緒，治療依從性差，影響患者生活質(zhì)量及預(yù)后。因此，對(duì)肺癌化療患者實(shí)施適宜針對(duì)性心理療法顯得十分必要，傳統(tǒng)常規(guī)護(hù)理僅局限于對(duì)癥護(hù)理，患者心理需求關(guān)注度不高。PERMA 模式最早為具有“積極心理學(xué)之父”之稱的塞利格曼教授提出[3]，其中P（postiveemotion）為積極情緒，E（engagement）為投入，R（relationshiP）為人際關(guān)系，M（meaning）為意義，A（accomPlishment）為成就，主要指?jìng)€(gè)體在滿足上述5 個(gè)維度后收獲全面幸福感。目前基于PERMA 模式的護(hù)理理念逐漸應(yīng)用于臨床患者護(hù)理干預(yù)中。相關(guān)研究顯示，在改善患者負(fù)面情緒、優(yōu)化生活質(zhì)量方面，該模式發(fā)揮有重要促進(jìn)作用[4-5]。階段性認(rèn)知行為護(hù)理作為臨床常見(jiàn)護(hù)理方案，屬心理干預(yù)范疇，主要為分階段干預(yù)肺癌化療患者非理性認(rèn)知方面，以轉(zhuǎn)變患者關(guān)于自我病情、自我否定方面存在的錯(cuò)誤認(rèn)知，從而消除或緩解患者負(fù)性情緒，充分發(fā)揮其主觀能動(dòng)性，積極配合醫(yī)護(hù)人員展開(kāi)治療，改善癌因性疲乏[6]?；?，本文嘗試對(duì)肺癌化療患者實(shí)施PERMA 模式整合式心理干預(yù)聯(lián)合階段性認(rèn)知行為護(hù)理，以觀察其對(duì)患者癌因性疲乏、心理彈性及情緒的影響。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選取2019 年6 月—2022 年6 月在我院行肺癌化療干預(yù)的100 例患者為研究對(duì)象。納入條件：符合中國(guó)原發(fā)性肺癌規(guī)范診療質(zhì)量控制指標(biāo)（2022 版）[7]；TNM分期采用第8 版美國(guó)癌癥聯(lián)合委員會(huì)（ AJCC） /國(guó)際抗癌聯(lián)盟（ UICC） TNM 分期標(biāo)準(zhǔn)[8]；結(jié)合患者臨床表現(xiàn)，經(jīng)病理學(xué)等檢查確診為肺癌；行化療干預(yù)；預(yù)計(jì)生存期大于6 個(gè)月。排除條件：合并機(jī)體其他重要臟器器質(zhì)障礙性疾患；同期進(jìn)行其他治療，如放療；神志不清晰，護(hù)患溝通性差。按照組間基本特征具有可比性的原則分為觀察組與對(duì)照組，兩組患者一般資料比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表1。本研究為我院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)實(shí)施（倫理批準(zhǔn)號(hào)：2023L009）。所有患者知情同意于本研究。

1.2 護(hù)理方法

1.2.1 對(duì)照組 對(duì)患者實(shí)施常規(guī)護(hù)理干預(yù)，包括應(yīng)對(duì)措施、治療方案、注意事項(xiàng)等肺癌疾病知識(shí)常規(guī)宣教、運(yùn)動(dòng)鍛煉指導(dǎo)、遵醫(yī)囑用藥指導(dǎo)，每周2 次，每次持續(xù)30 min，干預(yù)時(shí)長(zhǎng)為2 個(gè)月。

1.2.2 觀察組 在常規(guī)護(hù)理基礎(chǔ)上，采取基于PERMA 模式整合式心理干預(yù)聯(lián)合階段性認(rèn)知行為護(hù)理。

