鐘素萍 章寶云 萬曉聚

膿毒癥主要由肺炎、腹膜炎、菌血癥等疾病感染引起，過量的炎癥介質(zhì)可引起腎血流動(dòng)力學(xué)異常，誘發(fā)急性腎損傷[1]。相關(guān)研究表明，膿毒癥合并急性腎損傷患者在出院后數(shù)年可能遺留明顯的神經(jīng)肌肉異常及肌力下降，會(huì)增加患者再次入院率和病死率[2]。漸進(jìn)性運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練是在膿毒癥合并急性腎損傷患者癥狀較輕時(shí)進(jìn)行的一種訓(xùn)練方法，可一定程度上降低患者肌肉萎縮程度并提高肌力[3]。臨床發(fā)現(xiàn)膿毒癥合并急性腎損傷患者由于病情程度不同，部分患者難以完成早期的運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練，進(jìn)而影響肌力恢復(fù)，因此有必要聯(lián)合其他方式干預(yù)，以進(jìn)一步提高膿毒癥合并急性腎損傷患者的干預(yù)效果[4]。神經(jīng)肌肉電刺激屬于低頻電療法的一種，通過利用低頻電流刺激特定肌肉群，可增加肌肉力量、改善肌肉痙攣、促進(jìn)肌肉自主控制[5]。本研究對(duì)膿毒癥合并急性腎損傷患者應(yīng)用神經(jīng)肌肉電刺激聯(lián)合漸進(jìn)性運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練干預(yù)康復(fù)經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行了總結(jié)。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

本研究選取醫(yī)院2019 年6 月—2022 年10 月入院的膿毒癥合并急性腎損傷患者作為研究對(duì)象。納入條件：①符合美國(guó)重癥醫(yī)學(xué)會(huì)和歐洲重癥醫(yī)學(xué)會(huì)聯(lián)合發(fā)布膿毒癥3.0[6]和全球腎臟病預(yù)后組織（kidney Disease Inproving Global Outcomes，KDIGO）指南[7]中膿毒癥、急性腎損傷的診斷標(biāo)準(zhǔn)；②行機(jī)械通氣治療且機(jī)械通氣時(shí)間＞24 h；③血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定。排除條件：①入院時(shí)合并重癥肌無力、脊髓損傷等神經(jīng)或肌肉疾?。虎隗w質(zhì)量指數(shù)≥28；③存在肢體殘疾；④合并心力衰竭、心肌梗死等疾??；⑤合并心腦系統(tǒng)疾病后遺癥，如偏癱、運(yùn)動(dòng)障礙等；⑥合并精神系統(tǒng)疾病；⑦存在神經(jīng)肌肉電刺激禁忌證。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)?；颊呒覍賹?duì)本研究知情同意且簽署知情同意書。

根據(jù)上述標(biāo)準(zhǔn)，共納入82 例膿毒癥合并急性腎損傷患者，按照組間資料均衡可比的原則將患者分為對(duì)照組和觀察組，每組41 例。兩組基礎(chǔ)資料進(jìn)行比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

表1 兩組患者基礎(chǔ)資料比較

1.2 干預(yù)方法

1.2.1 對(duì)照組 采用常規(guī)護(hù)理聯(lián)合漸進(jìn)性運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練干預(yù)。護(hù)理方法如下。①規(guī)范化液體復(fù)蘇。入院后積極對(duì)患者進(jìn)行液體復(fù)蘇治療，根據(jù)血漿膠體滲透壓選擇白蛋白、新鮮血漿等作為膠體液；護(hù)士在搶救過程中為患者深靜脈穿刺并建立外周靜脈通路，保證液體復(fù)蘇成功、增加循環(huán)血容量。②指標(biāo)監(jiān)測(cè)。住院期間密切監(jiān)測(cè)患者心率、呼吸、血壓、血氧飽和度等指征，檢查肝腎功能、血常規(guī)、凝血功能及免疫功能，同時(shí)觀察患者尿液顏色、出入量情況并根據(jù)尿液監(jiān)測(cè)結(jié)果調(diào)整輸液配方。③用藥護(hù)理。為患者講解合理用藥知識(shí)，抽取患者肘靜脈血進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)，根據(jù)血培養(yǎng)結(jié)果合理選擇抗菌藥物對(duì)患者進(jìn)行抗感染治療。④飲食護(hù)理。給予患者低鈉、低脂、高維生素飲食，嚴(yán)格控制蛋白質(zhì)攝入量，根據(jù)尿量為患者補(bǔ)充液體和電解質(zhì)，補(bǔ)給量應(yīng)少于尿量。⑤心理護(hù)理。密切關(guān)注患者情緒狀態(tài)并傾聽其對(duì)疾病的心理感受、對(duì)疾病的治療態(tài)度等，采用音樂療法、行為放松訓(xùn)練等方式消除患者不良心理。⑥健康宣教。出ICU 后對(duì)患者及家屬進(jìn)行健康宣教，講解膿毒癥誘發(fā)急性腎損傷的原因、治療方法、飲食注意事項(xiàng)、壓力性損傷預(yù)防等相關(guān)知識(shí)，鼓勵(lì)患者積極配合治療。

