陳潔 王夢云 陳燕玲 趙孝琴 馮建鉅 施偉文

1浙江省諸暨市人民醫(yī)院皮膚科,諸暨 311800; 2浙江省諸暨市人民醫(yī)院兒科,諸暨 311800; 3浙江省諸暨市人民醫(yī)院科教科,諸暨 311800; 4浙江省醫(yī)學(xué)科技教育發(fā)展中心人才教育科,杭州 310002

醫(yī)學(xué)教育是一個持續(xù)發(fā)展的過程,臨床實習(xí)是醫(yī)學(xué)教育過程中極其重要的一個環(huán)節(jié),亦是培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生臨床崗位勝任力的關(guān)鍵時期[1-2]。傳統(tǒng)的臨床實習(xí)教學(xué)以“導(dǎo)師制”為主,帶教教師日常工作十分繁忙,擔(dān)負(fù)著臨床、科研、教學(xué)等多重任務(wù),而醫(yī)學(xué)生在實習(xí)過程中或?qū)ふ夜ぷ?、或?zhǔn)備考研,對臨床實習(xí)主動參與性不強,難以達到實習(xí)教學(xué)的目的?！皩W(xué)長制”是由師徒制引申而來的教學(xué)管理方式,其理論基礎(chǔ)為社會學(xué)習(xí)理論和同伴教育理論[3]?！皩W(xué)長制”在國外和我國港澳臺地區(qū)較為流行,主要體現(xiàn)在高年級學(xué)長與低年級學(xué)生之間的聯(lián)系交往和互動互助上[4]。在美國醫(yī)院體系中,對醫(yī)學(xué)生的帶教一直是住院醫(yī)師培訓(xùn)中的核心環(huán)節(jié)之一[5],其可以用于彌補單一“導(dǎo)師制”帶教形式的不足,“導(dǎo)師學(xué)長制”應(yīng)運而生?！皩?dǎo)師學(xué)長制”是指在醫(yī)學(xué)生臨床實習(xí)過程中,在原有一對一帶教教師作為導(dǎo)師的基礎(chǔ)上,將住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)學(xué)員(以下簡稱住培學(xué)員)引入帶教機制,住培學(xué)員與醫(yī)學(xué)生簽訂雙向負(fù)責(zé)責(zé)任書,旨在充分發(fā)揮住培學(xué)員的積極性,挖掘既往“學(xué)長-學(xué)弟”帶教模式的優(yōu)點,兼顧引導(dǎo)與同伴教育,彌補帶教教師不能兼顧每位醫(yī)學(xué)生的不足。有關(guān)研究表明,“導(dǎo)師學(xué)長制”目前主要應(yīng)用于項目化學(xué)習(xí)、高校教育、護理等各個方面,其可以有效拓展學(xué)生的專業(yè)技能水平和實踐創(chuàng)新能力,提高學(xué)生的學(xué)習(xí)效能和學(xué)習(xí)積極性,同時也能夠提高學(xué)校管理效能[6-8]。本研究探討基于崗位勝任力的“導(dǎo)師學(xué)長制”教學(xué)方法在兒科學(xué)臨床實習(xí)教學(xué)中的應(yīng)用效果,以期提高醫(yī)學(xué)生兒科學(xué)臨床實習(xí)的教學(xué)質(zhì)量。

1 對象與方法

1.1 研究對象

本研究采用整群抽樣方式,選擇2021年1月至12月在浙江省諸暨市人民醫(yī)院進行兒科學(xué)臨床實習(xí)的溫州醫(yī)科大學(xué)和浙江中醫(yī)藥大學(xué)2017級五年制臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)的60名學(xué)生為研究對象,其中男生25名,女生35名,年齡(21.93±0.85)歲,每所學(xué)校30名學(xué)生。所有學(xué)生對本研究內(nèi)容均已知情同意。

1.2 研究方法

本研究采用試驗對照方法。60名學(xué)生按照進入兒科時間劃分批次,每批次3名學(xué)生,共有20批次。采用隨機數(shù)字表法,將20批次的學(xué)生隨機分為試驗組和對照組,每組30名學(xué)生。試驗組30名學(xué)生中,男生13名,女生17名,年齡(22.17±0.91)歲,溫州醫(yī)科大學(xué)12名學(xué)生,浙江中醫(yī)藥大學(xué)18名學(xué)生。對照組30名學(xué)生中,男生12名,女生18名,年齡(21.70±0.75)歲,溫州醫(yī)科大學(xué)18名學(xué)生,浙江中醫(yī)藥大學(xué)12名學(xué)生。兩組學(xué)生性別、年齡、所在學(xué)校比較,其差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05),具有可比性。

