巫瑞雪 雷聆藝 李飛 周偉華 許勝恩 覃綱

頭頸部神經(jīng)源性腫瘤是少見的頭頸部原發(fā)腫瘤，主要起源于原始神經(jīng)嵴細(xì)胞。根據(jù)腫瘤起源可分為三大類：①起源于外周神經(jīng)鞘細(xì)胞的神經(jīng)鞘瘤、神經(jīng)纖維瘤、惡性周圍神經(jīng)鞘膜瘤；②起源于交感神經(jīng)節(jié)細(xì)胞的節(jié)細(xì)胞神經(jīng)瘤、節(jié)細(xì)胞神經(jīng)母細(xì)胞瘤、神經(jīng)母細(xì)胞瘤；③起源于副神經(jīng)節(jié)的嗜鉻細(xì)胞瘤和異位嗜鉻細(xì)胞瘤，異位嗜鉻細(xì)胞瘤又稱副神經(jīng)節(jié)瘤。除嗜鉻細(xì)胞瘤外，其他腫瘤均可發(fā)生于頭頸部。神經(jīng)源性腫瘤在頭頸腫瘤中較少見，診療上缺乏規(guī)范化標(biāo)準(zhǔn)。本文回顧145 例頭頸部神經(jīng)源性腫瘤病例，結(jié)合文獻(xiàn)探討其臨床和影像學(xué)特點(diǎn)以及治療方法，以期提高對(duì)頭頸部原發(fā)性神經(jīng)來源腫瘤的認(rèn)識(shí)。

資料與方法

研究對(duì)象為我院2001 年1~7 月收治的頭頸部神經(jīng)源性腫瘤145 例患者，患者年齡7~79歲，平均45.43 歲，中位年齡41 歲。病程1 周~40 年，約55%患者病程不超過1 年。納入標(biāo)準(zhǔn)為經(jīng)術(shù)后病理診斷及穿刺或鉗取活檢明確診斷的頭頸部神經(jīng)源性腫瘤病例。所有患者術(shù)前均行CT 或MRI 檢查，1 例患者放棄治療未行手術(shù)，144 例患者行手術(shù)治療，惡性腫瘤術(shù)后行放化療。

觀察指標(biāo)：對(duì)患者的臨床特征、影像學(xué)檢查、治療情況、術(shù)后并發(fā)癥、預(yù)后進(jìn)行分析、總結(jié)。

1 臨床特點(diǎn)

根據(jù)2000 年世界衛(wèi)生組織（WHO）年齡劃分標(biāo)準(zhǔn)[1]，將患者分為5 組，即兒童組（≤13 歲），青年組(14~44 歲)，中年組(45~59 歲)，老年前期組（60~74歲），老年組(≥75 歲)，見表1。96 例瘤體位于頸部，其余散在分布在鼻腔、鼻竇、咽喉、腮腺等，見表2。111 例以局部無痛性腫塊為主要臨床癥狀，其他主要癥狀有疼痛、鼻阻、聲嘶、咽部異物感/吞咽障礙等，見表3。

表1 145 例患者性別、年齡分布

表2 145 例頭頸部神經(jīng)源性腫瘤位置分布

表3 145 例神經(jīng)源性腫瘤患者主要癥狀

2 輔助檢查

頭頸部神經(jīng)源腫瘤CT 呈類圓形或不規(guī)則軟組織影，密度不均勻，增強(qiáng)掃描呈不均勻強(qiáng)化，MRI 呈類圓形混雜信號(hào)影，T1WI 等信號(hào)，T2WI 不均勻高信號(hào)，增強(qiáng)掃描呈欠均勻或不均勻強(qiáng)化，部分患者影像見圖1。72 例患者術(shù)前行活檢，包括細(xì)胞學(xué)穿刺活檢63 例和鉗取活檢9 例，54 例結(jié)果陽(yáng)性，其中40 例與術(shù)后病理診斷一致，14 例診斷不一致——具體為術(shù)后診斷神經(jīng)鞘瘤中術(shù)前5 例診斷為囊腫、4 例診斷為涎腺混合瘤、1 例診斷為神經(jīng)纖維瘤、1例診斷為膽脂瘤、1 例診斷為惡性腫瘤，神經(jīng)纖維瘤1 例術(shù)前診斷為涎腺混合瘤，1 例節(jié)細(xì)胞神經(jīng)母細(xì)胞瘤術(shù)前診斷為顆粒細(xì)胞肌母細(xì)胞瘤。