1.2.2.1 基于PERMA 模式的整合式心理護(hù)理流程①提高肺癌化療患者疾病積極認(rèn)知。護(hù)理人員主動(dòng)與患者進(jìn)行溝通交流，在心理咨詢師的指導(dǎo)下，深入了解患者心理特點(diǎn)，提供鼓勵(lì)性支持，逐步誘導(dǎo)患者向護(hù)理人員訴說(shuō)自身對(duì)疾病的看法、存在的疑惑以及心理問(wèn)題，然后護(hù)理人員詳細(xì)全面地向患者介紹疾病相關(guān)知識(shí)，并著重強(qiáng)調(diào)患者疑惑點(diǎn)，并向其講解以往治療成功案例，邀請(qǐng)抗癌成功病友分享抗癌經(jīng)驗(yàn)，強(qiáng)化患者治療積極性；②糾正肺癌化療患者非理性信念。心理咨詢師與護(hù)理人員、患者溝通，判斷是否存有非理性信念，若存在則詢問(wèn)患者存在此種觀念的依據(jù)及原因等，向患者剖析不合理性，聯(lián)合康復(fù)醫(yī)師指導(dǎo)建立患者運(yùn)動(dòng)、飲食等的正確行為習(xí)慣，建立積極理性的疾病價(jià)值觀；③培養(yǎng)肺癌化療患者感恩品質(zhì)。仔細(xì)全面講解感恩帶有的益處，指導(dǎo)記錄每日發(fā)生的2 件好事，心理咨詢師輔助護(hù)理人員指導(dǎo)患者睡前回憶住院期間幫助過(guò)自己的人，并對(duì)幫助過(guò)自己的人予以感謝；④幫助肺癌化療患者樹(shù)立積極情緒。注重培養(yǎng)患者積極思維，強(qiáng)化對(duì)待疾病與生活的積極態(tài)度，鼓勵(lì)患者可通過(guò)積極暗示性語(yǔ)言來(lái)不斷調(diào)整自身狀態(tài)，情緒低落患者繼續(xù)予以疏導(dǎo)及鼓勵(lì)性支持；⑤投入。結(jié)合患者興趣愛(ài)好開(kāi)展交流活動(dòng)，如下棋、詩(shī)詞分享、聽(tīng)音樂(lè)等；⑥人際關(guān)系。引導(dǎo)患者多同病友、醫(yī)生、護(hù)士及家屬親友溝通交流，幫助患者建立良好人際關(guān)系，營(yíng)造舒適氛圍；⑦意義。幫助患者建立個(gè)體獨(dú)立、特殊意識(shí)，在困境中實(shí)現(xiàn)人生價(jià)值，樹(shù)立正確人生價(jià)值觀；⑧成就。了解患者擅長(zhǎng)項(xiàng)，為其提供平臺(tái)，鼓勵(lì)多做自己擅長(zhǎng)的事物，強(qiáng)化生活成就感。

患者出院后干預(yù)小組以電話、微信等方式聯(lián)系，每次完成1 項(xiàng)，每周2 次，每次持續(xù)時(shí)間控制到50 min 內(nèi)。

1.2.2.2 階段性認(rèn)知行為干預(yù)流程

（1）第一階段（認(rèn)知矯正）：患者入院第1 d，護(hù)理人員發(fā)放肺癌化療知識(shí)手冊(cè)，以一對(duì)一訪談形式矯正患者疾病相關(guān)錯(cuò)誤認(rèn)知，3 次/周，每次時(shí)長(zhǎng)為25 min，剖析患者錯(cuò)誤認(rèn)知并予以針對(duì)性干預(yù)，主要有以下幾方面：①以偏概全，患者通常因?yàn)閭€(gè)別細(xì)節(jié)而否定整體；②任意推斷，沒(méi)有充分依據(jù)則隨意下結(jié)論；③“有或無(wú)”思維；④患者歪曲評(píng)價(jià)，夸大或縮小客觀事實(shí)，醫(yī)護(hù)人員在與其溝通期間注意辨識(shí)患者認(rèn)知誤區(qū)，耐心細(xì)致糾正患者疾病相關(guān)錯(cuò)誤認(rèn)知，逐步引導(dǎo)患者，形成積極、正向思想，以有效緩解患者不良情緒。

