殷佳珍 傅曉青 張美娟 應(yīng)飛 朱詩兵 魏霞

1浙江省杭州市中醫(yī)院腎病科,杭州 310007; 2浙江省杭州市中醫(yī)院院感科,杭州 310007; 3浙江省杭州市中醫(yī)院心內(nèi)科,杭州 310007; 4浙江省杭州市中醫(yī)院呼吸科,杭州 310007; 5浙江省杭州市中醫(yī)院消化科,杭州 310007

住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)(以下簡稱“住培”)是醫(yī)學(xué)生畢業(yè)后醫(yī)學(xué)教育的核心組成部分,目前在我國已經(jīng)廣泛實(shí)施。住培是從醫(yī)學(xué)生向醫(yī)師過渡的橋梁,需要注重培養(yǎng)住院醫(yī)師的臨床勝任力和獨(dú)立思考能力[1]?；趩栴}學(xué)習(xí)(problem-based learning,PBL)是一種教學(xué)方法或教育理念,其中學(xué)習(xí)的重點(diǎn)是通過面臨和解決真實(shí)世界中的問題來促進(jìn)學(xué)生的學(xué)習(xí)和理解。在住培過程中采用PBL能夠以住培學(xué)員為中心,以注重解決實(shí)際問題為導(dǎo)向,提高住培學(xué)員的臨床思維和臨床操作能力[2]。迷你臨床評(píng)估演練(mini-clinical evaluation exercise,Mini-CEX)是用于評(píng)估醫(yī)師臨床技能的一種臨床教學(xué)評(píng)估量表,根據(jù)住培學(xué)員臨床技能的評(píng)估結(jié)果,針對(duì)其不足進(jìn)行個(gè)體化的指導(dǎo)[3-4]。目前,PBL和Mini-CEX是住培中常用的教學(xué)方式,但兩者聯(lián)用是否能夠提高住培教學(xué)效果,目前尚未見相關(guān)報(bào)道。本研究旨在探討PBL聯(lián)合Mini-CEX教學(xué)方式在中醫(yī)內(nèi)科住培中的應(yīng)用效果,以進(jìn)一步提高住培學(xué)員的臨床勝任力。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

采用整群抽樣方法,選取在浙江省杭州市中醫(yī)院進(jìn)行中醫(yī)住培的2019級(jí)和2020級(jí)71名學(xué)員為研究對(duì)象。其中,2019級(jí)38名住培學(xué)員,2020級(jí)33名住培學(xué)員,所有住培學(xué)員對(duì)本研究內(nèi)容均已知情同意。

1.2 研究方法

本研究采用試驗(yàn)對(duì)照方法。將2020級(jí)33名住培學(xué)員設(shè)為試驗(yàn)組,將2019級(jí)38名住培學(xué)員設(shè)為對(duì)照組。試驗(yàn)組33名住培學(xué)員中,男性16名,女性17名;年齡(22.3±1.9)歲;在讀研究生23人,本科學(xué)歷10人。對(duì)照組38名住培學(xué)員中,男性18名,女性20名;年齡(21.1±2.3)歲;在讀研究生26人,本科學(xué)歷12人。兩組住培學(xué)員性別比例、年齡和學(xué)歷比較,其差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05),具有可比性。

1.3 教學(xué)實(shí)施

兩組住培學(xué)員均按照國家中醫(yī)藥管理局制定的《中醫(yī)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)大綱》[5]要求進(jìn)行培訓(xùn),采用傳統(tǒng)講授方法(lecture-based learning,LBL)進(jìn)行教學(xué)查房、日常小講課和病例討論等教學(xué)活動(dòng),日常臨床工作正常排班。其中教學(xué)查房、病例討論每月1次,日常小講課每周1次,均由高年資主治醫(yī)師帶教,以《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》(中國中醫(yī)藥出版社,周仲瑛主編,2017版)為教材。兩組住培培學(xué)員均需要輪轉(zhuǎn)24個(gè)科室,每個(gè)科室輪轉(zhuǎn)時(shí)間1～2個(gè)月不等,培訓(xùn)總時(shí)間均為3年。

