乙型肝炎代償期和失代償期肝硬化患者的缺鐵性貧血發(fā)生率及其對(duì)臨床結(jié)局的影響

陳風(fēng)娟 龔建濤 楊曉軍 王征球

貧血是一種相當(dāng)常見(jiàn)的臨床癥狀,在普通人群中的患病率約為10%～24%。然而,在危重、惡性腫瘤或自身免疫性疾病的患者中,貧血的患病率可達(dá)95%[1-2]。在肝硬化患者中,70%左右的患者可出現(xiàn)貧血,其中又以缺鐵性貧血(IDA)最為常見(jiàn)。由于肝臟具有獨(dú)特的門(mén)靜脈循環(huán)及特有的物質(zhì)合成和免疫功能,肝硬化可引起多種血液系統(tǒng)疾病的臨床表現(xiàn),而肝硬化引起的IDA往往是多因素的,肝硬化患者出現(xiàn)貧血可認(rèn)為是一個(gè)惡性循環(huán)[3-4]。門(mén)脈高壓程度越嚴(yán)重,肝硬化患者發(fā)生嚴(yán)重貧血的風(fēng)險(xiǎn)越高。同時(shí),IDA在促進(jìn)肝腎綜合征的發(fā)展過(guò)程中也具有重要的病理生理作用[5-7]。除了增加死亡風(fēng)險(xiǎn)外,IDA還與急性肝炎合并慢性肝衰竭的發(fā)生率和住院風(fēng)險(xiǎn)增加有關(guān)[8-9]。因此,明確肝硬化患者IDA的發(fā)生率及影響機(jī)制有助于闡明IDA在肝硬化患者中的病理生理意義。本研究分析了乙型肝炎代償期和失代償期肝硬化患者的IDA發(fā)生率及其對(duì)臨床結(jié)局的影響。

資料與方法

一、研究對(duì)象

收集2010年2月—2022年5月于東南大學(xué)附屬中大醫(yī)院無(wú)錫分院初次就診的乙型肝炎肝硬化患者。納入標(biāo)準(zhǔn):①經(jīng)病理活檢或影像檢查提示的肝硬化患者;②乙型肝炎病史;③實(shí)驗(yàn)室檢查資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn):①合并肝細(xì)胞癌等肝內(nèi)外惡性腫瘤;②血色素沉著癥、地中海貧血等血液系統(tǒng)疾病;③就診時(shí)無(wú)活動(dòng)性胃腸道出血。

二、實(shí)驗(yàn)室檢查

符合Child-Pugh分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)A級(jí)的患者為代償期肝硬化,符合Child-Pugh分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)B級(jí)和C級(jí)的患者為失代償期肝硬化?；谘t蛋白和血清轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度,貧血定義為血紅蛋白濃度水平≤12 g/dL,而IDA定義為血紅蛋白濃度水平≤12 g/dL合并轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度<20%。通過(guò)全自動(dòng)生化分析儀(購(gòu)自上海羅氏有限公司,型號(hào):Cobasc311)測(cè)定血紅蛋白、鐵蛋白濃度、轉(zhuǎn)鐵蛋白濃度及轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度等。

三、不良臨床結(jié)局的定義

乙型肝炎失代償期肝硬化病例不良臨床結(jié)局定義為肝功能失代償,肝功能Child-Pugh分級(jí)進(jìn)展為B級(jí)或C級(jí);乙型肝炎失代償期肝硬化病例不良臨床結(jié)局定義為大量腹水、自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎、肝腎綜合征、Ⅲ-Ⅳ級(jí)肝性腦病、靜脈曲張出血和死亡。隨訪時(shí)間截止于2022年6月。

四、統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 23.0處理數(shù)據(jù)。計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)或方差分析進(jìn)行比較;計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

一、一般資料

共納入189例乙型肝炎肝硬化患者,男109例,女80例,年齡32～68歲。肝功能Child-Pugh分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)A、B和C級(jí)分別有86例、63例和40例。其中代償期86例,男46例,女40例,年齡32～63歲;失代償期103例,男60例,女43例,年齡35～68歲。年齡和性別在代償期和失代償期兩組間無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05);代償期、失代償期患者腹水、貧血原因、血紅蛋白濃度、鐵蛋白濃度、轉(zhuǎn)鐵蛋白濃度及轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度等差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均<0.05),見(jiàn)表1。

表1 代償期和失代償期患者臨床資料[%,(±s)]比較

二、IDA的發(fā)生率

發(fā)生貧血和未發(fā)生貧血患者臨床資料如表2所示。失代償期、代償期乙型肝炎肝硬化患者貧血發(fā)生率差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),同時(shí)失代償期IDA發(fā)生率也顯著高于代償期乙型肝炎肝硬化患者(P<0.05)。另外,未貧血、IDA患者血紅蛋白濃度、鐵蛋白濃度、轉(zhuǎn)鐵蛋白濃度及轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度等差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

