廖紅明 顏風(fēng)波 何本超

脂肪瘤（Lipoma）是一種來源于間葉組織的良性腫瘤，可發(fā)生于全身各個(gè)部位，較常見于軀干、肩部、頸部和腋窩，但一些特殊部位也可存在，如支氣管內(nèi)[1]、肋骨[2]等部位。頭頸部脂肪瘤相對(duì)少見[3]，單發(fā)于頭頸部脂肪瘤約占脂肪瘤的4.25%[4]，好發(fā)于40~60 歲成年男性[5，6]。脂肪瘤臨床上較為常見，因位置表淺，易于發(fā)現(xiàn)，早期行手術(shù)切除，極少數(shù)脂肪瘤生長巨大，現(xiàn)收集我院2018 年1 月~2019 年12 月收治的5 例頭頸部巨大脂肪瘤患者的臨床資料，報(bào)告如下。

資料與方法

1 一般資料

收集2018 年1 月~2019 年12 月我院診斷頭頸部巨大脂肪瘤患者5 例臨床資料，男2 例，女3 例；年齡52~65 歲，平均57 歲；發(fā)現(xiàn)腫物到就診時(shí)間12~30 年，平均19 年；腫瘤最長徑9~15cm，平均11.2cm；手術(shù)時(shí)長60~120min,平均85min；術(shù)中出血20~40ml，平均30ml。術(shù)后隨訪時(shí)間6~15 月，平均10.8 月；實(shí)驗(yàn)室檢查血脂含量中，甘油三酯及膽固醇含量偏高，總膽固醇含量4.42~6.02（mmol/L），平均5.37（mmol/L）（正常值2.83~5.17mmol/L），甘油三脂含量3.25~8.19（mmol/L），平均4.94（mmol/L）（正常值<1.7mmol/L）；5 例頭頸部巨大脂肪瘤患者的一般資料見表1。

表1 5 例頭頸部巨大脂肪瘤患者的一般資料

2 治療方法

2.1 術(shù)前準(zhǔn)備

所有患者術(shù)前均完善術(shù)前常規(guī)檢查，排除手術(shù)禁忌證，術(shù)前行頸部強(qiáng)化CT 及頸部核磁，術(shù)前行細(xì)胞學(xué)穿刺考慮脂肪瘤；所有患者均采用靜脈麻醉氣管插管，4 例患者因腫物在頸前部采用仰臥位；1 例患者因腫物在頸腫物，故采用俯臥位，全麻靜脈插管后，醫(yī)護(hù)人員將患者擺好俯臥體位，手術(shù)中注意保護(hù)氣管導(dǎo)管通暢，患者充分前傾暴露頸項(xiàng)部。

2.2 手術(shù)方式

沿腫瘤隆起處沿皮膚皮紋方向切開皮膚，單極電刀逐層分離，雙極電刀電凝止血可疑出血點(diǎn)，結(jié)扎腫瘤周圍的血管，避免損傷神經(jīng)，沿腫物周圍逐步分離解剖。因腫瘤巨大，無法完全窺及腫瘤時(shí)，可先解剖腫瘤一端，助手雙手呈90°拉鉤，使其視野最大化，牽拉組織從腫瘤底層分離，可疑面神經(jīng)下頜緣支走形時(shí)，則不建議使用拉鉤，以免損傷面神經(jīng)下頜緣支，最后完整切除腫物，術(shù)區(qū)生理鹽水沖洗術(shù)腔，放置引流管，逐層縫合創(chuàng)面，修剪部分皮膚，對(duì)位縫合。術(shù)區(qū)加壓包扎，術(shù)后觀察患者有無面癱，有無出血等并發(fā)癥，手術(shù)后標(biāo)本常規(guī)送病理學(xué)檢查。

結(jié)果

5 例患者術(shù)后未出現(xiàn)明顯不適，未出現(xiàn)聲嘶、面癱、嗆咳等并發(fā)癥，手術(shù)傷口無感染發(fā)生，術(shù)后病檢回示頸部脂肪瘤，術(shù)后4d 拔除引流管，頸部加壓包扎，8d 拆線后出院，切口愈合良好，出院后隨訪1 年未見復(fù)發(fā)。