1.3 教學(xué)實施

兩組學(xué)生兒科學(xué)臨床實習(xí)時間均為2周,使用教材均為王衛(wèi)平等主編、人民衛(wèi)生出版社2018年出版的《兒科學(xué)》(第9版)。通過臨床實習(xí),培養(yǎng)學(xué)生對兒科常見疾病獨立采訪完整病史、準(zhǔn)確進行體格檢查、書寫完整病歷、掌握基本操作技能、做出正確診斷和治療的能力,同時培養(yǎng)學(xué)生對兒科疑難復(fù)雜疾病的分析與處理的能力。兩組帶教教師均具有主治醫(yī)師及以上專業(yè)技術(shù)職稱,并有多年臨床帶教經(jīng)驗,均經(jīng)過醫(yī)院統(tǒng)一培訓(xùn)認(rèn)可。

1.3.1 試驗組教學(xué)實施 試驗組學(xué)生采用基于崗位勝任力的“導(dǎo)師學(xué)長制”教學(xué)方法。由兒科學(xué)教學(xué)團隊成員擔(dān)任帶教教師(導(dǎo)師),同時由住培學(xué)員擔(dān)任帶教輔助角色(學(xué)長)。參與帶教的住培學(xué)員均已取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格,為住培第二階段及以上學(xué)員,兒科學(xué)專業(yè)知識和技能操作考核優(yōu)秀,帶教能力考核合格,熱愛教學(xué)工作,愿意投身實習(xí)帶教。指定導(dǎo)師與學(xué)長各1名進行聯(lián)合帶教,每次帶教3名學(xué)生。以支氣管肺炎為例,學(xué)長根據(jù)實習(xí)大綱和導(dǎo)師要求,指導(dǎo)學(xué)生進行病史采集、兒科體格檢查、制定診療計劃、進行文獻查閱補充并制作成病例分享課件。學(xué)長根據(jù)學(xué)生實習(xí)情況和實習(xí)大綱要求匯總學(xué)生產(chǎn)生的疑問,如該患兒發(fā)病原因,目前診療是否規(guī)范,具體用藥劑量和注意事項。同時,對學(xué)生反映的問題進行初步解答,指導(dǎo)學(xué)生進行教材學(xué)習(xí)、視頻觀看、文獻查閱。在小講課和病例討論環(huán)節(jié),學(xué)生進行病例演講,對于所討論的問題各抒己見,在此過程中實現(xiàn)知識的內(nèi)化;學(xué)長主要進行引領(lǐng)和把握討論方向;導(dǎo)師指出其中存在的問題和需要進一步探討的內(nèi)容。學(xué)生進行自評和互評,導(dǎo)師和學(xué)長進行點評,提出優(yōu)點,指出不足,明確今后努力方向。整個教學(xué)過程中,學(xué)生為主體,學(xué)長起到同伴和引領(lǐng)作用,導(dǎo)師負(fù)責(zé)補充和指揮。

1.3.2 對照組教學(xué)實施 對照組學(xué)生采用傳統(tǒng)教學(xué)方法。指定1位教師作為帶教教師。按照實習(xí)大綱要求進行臨床實習(xí)教學(xué)。以支氣管肺炎為例,學(xué)生自主進行病史采集、自行查閱教材和文獻后進行初步病例分析,形成文字并提出疑問。結(jié)合相關(guān)病例,教師在帶教過程中逐一講解病史詢問要點、體格檢查注意事項、診斷思路、支氣管肺炎相關(guān)理論知識等。教學(xué)過程中,教師為學(xué)生示范、講解和分析,學(xué)生傾聽和模仿;通過互相提問,實現(xiàn)教師和學(xué)生之間的互動。在病例討論環(huán)節(jié),學(xué)生對病例進行充分討論,教師需要指出其中存在的問題和進一步探討的內(nèi)容。整個教學(xué)過程中,學(xué)生為主體,教師進行補充。