圖1

3 治療情況

145 例患者分別就診于耳鼻咽喉頭頸外科（56例）、血管外科（51 例）、口腔頜面外科（23 例），其他于甲狀腺外科、神經(jīng)外科、小兒外科、骨科等就診。144 例患者行手術(shù)治療，惡性腫瘤術(shù)后輔以放化療。術(shù)后出現(xiàn)聲音嘶啞2 例，飲水嗆咳1 例，聲音嘶啞和飲水嗆咳5 例，4 例面癱，3 例臂叢神經(jīng)來源腫瘤出現(xiàn)患側(cè)肢體肌力下降，4 例患側(cè)肢體局部麻木不適，1 例患側(cè)上臂外展受限，1 例椎旁神經(jīng)鞘瘤出現(xiàn)霍納綜合征，1 例頸動(dòng)脈體瘤術(shù)后血腫壓迫氣道致缺血缺氧性腦病，經(jīng)治療后恢復(fù)。

4 病理檢查結(jié)果

神經(jīng)鞘瘤99 例，惡性周圍神經(jīng)鞘瘤5 例，神經(jīng)纖維瘤21 例，副神經(jīng)節(jié)瘤18 例，節(jié)細(xì)胞神經(jīng)母細(xì)胞瘤1 例，節(jié)細(xì)胞神經(jīng)纖維瘤1 例。部分病理圖片見圖2。

圖2 頭頸部神經(jīng)源性腫瘤的病理組織學(xué)表現(xiàn)

5 隨訪

因聯(lián)系方式失效失訪37 例，總共隨訪108 例。良性腫瘤隨訪時(shí)間為3 月~10 年，經(jīng)1 次手術(shù)治愈94 例，11 例失訪，1 例神經(jīng)纖維瘤術(shù)后18 月、術(shù)后3 年兩次復(fù)發(fā)，再次術(shù)后失訪；2 例神經(jīng)纖維瘤病再發(fā)；1 例神經(jīng)鞘瘤復(fù)發(fā)。惡性腫瘤隨訪時(shí)間4 年~11年，1 例放棄治療后失訪，5 例行手術(shù)治療，其中1例鼻腔鼻竇惡性周圍神經(jīng)鞘瘤術(shù)后2 月復(fù)發(fā)再次行手術(shù)，術(shù)后失訪；1 例上頜牙齦惡性周圍神經(jīng)鞘瘤術(shù)后未行放化療，6 年后復(fù)發(fā)死亡，其余病例無復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移。

討論

1 臨床特點(diǎn)

本組病例提示神經(jīng)源性腫瘤患者年齡主要分布在青年組和中年組，無明顯性別優(yōu)勢(shì)。交感神經(jīng)節(jié)細(xì)胞來源的腫瘤好發(fā)于兒童，成熟度越低的腫瘤發(fā)病率越高、發(fā)病年齡越小[2]。據(jù)文獻(xiàn)統(tǒng)計(jì)，神經(jīng)母細(xì)胞瘤患兒中50%的病例在1 歲前確診，80%的病例在5 歲前確診[3]。惡性周圍神經(jīng)鞘膜瘤較多繼發(fā)于神經(jīng)纖維瘤?、裥停暖熓肥前l(fā)生惡性周圍神經(jīng)鞘膜瘤的主要危險(xiǎn)因素[4]。