每個(gè)輪轉(zhuǎn)科室出科時(shí),兩組住培學(xué)員均采用改良的Mini-CEX 評(píng)估量表進(jìn)行臨床技能測評(píng)。此項(xiàng)考核由住培帶教教師實(shí)施,通過杭州市中醫(yī)院教學(xué)平臺(tái)微信程序完成考核。Mini-CEX 測評(píng)包括實(shí)時(shí)反饋環(huán)節(jié),要求讓住培學(xué)員當(dāng)場知道自己的不足之處和具體改進(jìn)措施。

1.3.1 試驗(yàn)組教學(xué)實(shí)施 試驗(yàn)組住培學(xué)員在傳統(tǒng)教學(xué)方式的基礎(chǔ)上,增加每3個(gè)月一次的PBL教學(xué)(2學(xué)時(shí)),共計(jì)12次,實(shí)施個(gè)體化的教學(xué)指導(dǎo)。PBL教學(xué)具體實(shí)施方案如下:課前授課教師準(zhǔn)備相關(guān)教學(xué)資料:教材、教案、病例、文獻(xiàn)等,針對(duì)住培學(xué)員學(xué)習(xí)中可能出現(xiàn)的各種問題,做好相應(yīng)的知識(shí)儲(chǔ)備,并完成授課計(jì)劃表。每次課堂教學(xué)前的3～5天內(nèi)將有關(guān)教學(xué)資料通過微信群發(fā)給住培學(xué)員,要求其根據(jù)教學(xué)要點(diǎn)進(jìn)行課前預(yù)習(xí)。課堂教學(xué)中分設(shè)4個(gè)小組,每個(gè)小組有8～9名學(xué)員,選用事先準(zhǔn)備好的教案,隨堂提出教案中設(shè)計(jì)的臨床問題,開展小組討論。整個(gè)課堂教學(xué)共安排5次左右的小組討論,各小組成員共同對(duì)臨床問題進(jìn)行探討,經(jīng)過充分討論后,每個(gè)小組選出1名代表對(duì)所提問題進(jìn)行回答,小組代表需要將該組的解決方案展示給其他小組和指導(dǎo)教師,并接受評(píng)價(jià)和反饋,每次小組討論要求各小組選出不同的住培學(xué)員擔(dān)任代表回答問題。住培學(xué)員通過小組討論、回答問題、教師反饋等方式學(xué)習(xí)相關(guān)知識(shí)點(diǎn)。教學(xué)活動(dòng)結(jié)束時(shí)要求住培學(xué)員撰寫學(xué)習(xí)筆記。

1.3.2 對(duì)照組教學(xué)實(shí)施 對(duì)照組住培學(xué)員在傳統(tǒng)教學(xué)方式的基礎(chǔ)上,增加與試驗(yàn)組PBL教學(xué)相同學(xué)時(shí)、相同主題的以帶教教師講授為主導(dǎo)的教學(xué)。教師重點(diǎn)講解相關(guān)知識(shí)點(diǎn)(病因、診斷、鑒別診斷、治療等),主要通過講解的方式向?qū)W生傳授知識(shí),學(xué)生則通過聽講的方式進(jìn)行學(xué)習(xí)。教學(xué)活動(dòng)結(jié)束時(shí)要求住培學(xué)員撰寫學(xué)習(xí)筆記。

1.4 教學(xué)效果評(píng)價(jià)

1.4.1 出科考試 兩組住培學(xué)員在完成內(nèi)科每個(gè)亞專科1～2個(gè)月的住培教學(xué)后,均由教學(xué)秘書組織在杭州市中醫(yī)院教學(xué)平臺(tái)上進(jìn)行出科考試。主要測評(píng)內(nèi)容為病史采集、病歷書寫,滿分均為100分,由帶教教師負(fù)責(zé)評(píng)分。病史采集、病歷書寫考試內(nèi)容參考Mini-CEX 測評(píng),結(jié)合中醫(yī)院校教學(xué)特色,基本測評(píng)內(nèi)容包括7個(gè)項(xiàng)目[6],評(píng)估住培學(xué)員中醫(yī)四診操作能力[7]:①中醫(yī)四診;②病史采集和體格檢查;③溝通技能與人文關(guān)懷;④臨床判斷;⑤辨證論治和理法方藥;⑥組織效能;⑦整體表現(xiàn)等,這些也是Mini-CEX測評(píng)的核心環(huán)節(jié)。采用 9 級(jí)評(píng)分法,1～3分為有待改進(jìn),4～6 分為達(dá)到標(biāo)準(zhǔn),7～9 分為優(yōu)秀,滿分為63分,為便于統(tǒng)計(jì),將其折算成百分制。與傳統(tǒng)的病史采集和病歷書寫考核不同,本研究考核中采用Mini-CEX評(píng)估量表進(jìn)行實(shí)時(shí)反饋,帶教教師直接告知住培學(xué)員哪些地方需要改進(jìn),住培學(xué)員可以在反饋環(huán)節(jié)中展現(xiàn)醫(yī)療思路,其分?jǐn)?shù)體現(xiàn)在組織效能和整體表現(xiàn)環(huán)節(jié)。