漸進(jìn)性運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練實(shí)施前，評(píng)估患者意識(shí)狀態(tài)，根據(jù)評(píng)估結(jié)果制訂不同的訓(xùn)練方案，方案如下。①意識(shí)模糊或反射減弱者，護(hù)士可協(xié)助患者進(jìn)行四肢被動(dòng)運(yùn)動(dòng)，訓(xùn)練內(nèi)容包括上肢肩關(guān)節(jié)屈曲、外展、外旋、內(nèi)旋，肘關(guān)節(jié)屈曲、伸展、外展、內(nèi)收，腕關(guān)節(jié)及手指屈曲、伸展，訓(xùn)練時(shí)先活動(dòng)大關(guān)節(jié)、再活動(dòng)小關(guān)節(jié)，運(yùn)動(dòng)幅度由小到大，每次訓(xùn)練20 min、每天3 次；每隔2 h 協(xié)助患者翻身1 次，避免肢體長(zhǎng)期受壓。②患者意識(shí)清晰且能夠配合護(hù)士指令時(shí)，護(hù)士可指導(dǎo)其進(jìn)行坐位訓(xùn)練和直腿抬高訓(xùn)練。坐位訓(xùn)練：患者取側(cè)臥位、兩膝屈曲并將雙腿放于床邊，護(hù)士用一手托住患者腋下、另一手托住兩膝后方以輔助患者保持直立坐位，每次訓(xùn)練20 min、每天2 次。直腿抬高訓(xùn)練：指導(dǎo)患者伸直大腿及小腿，下肢抬高至足尖離地25 cm 維持2 s 后再放下，每次訓(xùn)練15 min、每天2 次。同時(shí)給予患者被動(dòng)運(yùn)動(dòng)干預(yù)，包括雙臂上舉（將患者十指交叉置于胸前上舉）、握拳（幫助患者握拳和展開手指）、踝泵運(yùn)動(dòng)（握住患者足尖向上勾腳然后再將足尖向下繃直），每次訓(xùn)練15 min、每天3 次。③出ICU 后指導(dǎo)患者進(jìn)行床下訓(xùn)練，如行走訓(xùn)練、身體協(xié)調(diào)性訓(xùn)練等。行走訓(xùn)練：囑患者通過邁步或上下臺(tái)階刺激下肢肌肉群，每次訓(xùn)練15 min、每天3 次。身體協(xié)調(diào)性訓(xùn)練：患者單腳站立，雙手?jǐn)[動(dòng)并提起腳做相反方向運(yùn)動(dòng)，每次訓(xùn)練20 min、每天2 次。

1.2.2 觀察組 在對(duì)照組基礎(chǔ)上，采用神經(jīng)肌肉電刺激干預(yù)。干預(yù)方法如下：采用南京華偉醫(yī)療設(shè)備有限公司W(wǎng)-3602J 型神經(jīng)肌肉電刺激儀，設(shè)置脈寬300 μs、頻率30～40 Hz、輸出10 mA，對(duì)雙側(cè)腓腸肌群、脛前肌群、肱二頭肌、肱三頭肌、肱四頭肌等肌群進(jìn)行刺激，干預(yù)時(shí)間為每次30 min、每天2 次。

兩組患者均護(hù)理干預(yù)至出院。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）臨床指標(biāo)：記錄并比較兩組患者ICU 入住時(shí)間和機(jī)械通氣時(shí)間。

（2）肌肉總含量、骨骼肌含量：由醫(yī)院營(yíng)養(yǎng)師應(yīng)用人體成分分析儀（東莞市森普實(shí)業(yè)有限公司，型號(hào)：AiNST SA100）檢測(cè)兩組患者干預(yù)前、出院時(shí)肌肉總含量和骨骼肌含量，測(cè)量結(jié)果以kg 表示。

（3）ICU 獲得性衰弱、壓力性損傷發(fā)生率：比較兩組干預(yù)期間ICU 獲得性衰弱和壓力性損傷發(fā)生率，其中ICU 獲得性衰弱采用醫(yī)學(xué)研究理事會(huì)評(píng)分（Medical Research Council score，MRC-score）[8]進(jìn)行評(píng)估，MRC-score 包含屈頸、伸頸、肩外展、屈肘、伸肘、伸腕等12 項(xiàng)條目，每項(xiàng)0～5 分，總得分范圍0～60 分，＜48 分可診斷為ICU 獲得性肌無力，得分越低代表ICU 獲得性衰弱越明顯。