本組資料還提示頭頸部神經(jīng)源性腫瘤最好發(fā)于頸部，少部分分布在鼻腔、鼻竇、外耳道、中耳、咽喉、唾液腺等，其中迷走神經(jīng)、臂叢神經(jīng)是常見的神經(jīng)來源。以頸部包塊為主訴的患者約40%首診于耳鼻咽喉頭頸外科，約60%首診于血管外科。頭頸部神經(jīng)源性腫瘤在臨床癥狀上常缺乏特異性，以局部無痛性腫物為主要表現(xiàn)，患者可能因不影響生活質(zhì)量等原因未及時(shí)就診，病程多為數(shù)月至1 年，部分病例病程可達(dá)數(shù)十年。瘤體進(jìn)一步增大壓迫神經(jīng)還可導(dǎo)致霍納綜合征、面癱、聲嘶、飲水嗆咳、肢體乏力、麻木等癥狀，壓迫腫塊可出現(xiàn)電擊感和放射痛等。極少部分頭頸部副神經(jīng)節(jié)瘤、神經(jīng)母細(xì)胞源性腫瘤有內(nèi)分泌功能，可產(chǎn)生兒茶酚胺引起陣發(fā)性高血壓、心悸、多汗、頭痛、皮膚潮紅、口感、便秘等[3，5]。位于中耳的神經(jīng)源性腫瘤多來源于面神經(jīng)，起病隱匿，可出現(xiàn)如耳痛、耳流膿、傳導(dǎo)性聾、面癱等癥狀，極易誤診為中耳膽脂瘤或化膿性中耳炎。本組病例中位于中耳的面神經(jīng)腫瘤均術(shù)前誤診為慢性化膿性中耳炎，需引起重視。

2 輔助檢查

術(shù)前明確神經(jīng)源性腫瘤的診斷較困難，影像學(xué)檢查是主要的輔助檢查手段。對(duì)于明確病變范圍、制定手術(shù)方案有很大幫助，本組患者術(shù)前均行CT或MRI 檢查。不同頭頸部神經(jīng)源性腫瘤的影像學(xué)檢查表現(xiàn)較為相似，CT 平掃表現(xiàn)為密度不均勻的軟組織影，MRI 平掃表現(xiàn)為長(zhǎng)T1 長(zhǎng)T2 的混雜信號(hào)影。神經(jīng)鞘瘤在CT 上表現(xiàn)為包膜完整的低密度影，增強(qiáng)掃描呈點(diǎn)狀、環(huán)狀不均勻強(qiáng)化；神經(jīng)鞘瘤往往與神經(jīng)走行方向一致，MRI 上可見“鼠尾征”[6]。在病理上，當(dāng)細(xì)胞緊密排列的Antoni A 區(qū)位于中央、結(jié)構(gòu)較疏松的Antoni B 區(qū)位于4 周時(shí)，MRI 可見“靶征”[6]。位于中耳的面神經(jīng)鞘瘤需與中耳膽脂瘤鑒別，累及鼓室段或乳突段的面神經(jīng)鞘瘤常可生長(zhǎng)到鼓室中耳腔內(nèi)，CT 可見面神經(jīng)骨管明顯擴(kuò)大或破壞消失，呈膨脹性的骨質(zhì)破壞，聽骨向外推移或破壞，患者常伴有傳導(dǎo)性聽力下降；而中耳膽脂瘤呈溶骨性破壞，若侵蝕面神經(jīng)，最易破壞錐曲段或鼓室段面神經(jīng)骨管，未累及區(qū)域的面神經(jīng)骨管完整、無擴(kuò)大，聽骨向內(nèi)移位[7]。神經(jīng)纖維瘤影像學(xué)表現(xiàn)與神經(jīng)鞘瘤相似，而惡性周圍神經(jīng)鞘膜瘤與良性腫瘤難以僅從影像上區(qū)分，需病理檢查鑒別。50%～70%腫瘤細(xì)胞S-100 蛋白呈陽(yáng)性，高級(jí)別惡性周圍神經(jīng)鞘膜瘤中見散在腫瘤細(xì)胞表達(dá)S-100 蛋白，p53 和Ki-67 的表達(dá)有助于惡性腫瘤的診斷[8]。

CT 是神經(jīng)母細(xì)胞源性腫瘤的重要影像學(xué)檢查方法，文獻(xiàn)報(bào)道良惡性腫瘤的不同在于CT 上惡性腫瘤可見鈣化灶[9]，節(jié)細(xì)胞神經(jīng)母細(xì)胞瘤、神經(jīng)母細(xì)胞瘤80%-90%出現(xiàn)鈣化，而粗大不定形鈣化是神經(jīng)母細(xì)胞瘤較為特征性的表現(xiàn)[10]。