1.4.2 住培結(jié)業(yè)考試 3年住培結(jié)束后,兩組住培學(xué)員需要參加國家中醫(yī)藥管理局組織的中醫(yī)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)年度業(yè)務(wù)水平測試(以下酌情簡稱“住培結(jié)業(yè)考試”)。住培結(jié)業(yè)考試分為臨床技能考試、輔助判讀考試、理論知識(shí)考試3個(gè)部分。臨床技能考試由病史采集、病歷書寫、病例分析、中藥辨識(shí)、臨床操作組成,各項(xiàng)考核均采用全國統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)的百分制,其中如有1項(xiàng)分?jǐn)?shù)低于60分,則判定整個(gè)臨床技能考試不合格;只有所有考核均大于或等于60分,臨床技能考試才被認(rèn)定為合格。輔助判讀考試包括心電圖、X 線、CT、三大常規(guī)、B超、MRI等內(nèi)容,輔助判讀考試總分100分,低于60分則為不合格。理論知識(shí)考試內(nèi)容涉及中醫(yī)內(nèi)科、中醫(yī)外科(肛腸、骨科)、中醫(yī)婦科、中醫(yī)兒科、針灸科和西醫(yī)內(nèi)科,理論知識(shí)考試總分為650分,400分為及格分。住培結(jié)業(yè)考試中臨床技能考試、輔助判讀考試、理論知識(shí)考試如有任何一部分不合格,即判定為住培結(jié)業(yè)考試整體不合格,每位住培學(xué)員有一次補(bǔ)考機(jī)會(huì)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 兩組住培學(xué)員出科考試成績比較

出科考試成績主要由病史采集和病歷書寫組成。試驗(yàn)組住培學(xué)員參加出科考試321人次,對(duì)照組住培學(xué)員參加出科考試388人次。統(tǒng)計(jì)結(jié)果顯示,試驗(yàn)組住培學(xué)員的病史采集成績和病歷書寫成績均高于對(duì)照組住培學(xué)員,其差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.01)。具體結(jié)果詳見表1。

表1 浙江省杭州市中醫(yī)院兩組住培學(xué)員出科考試成績比較(分,

2.2 兩組住培學(xué)員住培結(jié)業(yè)考試成績比較

在臨床技能考試中,試驗(yàn)組住培學(xué)員的病史采集、病例分析、中藥辨識(shí)、臨床操作成績均高于對(duì)照組住培學(xué)員,其差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05);試驗(yàn)組住培學(xué)員的病歷書寫成績低于對(duì)照組住培學(xué)員,其差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。輔助判讀考試的合格人數(shù)比較,試驗(yàn)組有32名(97.0%),對(duì)照組有37名(97.4%),其差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。試驗(yàn)組住培學(xué)員的理論知識(shí)考試成績高于對(duì)照組住培學(xué)員,其差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。具體結(jié)果詳見表2。同時(shí),試驗(yàn)組住培學(xué)員在2020年度中醫(yī)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)年度業(yè)務(wù)水平測試中,理論知識(shí)考試成績排名浙江省第一名和全國第四名。

表2 浙江省杭州市中醫(yī)院兩組住培學(xué)員中醫(yī)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)年度業(yè)務(wù)水平測試成績比較[分,例(%)]

2.3 兩組住培學(xué)員中醫(yī)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)年度業(yè)務(wù)水平測試合格率比較