1.4 教學(xué)效果評價

2周兒科學(xué)臨床實習(xí)結(jié)束后,兩組學(xué)生均需要進行出科理論考試、臨床診療能力考核、操作技能考核和教學(xué)滿意度評價,用以比較2種教學(xué)方法的應(yīng)用效果。由經(jīng)驗豐富、責(zé)任心強的高年資主治醫(yī)師或副主任醫(yī)師擔(dān)任考核教師。

1.4.1 出科理論考試 2周兒科學(xué)臨床實習(xí)結(jié)束后即刻進行出科理論考試,由浙江省諸暨市人民醫(yī)院兒科學(xué)教研室統(tǒng)一出卷,采用閉卷形式?？荚噧?nèi)容為兒科學(xué)臨床實習(xí)大綱要求掌握的知識,題型為單選題80題(共80分),問答題2題(共20分),滿分100分。教學(xué)秘書統(tǒng)一閱卷評分,60分為及格。

1.4.2 臨床診療能力考核 采用Mini-CEX(mini-clinical evaluation exercise)評價表進行臨床診療能力考核。Mini-CEX評價表是 1995 年由美國內(nèi)科委員會推出,用于問診、查房過程中帶教教師評價學(xué)生或?qū)W生自我反饋的評價工具[9]。從醫(yī)療問診、體格檢查、溝通技能與人文關(guān)懷、臨床思維與治療、整體表現(xiàn)等5個維度進行評價,每個維度不合格為1～5分,合格為6分,良好為7～8分,優(yōu)秀為9～10分,滿分為10分。每次臨床診療能力考核持續(xù)15～20分鐘,教師指出學(xué)生考核中的優(yōu)缺點,在肯定優(yōu)點的同時進行矯正性回饋,并提出改進建議,傾聽學(xué)生是否理解回饋內(nèi)容。

1.4.3 操作技能考核 采用操作技能直接觀察(direct observation of procedural skills,DOPS)評估表進行操作技能考核。DOPS 由英國皇家內(nèi)科醫(yī)師學(xué)會設(shè)計,在臨床真實世界中應(yīng)用,能夠客觀、真實、準(zhǔn)確地反映醫(yī)師臨床操作技能的熟練掌握程度,并及時給予反饋和改進提升[10]。帶教教師對學(xué)生進行臨床操作技能評估和考核,主要用于評估其臨床技能操作水平。通過觀察學(xué)生在操作過程中的表現(xiàn)、與患者之間的溝通交流等,由帶教教師進行評分并提出指導(dǎo)性意見。評估表涉及適應(yīng)證、知情同意、良好操作、無菌觀念等11項內(nèi)容,評分標(biāo)準(zhǔn):1～2分為有待加強,3～4分為合乎標(biāo)準(zhǔn),5～6分為優(yōu)良,記錄學(xué)生各項內(nèi)容評分,滿分66分。每次操作技能考核持續(xù)15～20分鐘。

1.4.4 教學(xué)滿意度評價 2周兒科學(xué)臨床實習(xí)結(jié)束時,對兩組學(xué)生進行教學(xué)滿意度測評。通過查閱文獻,結(jié)合醫(yī)院實習(xí)教學(xué)情況,自制教學(xué)滿意度測評表,以了解兩組學(xué)生對各自教學(xué)方法應(yīng)用效果的評價。評價內(nèi)容有教學(xué)方法滿意度、學(xué)習(xí)積極性、獨立思考能力、實際運用能力、團隊協(xié)作能力5項內(nèi)容,每項內(nèi)容評分范圍1～10分。分值越高代表學(xué)生教學(xué)滿意度越高?？傮w滿意度為各項滿意度分值之和,滿分50分,要求學(xué)生10分鐘內(nèi)完成測評。教學(xué)滿意度測評表的 Cronbach’s α系數(shù)為0.87,這表明其具有較好的內(nèi)部一致性信度。測評表采用問卷星形式發(fā)放,兩組學(xué)生匿名填寫,共發(fā)放問卷60份,回收有效問卷60份,有效問卷回收率100.0%。

1.5 統(tǒng)計學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 兩組學(xué)生出科理論考試成績比較

試驗組學(xué)生的出科理論考試成績?yōu)?91.47±3.95)分,對照組學(xué)生的出科理論考試成績?yōu)?87.94±5.58)分,試驗組學(xué)生的出科理論考試成績優(yōu)于對照組學(xué)生,其差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(t=2.780,P=0.007)。