（2）第二階段（行為療法）：患者入院3 周后，實(shí)施行為護(hù)理，2 次/周，①漸進(jìn)式放松結(jié)合引導(dǎo)性想象。護(hù)理人員口頭宣教漸進(jìn)式放松的動(dòng)作要領(lǐng)，每次持續(xù)時(shí)長(zhǎng)為30 min，后期以錄音指導(dǎo)形式進(jìn)行。指導(dǎo)患者取半坐臥位或臥位，并進(jìn)行深呼吸，每次持續(xù)時(shí)長(zhǎng)為5 s，每天3 次即可；指導(dǎo)患者依照規(guī)定程序行肌肉收縮和放松鍛煉，后行深呼吸，直至身體完全放松為止，囑患者閉眼感受肺部換氣全程，想象既往美好經(jīng)歷。②減少體內(nèi)消耗。針對(duì)癌因性疲乏患者實(shí)施行為護(hù)理。護(hù)理人員制訂針對(duì)性個(gè)體化運(yùn)動(dòng)方案，指導(dǎo)患者行有氧運(yùn)動(dòng)，如上下樓梯、慢跑、快走、騎行，以中低強(qiáng)度為主，設(shè)定目標(biāo)心率100～120 次/min，堅(jiān)持鍛煉30 min，鍛煉頻次為3～5 次/周。

（3）第三階段（鞏固練習(xí)）：患者出院前1 d，護(hù)理人員加強(qiáng)鞏固第一、二階段的認(rèn)知行為護(hù)理，并指導(dǎo)、幫助患者家屬建立正確認(rèn)知，使其明確患者出現(xiàn)何種狀況時(shí)需要醫(yī)療幫助，以及不良事件處置方案，聯(lián)合患者家屬共同制訂家庭護(hù)理方案。

觀察組干預(yù)總時(shí)長(zhǎng)為2 個(gè)月。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）癌因性疲乏（CRF）評(píng)估：采用癌因性疲乏量表（CFS）[9]進(jìn)行評(píng)定，該量表共包含4 個(gè)維度、22個(gè)條目，維度分別為行為、情感、認(rèn)知及軀體疲乏，評(píng)分越高表示患者疲乏程度越嚴(yán)重，Cronbach’sα系數(shù)為0.876。

（2）心理彈性評(píng)估：采用葉增杰等[10]學(xué)者編制的心理彈性量表進(jìn)行評(píng)定，該量表包含樂(lè)觀、力量、堅(jiān)韌3 個(gè)維度，共25 個(gè)條目，運(yùn)用Likert 4 級(jí)評(píng)分法，總評(píng)分值為100 分，評(píng)分值與其心理彈性水平呈正相關(guān)，Cronbach’sα系數(shù)為0.950。

（3）情緒評(píng)估：采用焦慮自評(píng)量表（SAS）[11]、抑郁自評(píng)量表（SDS）[12]進(jìn)行評(píng)定，患者SAS 評(píng)分值＜50 分為正常、50～60 分為輕度焦慮、61～70分為中度焦慮、＞70 分為重度焦慮，Cronbach’sα系數(shù)為0.898；患者SDS 評(píng)分值＜53 分為正常，53～62 分為輕度抑郁，63～72 分為中度抑郁，＞73 分為重度抑郁，Cronbach’sα系數(shù)為0.900。

1.4 數(shù)據(jù)分析方法

采用SPSS 23.0 版統(tǒng)計(jì)軟件將數(shù)據(jù)錄入數(shù)據(jù)庫(kù)，計(jì)數(shù)資料計(jì)算百分率，組間率的比較采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料以“均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差”表示，方差齊時(shí)組間均數(shù)比較采用t檢驗(yàn)，方差不齊時(shí)采用t’檢驗(yàn)。以P＜0.05 為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 干預(yù)前后兩組患者疾癌因性疲乏評(píng)分比較

PERMA 模式整合式心理干預(yù)前，兩組患者行為、認(rèn)知、軀體及情感疲乏評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)后，觀察組患者行為、認(rèn)知、軀體及情感疲乏評(píng)分均較對(duì)照組低，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 干預(yù)前后兩組患者疾癌因性疲乏評(píng)分比較（分）

2.2 干預(yù)前后兩組患者心理彈性水平比較

PERMA 模式整合式心理干預(yù)前，兩組患者心理彈性水平評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)后，觀察組患者樂(lè)觀、力量、堅(jiān)韌及總評(píng)分均較對(duì)照組高，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表3。