試驗(yàn)組33名住培學(xué)員參加中醫(yī)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)年度業(yè)務(wù)水平測試,初試時(shí)理論知識(shí)考試不合格1人、輔助判讀考試不合格0人、臨床技能考試不合格0人,經(jīng)過補(bǔ)考后不合格者通過住培結(jié)業(yè)考試;對(duì)照組38名住培學(xué)員參加中醫(yī)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)年度業(yè)務(wù)水平測試,初試時(shí)理論知識(shí)考試不合格4人、輔助判讀考試不合格1人、臨床技能考試不合格2人,經(jīng)過補(bǔ)考后7人中仍然有2人未能通過住培結(jié)業(yè)考試。比較初試合格率,試驗(yàn)組住培學(xué)員為97.0%(32/33),對(duì)照組住培學(xué)員為81.6%(31/38),其差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.126,P=0.042)。比較補(bǔ)考后的最終合格率,試驗(yàn)組住培學(xué)員為100.0%(33/33),對(duì)照組住培學(xué)員為94.7%(36/38),其差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=1.762,P=0.184)。

3 討論

3.1 PBL聯(lián)合Mini-CEX教學(xué)方式有助于提高住培學(xué)員崗位勝任力

住培學(xué)員是醫(yī)療衛(wèi)生體系中非常重要的組成部分,其臨床能力對(duì)于醫(yī)療衛(wèi)生水平的高低有著至關(guān)重要的影響。提高住培學(xué)員的臨床勝任力,是住培成功的關(guān)鍵所在。只有通過不斷的培訓(xùn)和實(shí)踐,讓住培學(xué)員掌握更多的臨床知識(shí)和技能,才能夠更好地服務(wù)于患者,提高醫(yī)療衛(wèi)生質(zhì)量。Mini-CEX是一種新型的醫(yī)學(xué)生臨床技能考核方式,傳統(tǒng)考試需要等到考試結(jié)束后才能得出結(jié)果,而Mini-CEX測評(píng)相比傳統(tǒng)考試具有及時(shí)反饋的優(yōu)勢,可以在考試過程中及時(shí)給予反饋,幫助住培學(xué)員及時(shí)糾正錯(cuò)誤和提高技能。PBL教學(xué)方式相比傳統(tǒng)教學(xué)方式能夠提高住培學(xué)員學(xué)習(xí)積極性、培養(yǎng)住培學(xué)員綜合能力,PBL教學(xué)方式以真實(shí)的臨床問題為基礎(chǔ),能夠使住培學(xué)員更加貼近臨床實(shí)際,更好地理解和應(yīng)用所學(xué)知識(shí)解決臨床問題,從而提高了知識(shí)的應(yīng)用能力。PBL聯(lián)合Mini-CEX作為一種新型的教學(xué)方式,是以住培學(xué)員為中心,由帶教教師加以引導(dǎo),住培學(xué)員通過多種途徑在解決實(shí)際問題中獲取知識(shí),并通過Mini-CEX測評(píng)進(jìn)行實(shí)時(shí)反饋加以改進(jìn)和提高。因此,PBL聯(lián)合Mini-CEX教學(xué)方式更加真實(shí)、全面和及時(shí),可以更好地幫助住培學(xué)員提高臨床勝任力。

本研究采用的Mini-CEX測評(píng)參考了改良型 Mini-CEX測量工具[6],結(jié)合中醫(yī)四診、辨證論治和理法方藥,強(qiáng)化中醫(yī)整體觀念、辨證論治特色優(yōu)勢,強(qiáng)調(diào)結(jié)合臨床實(shí)踐教學(xué)以提高臨床勝任力。在實(shí)際應(yīng)用中,將傳統(tǒng)出科考試中的病史采集和病歷書寫與Mini-CEX測評(píng)相結(jié)合。以往的病史采集和病歷書寫評(píng)分按照住培結(jié)業(yè)考試的評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行,包括基本情況、現(xiàn)病史、既往史、個(gè)人史、家族史、問診技巧、體檢重點(diǎn)把握度、醫(yī)患溝通等方面,然而這種評(píng)價(jià)方式存在缺陷,住培學(xué)員只需要記住病歷的基本格式,就可以輕松過關(guān),難以反映其臨床思維,評(píng)估其臨床勝任力。采用Mini-CEX測評(píng)后,帶教教師能夠?qū)ψ∨鄬W(xué)員存在的問題進(jìn)行及時(shí)反饋,住培學(xué)員則可以根據(jù)反饋情況針對(duì)存在問題進(jìn)行改正和調(diào)整,這樣的評(píng)估方式能夠使住培學(xué)員更加深入地反思自己的診療思路,從而提高臨床能力。出科考試中,試驗(yàn)組住培學(xué)員病史采集成績[(90.61±5.84)分]高于對(duì)照組住培學(xué)員[(88.83±8.16)分]。這表明采用Mini-CEX聯(lián)合PBL教學(xué)方式后,能夠充分調(diào)動(dòng)住培學(xué)員的主觀能動(dòng)性,培養(yǎng)住培學(xué)員的臨床思維能力,更能夠有效評(píng)估和提高住培學(xué)員的臨床勝任力。