頭頸部副神經(jīng)節(jié)瘤以頸動(dòng)脈體瘤最為多見，頸動(dòng)脈體瘤位于頸動(dòng)脈分叉上，偏心性包繞頸動(dòng)脈，使頸內(nèi)外動(dòng)脈夾角增大[11]。本組資料9 例頸動(dòng)脈體瘤均完成CTA 檢查，可見瘤體推擠部分頸內(nèi)、外動(dòng)脈，致頸總動(dòng)脈分叉處角度加大。DSA 是頸動(dòng)脈體瘤診斷的金標(biāo)準(zhǔn)，其特征性造影表現(xiàn)為頸總動(dòng)脈分叉擴(kuò)大、腫瘤滋養(yǎng)血管和腫瘤染色[12]。迷走神經(jīng)副神經(jīng)節(jié)瘤多位于頸動(dòng)脈分叉上方、頸靜脈孔周圍，不會(huì)引起頸動(dòng)脈分叉擴(kuò)大，而是使頸動(dòng)、靜脈分離。頸靜脈球瘤位于頸靜脈孔及鼓室部位，導(dǎo)致病變部位骨質(zhì)呈蟲蝕樣破壞，增強(qiáng)CT 可見頸靜脈孔區(qū)梭形腫塊，頸靜脈孔擴(kuò)大，周圍見紊亂血管影。頸靜脈球瘤MRI 典型表現(xiàn)為T2WI 呈明顯高信號(hào)，部分病灶可呈現(xiàn)出特征性的“鹽和胡椒征”[12]，即高信號(hào)的腫瘤背景下流空血管呈多發(fā)點(diǎn)狀低信號(hào)。

組織病理學(xué)檢查是一種快速有效的診斷方法。位于鼻腔、咽喉、外耳道、頸部表淺位置的腫瘤，在排除血管來源的病變時(shí)，術(shù)前可嘗試細(xì)針穿刺活檢或鉗取活檢以明確診斷，但部分神經(jīng)源性腫瘤出現(xiàn)囊性變及囊內(nèi)出血、壞死，細(xì)針穿刺活檢易造成誤診，或者由于腫瘤位置深在，準(zhǔn)確取材困難，術(shù)前應(yīng)仔細(xì)閱讀影像，了解其結(jié)構(gòu)，注意取樣方向和深度。本組72 例患者術(shù)前活檢結(jié)果即有18 例出現(xiàn)陰性，14 例出現(xiàn)診斷不一致。故最終的確診仍依賴于術(shù)后病理。

3 治療及預(yù)后

手術(shù)完整切除并保留神經(jīng)功能是治療頭頸部神經(jīng)源性腫瘤的主要治療手段。囊內(nèi)摘除腫瘤是神經(jīng)鞘瘤的首選手術(shù)方式，但對(duì)于直徑較大的腫瘤，囊內(nèi)摘除較難以進(jìn)行，需切除腫瘤并切斷起源神經(jīng)，此時(shí)可借助手術(shù)顯微鏡行神經(jīng)吻合術(shù)，獲得更好的手術(shù)效果。神經(jīng)鞘瘤完全切除后很少?gòu)?fù)發(fā)，本組神經(jīng)鞘瘤的手術(shù)患者中，僅1 例患者術(shù)后復(fù)發(fā)，其余患者均一次手術(shù)治愈。頭頸部神經(jīng)纖維瘤是較難根治的良性腫瘤，手術(shù)安全緣應(yīng)距離腫瘤1～3cm[13]，盡量擴(kuò)大切除減少?gòu)?fù)發(fā)。本組病例中1 例神經(jīng)纖維瘤術(shù)后兩次復(fù)發(fā)，可能因?yàn)楸Ａ裘嫔窠?jīng)功能，未能完全切除腫瘤所致。1 例神經(jīng)纖維瘤伴有神經(jīng)纖維瘤?、裥偷膬和颊咝g(shù)后不到1 年再發(fā)，可能因?yàn)榘樯窠?jīng)纖維瘤病Ⅰ型的神經(jīng)纖維瘤本身復(fù)發(fā)率高、治愈率低[14]。