表3 干預(yù)前后兩組患者心理彈性評(píng)分比較（分）

2.3 干預(yù)前后兩組患者SAS、SDS 評(píng)分比較

PERMA 模式整合式心理干預(yù)前，兩組患者SAS、SDS 評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)后，觀察組患者SAS、SDS 評(píng)分均較對(duì)照組低，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表4。

表4 干預(yù)前后兩組患者SAS、SDS 評(píng)分比較（分）

3 討論

肺癌為惡性腫瘤，嚴(yán)重威脅人類生命安全，致病因素較多，其中最高危因素為吸煙、基因遺傳，不僅會(huì)損害機(jī)體呼吸、循環(huán)系統(tǒng)，甚至?xí)?dǎo)致死亡[13]?；熎陂g，化療藥物除損傷腫瘤細(xì)胞外，還會(huì)損傷自體細(xì)胞，致機(jī)體并發(fā)腎臟毒性、脫發(fā)、惡心等一系列不良反應(yīng)，患者心理負(fù)擔(dān)加重，治療信心降低，不利于預(yù)后。

3.1 PERMA 模式整合式心理干預(yù)聯(lián)合階段性認(rèn)知行為護(hù)理能夠降低肺癌化療患者癌因性疲乏程度

CRF 指患者不借助外力僅憑借自身努力并未有效緩解的癥狀，機(jī)體承受著持久、主觀的疲勞感[14]。肺癌化療可損害機(jī)體正常腦細(xì)胞、患者認(rèn)知功能，致使疲乏感進(jìn)一步加重[15-16]。既往研究結(jié)果顯示[17]，癌癥患者睡眠質(zhì)量、生存質(zhì)量等均為癌因性疲乏潛在影響因素，基于PERMA 模式的心理干預(yù)有助于改善肺癌患者癌因性疲乏感[18]。呂寧等[19]學(xué)者關(guān)于膀胱癌灌注化療患者的研究表明，認(rèn)知行為護(hù)理在改善患者不良情緒及癌因性疲乏方面發(fā)揮有積極作用。本研究結(jié)果也顯示，與常規(guī)護(hù)理相比，PERMA模式整合式心理干預(yù)聯(lián)合階段性認(rèn)知行為護(hù)理后患者行為、認(rèn)知、軀體及情感疲乏評(píng)分降低。CRF 是與癌癥相關(guān)的一種疲乏、疲憊感，表現(xiàn)為持續(xù)性主觀痛苦[20]。本研究采用基于PERMA 模式的整合式心理干預(yù)，重點(diǎn)強(qiáng)化肺癌化療患者疾病認(rèn)知，重視患者心理狀態(tài)，誘導(dǎo)患者建立良好人際關(guān)系，幫助其樹(shù)立積極情緒，同時(shí)注重患者行為改變，進(jìn)行飲食、睡眠、運(yùn)動(dòng)等指導(dǎo)，促使其建立正確行為習(xí)慣，其自護(hù)能力得以提升，生活質(zhì)量得到改善[21]。在階段性認(rèn)知行為干預(yù)中，分階段為患者普及肺癌化療相關(guān)知識(shí)，了解患者存在的疾病相關(guān)誤區(qū)，針對(duì)性予以糾改，并在最后階段予以加強(qiáng)鞏固，疾病相關(guān)知識(shí)宣教更具個(gè)體化，患者有效接受相關(guān)知識(shí)得到保障，增強(qiáng)患者疾病適應(yīng)、應(yīng)對(duì)能力，改善患者癌因性疲乏感。