表2 不同貧血類(lèi)型患者臨床資料[%,(±s)]比較

三、IDA對(duì)臨床結(jié)局的影響

隨訪時(shí)間為1個(gè)月至2年。在隨訪中,代償期患者有44例進(jìn)展為失代償期,其中發(fā)生IDA16例。失代償期有56例出現(xiàn)不良結(jié)局,其中21例出現(xiàn)大量腹水,10例出現(xiàn)肝腎綜合征,5例發(fā)展為嚴(yán)重肝性腦病,13例出現(xiàn)靜脈曲張出血,7例出現(xiàn)肝功能衰竭。失代償期出現(xiàn)不良結(jié)局的患者中,發(fā)生IDA45例。在代償期和失代償期患者中,出現(xiàn)IDA的患者更易發(fā)生不良臨床結(jié)局(P<0.05)。

討 論

在我們的研究中,乙型肝炎肝硬化患者貧血的總體患病率為71.4%,表明慢性貧血在肝硬化患者中比較常見(jiàn)。其中,當(dāng)患者的肝功能進(jìn)一步惡化時(shí),貧血的發(fā)生率會(huì)進(jìn)一步增加。有研究報(bào)道了貧血在酒精性肝硬化患者中的發(fā)生率為52.9%或44.8%,而在其他的研究隊(duì)列中也具有類(lèi)似的結(jié)果[10]。但是由于貧血與肝硬化之間的因果關(guān)系尚無(wú)一致共識(shí),但越來(lái)越多的研究表明貧血與肝硬化之間存在著直接聯(lián)系[11]。例如,有研究發(fā)現(xiàn)貧血在非肝硬化慢性肝病患者中的患病率僅為5.1%,而在肝硬化患者中的患病率可達(dá)50%[12]。在臨床上,營(yíng)養(yǎng)不良是肝硬化患者常見(jiàn)的并發(fā)癥之一,而貧血可能是患者營(yíng)養(yǎng)不良惡性循環(huán)的特征之一。當(dāng)肝硬化患者出現(xiàn)食管或胃底靜脈曲張出血時(shí),慢性出血可以進(jìn)一步促進(jìn)肝硬化患者貧血的發(fā)生發(fā)展。同時(shí),肝硬化患者的肝臟物質(zhì)合成能力降低,凝血因子缺乏,這也進(jìn)一步加重了慢性貧血的發(fā)生[13]。

在發(fā)生IDA的患者中,絕大部分的患者處于肝硬化的失代償期,這也說(shuō)明肝功能的下降可以影響機(jī)體合成鐵代謝物質(zhì)的能力。在鐵代謝的過(guò)程中,鐵調(diào)節(jié)激素是促進(jìn)鐵代謝的重要因子,主要由肝臟合成。研究表明,鐵調(diào)節(jié)激素是顯著影響終末期肝病患者預(yù)后的生物學(xué)標(biāo)志物,低濃度鐵調(diào)節(jié)激素患者的長(zhǎng)期生存率更低[14]。然而,隨著肝硬化程度的加重,肝硬化晚期患者容易發(fā)生鐵超載。因此對(duì)于晚期肝硬化患者而言,IDA主要是由于慢性失血而導(dǎo)致的,受機(jī)體缺鐵影響的程度較小。在實(shí)際工作中,乙型肝炎肝硬化患者IDA的診斷較為困難。由于肝硬化晚期患者的轉(zhuǎn)鐵蛋白產(chǎn)生減少,轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度升高,因此較難診斷IDA。除此以外,肝硬化患者鐵超載也可以引起高鐵血癥[15]。

有研究發(fā)現(xiàn)低血紅蛋白水平是急性和慢性肝衰竭的獨(dú)立危險(xiǎn)因素,貧血本身就可引起肝功能失代償,并增加失代償期肝硬化患者的死亡率[16]。此外,研究表明當(dāng)鐵蛋白濃度小于12g/L時(shí),胃血流量不僅可以增加,高動(dòng)力循環(huán)還可以進(jìn)一步惡化。肝硬化伴有貧血的患者容易出現(xiàn)心輸出量增加、平均動(dòng)脈壓降低以及全身血管阻力降低,而血紅蛋白水平是影響全身血管擴(kuò)張程度的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[17]。因此,無(wú)論貧血與肝硬化的因果關(guān)系如何,貧血都會(huì)影響肝硬化患者的預(yù)后。在代償期肝硬化患者中,貧血通過(guò)增加高動(dòng)力循環(huán)而影響預(yù)后;而在失代償肝硬化中,由于患者的血流動(dòng)力學(xué)已經(jīng)紊亂,貧血可通過(guò)其他機(jī)制影響患者的預(yù)后。貧血在肝腎綜合征的發(fā)展中具有重要作用。除了增加死亡風(fēng)險(xiǎn),貧血還與急性合并慢性肝衰竭、住院風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)。因此,貧血可促進(jìn)乙型肝炎肝硬化患者肝功能的進(jìn)一步惡化,而不僅僅是作為肝硬化的一種并發(fā)癥,在肝硬化的發(fā)生發(fā)展中扮演著重要作用。

綜上所述,乙型肝炎失代償期肝硬化患者的IDA發(fā)生率較高。當(dāng)出現(xiàn)IDA時(shí),乙型肝炎代償期和失代償期肝硬化患者易出現(xiàn)不良臨床結(jié)局。

利益沖突聲明：所有作者均聲明不存在利益沖突。