（4）日常生活活動(dòng)能力：采用巴氏評(píng)分（Barthel Index，BI）[9]評(píng)價(jià)兩組患者干預(yù)前、出院時(shí)的日常生活活動(dòng)能力，該量表從進(jìn)食、洗澡、穿衣等10個(gè)方面評(píng)價(jià)，滿分為100 分，＞60 分表示輕度依賴，41～60 分表示中度依賴，≤40 分表示重度依賴。得分越高，患者日常生活活動(dòng)能力越強(qiáng)。

1.4 數(shù)據(jù)分析方法

采用SPSS 25.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)量資料以“均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差”表示，組間均數(shù)比較行t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料計(jì)算百分率，組間率的比較行χ2檢驗(yàn)；等級(jí)資料采用秩和檢驗(yàn)。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者ICU 入住時(shí)間和機(jī)械通氣時(shí)間比較

觀察組患者ICU 入住時(shí)間、機(jī)械通氣時(shí)間均短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者ICU 入住時(shí)間和機(jī)械通氣時(shí)間比較（d）

2.2 兩組患者肌肉總含量、骨骼肌含量比較

干預(yù)前，兩組患者肌肉總含量及骨骼肌含量比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。出院時(shí)觀察組患者肌肉總含量、骨骼肌含量高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組患者干預(yù)前后機(jī)體肌肉總含量、骨骼肌含量比較（kg）

表4 兩組ICU 獲得性衰弱、壓力性損傷發(fā)生率比較

2.3 兩組患者ICU 獲得性衰弱、壓力性損傷發(fā)生率比較

住院期間，觀察組患者ICU 獲得性衰弱發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05） 。觀察組與對(duì)照組患者壓力性損傷發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

2.4 干預(yù)前后兩組患者BI 評(píng)分比較

干預(yù)前，兩組患者BI 評(píng)分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。干預(yù)后觀察組患者BI 評(píng)分高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表5。

表5 干預(yù)前后兩組患者BI 評(píng)分比較（分）

3 討論

膿毒癥合并急性腎損傷是臨床常見危急重癥之一，存活的患者中大約25%～75%會(huì)出現(xiàn)四肢肌力下降的情況，還有部分患者可能發(fā)生ICU 獲得性衰弱，導(dǎo)致患者日常生活活動(dòng)能力受到影響[10-13]。臨床研究發(fā)現(xiàn)，早期漸進(jìn)性運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練對(duì)促進(jìn)患者肌力恢復(fù)、緩解肌肉痙攣狀態(tài)有一定作用，但是會(huì)增加患者機(jī)械通氣時(shí)間、引起血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，影響術(shù)后康復(fù)[14-15]。神經(jīng)肌肉電刺激可刺激失神經(jīng)支配肌肉，保持肌肉性能與質(zhì)量。目前，神經(jīng)肌肉電刺激已在帕金森病、重癥肌無力等多種疾病中得到應(yīng)用，但對(duì)于膿毒癥合并急性腎損傷患者的影響尚缺乏明確證據(jù)[16-17]。

3.1 神經(jīng)肌肉電刺激聯(lián)合漸進(jìn)性運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練可縮短膿毒癥合并急性腎損傷患者ICU 入住時(shí)間與機(jī)械通氣時(shí)間、降低ICU 獲得性衰弱發(fā)生率