惡性周圍神經(jīng)鞘膜瘤的治療首選手術(shù)切除,手術(shù)切除范圍較至少3～5cm[15]，但由于頭頸部解剖結(jié)構(gòu)的關(guān)系，常難以做到根治性的切除，術(shù)后需輔助放療和化療。一般認(rèn)為伴有神經(jīng)纖維瘤病Ⅰ型、腫瘤直徑大于5cm、不能完全切除腫瘤的患者局部復(fù)發(fā)率、死亡率較高[16]。據(jù)統(tǒng)計(jì)惡性周圍神經(jīng)鞘瘤患者5 年和10 年生存率分別為34%～52%和23%～34%，局部復(fù)發(fā)率為40%～65%[17]。對(duì)神經(jīng)母細(xì)胞源性腫瘤，強(qiáng)調(diào)風(fēng)險(xiǎn)分層個(gè)體化治療[18]。但頭頸部結(jié)構(gòu)的特殊性常導(dǎo)致術(shù)前無法活檢明確診斷，當(dāng)術(shù)后病檢診斷為神經(jīng)母細(xì)胞源性腫瘤時(shí)應(yīng)再次評(píng)估是否需化療等綜合治療。節(jié)細(xì)胞神經(jīng)瘤預(yù)后良好，術(shù)后不易復(fù)發(fā)；節(jié)細(xì)胞神經(jīng)母細(xì)胞瘤惡性程度低于神經(jīng)母細(xì)胞瘤，很少發(fā)生轉(zhuǎn)移，預(yù)后較好，神經(jīng)母細(xì)胞瘤惡性程度高，易發(fā)生早期多處轉(zhuǎn)移，預(yù)后較差。

頭頸部副神經(jīng)節(jié)瘤的治療方式根據(jù)腫瘤的位置、大小、是否轉(zhuǎn)移等決定，首選治療方式仍是手術(shù)切除。頸動(dòng)脈體瘤與大動(dòng)脈或神經(jīng)粘連緊密，術(shù)前栓塞可以減少神經(jīng)損傷，減少術(shù)中出血[19]，本研究中5 例頸動(dòng)脈體瘤行術(shù)前栓塞，術(shù)中出血明顯減少，未出現(xiàn)并發(fā)癥。迷走神經(jīng)副神經(jīng)節(jié)瘤的患者首選手術(shù)治療，但雙側(cè)迷走神經(jīng)病變會(huì)出現(xiàn)致命性呼吸困難，而手術(shù)造成神經(jīng)功能損傷不能絕對(duì)避免。Suárez等[20]認(rèn)為迷走神副神經(jīng)節(jié)瘤手術(shù)與放療的局部復(fù)發(fā)率相似，但更易發(fā)生神經(jīng)功能損傷，所以對(duì)大多數(shù)雙側(cè)迷走神經(jīng)病變的患者，應(yīng)考慮觀察隨訪，在腫瘤進(jìn)展的情況下行放射治療。頸靜脈球瘤目前治療方法主要有手術(shù)和放射治療，哪一種治療最佳尚無定論。瘤體小，力求完全根治的患者可選擇手術(shù)治療；對(duì)于一些病變范圍廣泛、難以手術(shù)切除或手術(shù)切除不滿意者，可采用放射治療[21]。副神經(jīng)節(jié)瘤預(yù)后一般良好，但部分腫瘤具有一定程度的侵襲性，術(shù)后需長(zhǎng)期密切隨訪。

總之，頭頸部神經(jīng)源性腫瘤在青年、中年群體多見，神經(jīng)母細(xì)胞源性腫瘤多見于兒童。外周神經(jīng)鞘來源的腫瘤最多，瘤體多位于頸部，單發(fā)局部無痛性腫塊為最常見的臨床癥狀。CT 和MRI 對(duì)頭頸部神經(jīng)源性腫瘤的診斷都具有重要價(jià)值，在影像學(xué)上各種神經(jīng)源性腫瘤表現(xiàn)相似，特定區(qū)域的影像改變可提示神經(jīng)來源，確診需依靠病理檢查；手術(shù)完整切除瘤體是頭頸部神經(jīng)源性腫瘤的主要治療方法，血管神經(jīng)損傷是常見并發(fā)癥，惡性腫瘤術(shù)后需放化療?？傮w來說，良性神經(jīng)源性腫瘤術(shù)后很少?gòu)?fù)發(fā)，惡性神經(jīng)源性腫瘤預(yù)后較差。