3.2 PERMA 模式整合式心理干預(yù)聯(lián)合階段性認(rèn)知行為護(hù)理可提高患者心理彈性水平

研究顯示，個(gè)體事件應(yīng)對(duì)方式為心理彈性水平影響因素[22]。機(jī)體正性情緒水平越高，心理彈性感越強(qiáng)[23]。王佳佳等[24]研究表明，基于PERMA模式的積極心理干預(yù)可提升乳腺癌患者心理彈性水平。張娜等[25]學(xué)者關(guān)于惡性淋巴瘤患者的研究表明，認(rèn)知行為干預(yù)有助于提升患者認(rèn)知水平，提高其心理彈性水平。本研究結(jié)果也顯示，與常規(guī)護(hù)理相比，PERMA 模式整合式心理干預(yù)聯(lián)合階段性認(rèn)知行為護(hù)理后患者樂(lè)觀、力量、堅(jiān)韌及總評(píng)分升高。本研究融入“投入、成就”等元素，結(jié)合患者具體興趣愛(ài)好舉辦看書、詩(shī)詞分享等活動(dòng)，分散患者注意力，提供平臺(tái)讓患者做自己擅長(zhǎng)的事情，以強(qiáng)化其生活成就感，并通過(guò)培養(yǎng)患者良好人際關(guān)系來(lái)提高其社會(huì)支持感，拓寬患者日常不良情緒宣泄途徑，同時(shí)，心理訪談均為護(hù)理人員在心理咨詢師的指導(dǎo)下面對(duì)面與患者深入溝通下完成，洞察患者神情變化，引導(dǎo)其消除負(fù)面認(rèn)知，培養(yǎng)自信、樂(lè)觀積極心態(tài)，逐步形成正確人生價(jià)值觀，建立良心理環(huán)境。同時(shí)通過(guò)認(rèn)知矯正、行為療法及鞏固練習(xí)三階段認(rèn)知行為護(hù)理，摒棄潛在信念或意識(shí)紊亂，能夠改正患者消極自動(dòng)式思維，進(jìn)而轉(zhuǎn)變患者看待疾病相關(guān)問(wèn)題的行為模式，促進(jìn)機(jī)體心理康復(fù)，多方面保障并有效提高患者心理彈性水平。

3.3 PERMA 模式整合式心理護(hù)理聯(lián)合階段性認(rèn)知行為干預(yù)可降低患者SAS、SDS 評(píng)分

研究表明，對(duì)肺癌化療患者實(shí)施階段性認(rèn)知行為干預(yù)后患者心理狀態(tài)、遵醫(yī)行為更佳[26]。楊潔等[27]研究表明，PERMA 干預(yù)模式可改善患者焦慮、抑郁等不良情緒，提高主觀幸福感。本研究結(jié)果也顯示，與常規(guī)護(hù)理相比，PERMA 模式整合式心理護(hù)理聯(lián)合階段性認(rèn)知行為干預(yù)后患者SAS、SDS 評(píng)分降低。在本研究采用的護(hù)理方案中，全程秉持PERMA 模式幸福五元素護(hù)理理念，針對(duì)肺癌化療患者心理特點(diǎn)提供更具意義護(hù)理干預(yù)，如強(qiáng)化患者疾病積極認(rèn)知等，促使患者在正確看待疾病的同時(shí)能夠以感恩積極向上的品質(zhì)生活，通過(guò)良好的人際關(guān)系為患者開(kāi)拓多途徑以增強(qiáng)其對(duì)抗疾病的信心，利于減弱患者焦慮、抑郁不良情緒，增強(qiáng)其主觀幸福感[28]。聯(lián)合階段性認(rèn)知行為干預(yù)，在第一階段初步強(qiáng)化患者疾病化療認(rèn)知，實(shí)施行為療法、鞏固練習(xí)二三階段干預(yù)，降低疾病恐慌、無(wú)助感，幫助患者形成正確認(rèn)知，進(jìn)一步增強(qiáng)其情緒管理能力[29-30]。

綜上所述，PERMA 模式整合式心理干預(yù)聯(lián)合階段性認(rèn)知行為護(hù)理，能夠降低肺癌化療患者癌因性疲乏程度，提高心理彈性水平，并有效緩解焦慮、抑郁不良情緒。但是，本研究尚存局限，主要體現(xiàn)在樣本量限制和研究樣本納入場(chǎng)域限制等方面。本研究的樣本量100 個(gè)，是適宜本研究最低樣本量數(shù)據(jù)，展望未來(lái)，有待在之后的研究中進(jìn)一步增加樣本量進(jìn)行廣域驗(yàn)證。