膿毒癥合并急性腎損傷患者治療措施多且需要長(zhǎng)期臥床，加上呼吸機(jī)、鎮(zhèn)靜劑、肌肉松弛劑的使用，極易出現(xiàn)呼吸肌無力、肌肉萎縮、壓力性損傷等情況，從而延長(zhǎng)機(jī)械通氣時(shí)間及住院時(shí)間、增加ICU獲得性衰弱發(fā)生率。本研究結(jié)果表明,神經(jīng)肌肉電刺激借助低頻電流刺激肌肉群內(nèi)神經(jīng)，可使肌肉發(fā)生被動(dòng)性收縮并加快肌肉血液循環(huán)和營(yíng)養(yǎng)代謝，從而避免呼吸肌群萎縮、縮短機(jī)械通氣時(shí)間和ICU 入住時(shí)間[18-22]。早期漸進(jìn)性運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練可維持患者肌肉彈性、預(yù)防肌肉廢用性萎縮，進(jìn)一步提高神經(jīng)肌肉電刺激干預(yù)效果，為患者機(jī)械通氣時(shí)間及ICU 入住時(shí)間縮短、ICU 獲得性衰弱發(fā)生率降低提供有利條件。黨輝等[23]應(yīng)用神經(jīng)肌肉電刺激對(duì)ICU 機(jī)械通氣患者進(jìn)行干預(yù)，發(fā)現(xiàn)神經(jīng)肌肉電刺激可縮短患者ICU 入住時(shí)間與及機(jī)械通氣時(shí)間、降低獲得性肌無力發(fā)生率。諶紹林等[24]將神經(jīng)肌肉電刺激應(yīng)用于慢性阻塞性肺疾病機(jī)械通氣患者的干預(yù)中，發(fā)現(xiàn)與對(duì)照組相比，觀察組出院時(shí)間有所縮短、MRCscore 評(píng)分升高、ICU 獲得性衰弱發(fā)生率降低。本研究在此基礎(chǔ)上對(duì)膿毒癥合并急性腎損傷患者應(yīng)用神經(jīng)肌肉電刺激干預(yù)，發(fā)現(xiàn)神經(jīng)肌肉電刺激能夠縮短膿毒癥合并急性腎損傷患者ICU 入住時(shí)間與機(jī)械通氣時(shí)間 、降低ICU 獲得性衰弱發(fā)生率，說明神經(jīng)肌肉電刺激在膿毒癥合并急性腎損傷患者中的干預(yù)效果確切。

3.2 膿毒癥合并急性腎損傷患者應(yīng)用神經(jīng)肌肉電刺激聯(lián)合漸進(jìn)性運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練干預(yù)可增加肌肉力量、改善日常生活活動(dòng)能力

膿毒癥合并急性腎損傷患者由于病情危重，往往需要長(zhǎng)期臥床接受治療，而長(zhǎng)時(shí)間臥床會(huì)造成肌肉蛋白質(zhì)合成速度減慢并引起肌肉蛋白分解，從而影響肌肉正常代謝功能，降低患者日常生活活動(dòng)能力。神經(jīng)肌肉電刺激是一種物理治療方法，可刺激失神經(jīng)支配肌肉并使其發(fā)生抽搐或收縮，利于保持肌肉性能與質(zhì)量、提高運(yùn)動(dòng)功能。本研究結(jié)果顯示，出院時(shí)觀察組肌肉總含量、骨骼肌含量及BI 評(píng)分均高于對(duì)照組，說明神經(jīng)肌肉電刺激是包含陽(yáng)性和陰性兩個(gè)電極，兩個(gè)電極表面電場(chǎng)產(chǎn)生的電流進(jìn)入肌肉組織后，可激活組織中的肌肉纖維、運(yùn)動(dòng)神經(jīng)纖維和感覺神經(jīng)纖維并刺激特定肌肉群使其發(fā)生抽搐或收縮，進(jìn)而改善肌肉痙攣狀態(tài)、增加肌肉力量[25-26]。同時(shí)，神經(jīng)肌肉電刺激在刺激四肢肌肉時(shí)還可引起全身性反應(yīng)，能夠改善全身肌肉及骨骼肌微循環(huán)，利于促進(jìn)肌肉力量恢復(fù)[27]。此外，三羧酸循環(huán)是有氧訓(xùn)練過程中重要的酶促反應(yīng)，能夠防止肌肉疲勞、維持肌肉收縮[28-29]。而神經(jīng)肌肉電刺激可通過提高機(jī)體檸檬酸合酶活性促進(jìn)三羧酸循環(huán)發(fā)生，進(jìn)而抵抗肌肉疲勞、提高患者日常生活活動(dòng)能力[30]。神經(jīng)肌肉電刺激與漸進(jìn)性運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練共同干預(yù)時(shí)，漸進(jìn)性運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練中四肢被動(dòng)運(yùn)動(dòng)、坐位訓(xùn)練、行走訓(xùn)練等可進(jìn)一步緩解膿毒癥合并急性腎損傷患者肌肉痙攣狀態(tài)、增加肌肉力量，促進(jìn)患者日常生活活動(dòng)能力提高。

綜上所述，神經(jīng)肌肉電刺激聯(lián)合漸進(jìn)性運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練可提高膿毒癥合并急性腎損傷患者肌肉總含量和骨骼肌含量、縮短ICU 入住時(shí)間和機(jī)械通氣時(shí)間，還可降低ICU 獲得性衰弱發(fā)生率、改善患者日常生活活動(dòng)能力。但本研究因人力、時(shí)間的局限，納入患者例數(shù)較少，未能隨訪觀察患者肌肉含量和日常生活能力改善情況，后續(xù)研究中還需擴(kuò)大樣本量、延長(zhǎng)觀察時(shí)間做進(jìn)一步研究。