3.2 PBL聯(lián)合Mini-CEX教學(xué)方式有助于提升住培學(xué)員住培結(jié)業(yè)考試通過率

本研究結(jié)果顯示,PBL聯(lián)合Mini-CEX教學(xué)方式能夠提高住培學(xué)員病史收集、臨床操作和病例分析能力,并通過開展以住培學(xué)員為主導(dǎo)的病例分析,由帶教教師加以歸納總結(jié)、對(duì)重點(diǎn)難點(diǎn)進(jìn)行講解,能夠進(jìn)一步鍛煉住培學(xué)員觀察、思考、分析問題的能力。這種教學(xué)方式的使用,既能夠在住培帶教中提高住培學(xué)員的臨床勝任力,又能夠提高住培學(xué)員的考試成績,如中醫(yī)住培結(jié)業(yè)考試中臨床技能部分的病史采集成績、病例分析成績、中藥辨識(shí)成績、臨床操作成績和理論知識(shí)部分的考試成績。比較兩組住培學(xué)員住培結(jié)業(yè)考試成績可以發(fā)現(xiàn),試驗(yàn)組住培學(xué)員臨床技能考試部分的病史采集、病例分析、中藥辨識(shí)、臨床操作成績和理論知識(shí)考試成績均高于對(duì)照組住培學(xué)員(均P<0.05)。這表明通過Min-CEX測量法改良的評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)更加重視了住培學(xué)員的實(shí)際病情處理能力和臨床綜合能力, PBL聯(lián)合Mini-CEX教學(xué)方式能夠有效提高住培學(xué)員的部分考試成績。

住培學(xué)員結(jié)業(yè)考試是全國統(tǒng)一考試,具有良好的穩(wěn)定性。實(shí)施PBL聯(lián)合Mini-CEX教學(xué)方式后,本院住培學(xué)員的住培結(jié)業(yè)考試成績有了明顯提升,初試合格率從81.6%提升至97.0%,最終合格率從94.7%提升至100.0%,這也說明此種教學(xué)方式能夠培養(yǎng)出更多合格的住培學(xué)員。

4 結(jié)語

PBL聯(lián)合Mini-CEX教學(xué)方式有助于提高住培學(xué)員臨床勝任力和住培結(jié)業(yè)考試通過率,應(yīng)當(dāng)在住培帶教中進(jìn)一步推廣應(yīng)用。PBL聯(lián)合Mini-CEX教學(xué)方式只是初步的探索,住培教學(xué)的核心是臨床技能和臨床思維的訓(xùn)練,如何做到在臨床實(shí)踐中學(xué)習(xí),將住培學(xué)員培養(yǎng)成為合格的住院醫(yī)師還需要進(jìn)行更多的探討。針對(duì)Mini-CEX中的反饋部分,由于涉及個(gè)性化的指導(dǎo)和建議,因此難以通過具體的評(píng)分來量化。后續(xù)研究中可以采用更多的評(píng)估手段,以更加充分地判斷PBL聯(lián)合Mini-CEX教學(xué)方式在住培中的應(yīng)用效果。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突

作者貢獻(xiàn)聲明殷佳珍、傅曉青:撰寫和修改論文;張美娟、應(yīng)飛、朱詩兵:分析和解釋相關(guān)數(shù)據(jù);魏霞:設(shè)計(jì)和監(jiān)督研究實(shí)施