2.2 兩組學(xué)生臨床診療能力考核結(jié)果比較

試驗組學(xué)生的體格檢查、溝通技能與人文關(guān)懷和整體表現(xiàn)的評分均優(yōu)于對照組學(xué)生,其差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義(均P<0.05)。試驗組學(xué)生的醫(yī)療問診、臨床思維與治療的評分均高于對照組學(xué)生,但其差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)。具體結(jié)果詳見表1。

表1 浙江省諸暨市人民醫(yī)院兒科兩組學(xué)生臨床診療能力Mini-CEX評價結(jié)果比較(分,

2.3 兩組學(xué)生操作技能考核結(jié)果比較

試驗組學(xué)生的相關(guān)操作常識、整體適任、總體評價的評分均優(yōu)于對照組學(xué)生,其差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義(均P<0.05)。試驗組學(xué)生的告知并取得患者知情同意、適當(dāng)?shù)牟僮髑皽?zhǔn)備、適當(dāng)?shù)闹雇椿蜴?zhèn)靜麻醉、操作的技術(shù)能力和熟練度、無菌操作技術(shù)、適時尋求幫助、術(shù)后處理、溝通能力、專業(yè)素養(yǎng)的評分與對照組學(xué)生相比,其差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)。具體結(jié)果詳見表2。

表2 浙江省諸暨市人民醫(yī)院兒科兩組學(xué)生操作技能DOPS評價結(jié)果比較(分,

2.4 兩組學(xué)生教學(xué)滿意度評價結(jié)果比較

試驗組學(xué)生教學(xué)方法滿意度、學(xué)習(xí)積極性、獨立思考能力、實際運用能力、團隊協(xié)作能力、總體滿意度評分均優(yōu)于對照組學(xué)生,其差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義(均P<0.05)。具體結(jié)果詳見表3。

表3 浙江省諸暨市人民醫(yī)院兒科兩組學(xué)生教學(xué)滿意度評價結(jié)果比較(分,

3 討論

3.1 基于崗位勝任力的“導(dǎo)師學(xué)長制”教學(xué)方法有效地提高了醫(yī)學(xué)生的臨床崗位勝任力

實習(xí)是從醫(yī)學(xué)生向臨床醫(yī)生轉(zhuǎn)變的重要階段。認(rèn)知科學(xué)基于崗位勝任力的Dreyfus專業(yè)技能獲得模型(the Dreyfus model of skill acquisition) 將醫(yī)學(xué)生臨床思維的發(fā)展分為5個階段:新手、進階新手、勝任者、精通者、專家/大師。其中,見習(xí)生屬于新手階段,實習(xí)生屬于進階新手階段,此階段醫(yī)學(xué)生已經(jīng)具有一定的臨床醫(yī)學(xué)知識,需要結(jié)合實踐,將其內(nèi)化為臨床思維體系的一部分,養(yǎng)成自主學(xué)習(xí)和獨立思考問題的能力[11-14]。通過臨床階段的訓(xùn)練,實習(xí)生需要完成從新手到進階新手的轉(zhuǎn)換,掌握典型、非典型臨床病例的思維方法和一定的實踐操作能力,并養(yǎng)成醫(yī)患溝通、自主學(xué)習(xí)等各種習(xí)慣,助力成為合格的臨床醫(yī)師[15]。本研究采用“導(dǎo)師學(xué)長制”教學(xué)方法,以臨床教師指導(dǎo)為基礎(chǔ),由住培學(xué)員擔(dān)任學(xué)長參與實習(xí)帶教,保證在導(dǎo)師帶教的基礎(chǔ)上,充分發(fā)揮住培學(xué)員的積極性,兼顧教學(xué)與同伴教育。從實習(xí)結(jié)束后的各項考核成績可見,出科理論考核成績,試驗組學(xué)生明顯優(yōu)于對照組學(xué)生,臨床診療能力與操作技能考核成績顯示,試驗組學(xué)生在體格檢查、溝通技能與人文關(guān)懷以及相關(guān)操作常識方面均優(yōu)于對照組學(xué)生,其差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義(均P<0.05)。這表明,基于崗位勝任力的“導(dǎo)師學(xué)長制”教學(xué)方法可以有效提高醫(yī)學(xué)生的理論知識和操作技能水平。同時,在住培學(xué)員的參與下,試驗組學(xué)生臨床診療能力整體表現(xiàn)、操作技能整體適任和總體評價評分均優(yōu)于對照組學(xué)生,其差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義(均P<0.05)。這表明,在臨床實習(xí)教學(xué)中,基于崗位勝任力的“導(dǎo)師學(xué)長制”教學(xué)方法整體應(yīng)用效果優(yōu)于傳統(tǒng)教學(xué)方法?；趰徫粍偃瘟Φ摹皩?dǎo)師學(xué)長制”教學(xué)方法很好地整合了傳統(tǒng)教學(xué)和同伴教育的優(yōu)點,醫(yī)學(xué)生在導(dǎo)師的帶教下,加上住培學(xué)員的溝通、交流和促進,其心理需求得到更大的滿足,從而獲得了更大的學(xué)習(xí)效率,有效提高了臨床崗位勝任力。

3.2 基于崗位勝任力的“導(dǎo)師學(xué)長制”教學(xué)方法有效提高了醫(yī)學(xué)生的臨床診療能力

同伴教育以互助學(xué)習(xí)的方式進行學(xué)習(xí),極大地激發(fā)了學(xué)生學(xué)習(xí)的主動性和積極性,有著更高的習(xí)得率[16]。住培學(xué)員對于實習(xí)醫(yī)學(xué)生而言,屬于學(xué)長和同伴的角色,心理上更為貼近,行為模式更容易模仿實踐。與常規(guī)同伴教育不同,住培學(xué)員具有更強的知識儲備和臨床實踐能力,可以起到引領(lǐng)作用。Mini-CEX評價結(jié)果顯示,采用“導(dǎo)師學(xué)長制”教學(xué)方法,試驗組學(xué)生在臨床問診、查房過程中表現(xiàn)出更好的人文關(guān)懷、溝通能力和合作能力。由此可見,基于崗位勝任力的“導(dǎo)師學(xué)長制”教學(xué)方法在培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生臨床溝通能力和建立良好的醫(yī)患關(guān)系上具有積極的作用。在整個實習(xí)過程中,住培學(xué)員和醫(yī)學(xué)生之間可以通過臨床問題進行深度關(guān)聯(lián)和融合,引導(dǎo)醫(yī)學(xué)生進行多維度的獨立思考,充分發(fā)揮自主學(xué)習(xí)能力,自主構(gòu)建臨床思維體系。本研究發(fā)現(xiàn),在操作技能考核中,兩組學(xué)生溝通能力評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義,這提示模擬溝通一定程度上還不能有效真實反映實際溝通能力,主要是因為單向的溝通缺乏互動和反饋,加之在技能操作考核時醫(yī)學(xué)生的心理緊張程度影響到了溝通能力的有效發(fā)揮。因此,需要將溝通能力訓(xùn)練融入實習(xí)教學(xué)過程中,尤其是要善于利用標(biāo)準(zhǔn)化病人在培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生溝通技能上的優(yōu)勢,充分發(fā)揮標(biāo)準(zhǔn)化病人的作用,直接與醫(yī)學(xué)生加強交流溝通,以彌補技能操作時單向溝通的不足之處。

4 結(jié)語

基于崗位勝任力的“導(dǎo)師學(xué)長制”教學(xué)方法是導(dǎo)師制+學(xué)長制的有機融合,即在臨床實習(xí)階段固定帶教教師的基礎(chǔ)上,充分發(fā)揮住培學(xué)員的引領(lǐng)作用,能夠有效促進醫(yī)學(xué)生掌握理論知識,提高臨床操作能力和臨床思維能力,為提高臨床實習(xí)教學(xué)質(zhì)量探尋新的思路。同時,本研究也存在某些不足之處,如樣本僅來自1所三級甲等綜合性醫(yī)院,其代表性有所不足。此外,本研究只是評價了基于崗位勝任力的“導(dǎo)師學(xué)長制”教學(xué)方法在兒科學(xué)臨床實習(xí)中的短期應(yīng)用效果。未來,我們將開展多中心、大樣本量和長時期的研究,就上述問題進行更加深入的探討,以進一步明確基于崗位勝任力的“導(dǎo)師學(xué)長制”教學(xué)方法在臨床實習(xí)教學(xué)中的應(yīng)用效果。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突

作者貢獻聲明陳潔:研究設(shè)計與研究實施、論文撰寫與修改;王夢云、陳燕玲:研究實施和數(shù)據(jù)收集、分析;趙孝琴、馮建鉅:設(shè)計和監(jiān)督研究實施;施偉文:教學(xué)質(zhì)量控制和論文審校