典型病例：患者，女，65 歲，因發(fā)現(xiàn)左側(cè)頸部腫物30 余年為主訴入院，入院查體：左側(cè)胸鎖乳突肌及斜方肌前方可見大小約10cm×15cm，半圓形，邊界清晰腫物，見圖1。頸部強(qiáng)化CT：左側(cè)頸部椎旁胸鎖乳突肌下見不規(guī)則團(tuán)塊低密度灶，邊界清晰，周圍組織受壓，增強(qiáng)掃描無強(qiáng)化，病灶主體呈脂肪密度，最大截面約10.2cm×8.6cm, 胸鎖乳突肌向前推移，向內(nèi)下延及甲狀腺左側(cè)葉平面，左側(cè)頸部椎旁胸鎖乳突肌下占位，考慮脂肪瘤，見圖2。頸部核磁：左側(cè)胸鎖乳突肌與斜方肌間不規(guī)則團(tuán)塊狀短T1、長T2 信號(hào)灶，STTR 序列呈低信號(hào)，范圍約10.5cm×8.4cm×14.5cm,鄰近組織推壓、移位。左側(cè)頸部胸鎖乳突肌與斜方肌占位，考慮脂肪瘤，見圖3。術(shù)前行細(xì)胞學(xué)穿刺提示脂肪瘤，術(shù)前完善相關(guān)檢查，擇期在全麻下行左側(cè)頸部腫物切除術(shù)，沿左側(cè)頸中上皮紋行弧形切口，切開皮膚及頸闊肌，逐層分離重要的血管及神經(jīng)并保護(hù)。術(shù)中見左側(cè)胸鎖乳突肌外側(cè)可見大小約10cm×15cm，表面光滑的腫物，與周圍組織分界清晰,包膜完整，頸內(nèi)靜脈、迷走神經(jīng)及副神經(jīng)均受壓，結(jié)扎腫物周圍血管，完整切除腫物，切除腫物重量達(dá)1.6kg，見圖4），切面呈淡黃色，分葉狀，術(shù)后予以加壓包扎，抗炎、支持對(duì)癥治療，術(shù)后患者無面癱，無聲嘶及嗆咳等不適。術(shù)后病檢回示：左側(cè)頸部脂肪瘤，見圖5。術(shù)后4d 拔除引流管，術(shù)后8d 拆線出院，見圖6，出院后密切隨訪，未見復(fù)發(fā)。

圖1 術(shù)前腫物圖像

圖2 術(shù)前強(qiáng)化CT 圖像

圖3 術(shù)前頸部核磁圖像

圖4 術(shù)中腫物

圖5 術(shù)后病理

圖6 術(shù)后8d 圖像

討論

脂肪瘤（Lipoma）是一種來源于間葉組織的良性腫瘤，可發(fā)生于全身各個(gè)部位，較常見于軀干、肩部、頸部和腋窩，但一些特殊部位也可存在，如支氣管內(nèi)、肋骨等，好發(fā)于40~60 歲成年男性，脂肪瘤大多生長緩慢，患者自身無明顯不適感，主要位于皮下組織，較少累及頸部肌肉組織及各種重要的結(jié)構(gòu)中[7]。脂肪瘤通常在2~10cm 之間，超過10cm 的脂肪瘤在臨床上罕見。王篤權(quán)等[8]報(bào)道左側(cè)面頰部約35cm×35cm 巨大脂肪瘤，體重達(dá)4.6kg；Woo 等[9]報(bào)道一例生長20 年脂肪瘤的患者，切除時(shí)脂肪瘤大小約為32cm×20cm，本例患者左側(cè)頸部脂肪瘤生長到10cm×15cm 才就診，臨床上同樣實(shí)屬罕見。

目前關(guān)于脂肪瘤的病因尚不明確，部分學(xué)者提出其發(fā)病因素與內(nèi)分泌、代謝及遺傳疾病密切相關(guān)，可能是由于機(jī)體內(nèi)致瘤因子增強(qiáng)發(fā)生基因突變后，導(dǎo)致正常的脂肪細(xì)胞異常增生的一個(gè)過程，肥胖患者中脂肪瘤的發(fā)生更常見。不規(guī)律的飲食習(xí)慣、現(xiàn)代生活的壓力因素、生活節(jié)奏的不規(guī)律認(rèn)為是脂肪瘤發(fā)病的誘因。長期飲酒可能也與脂肪瘤發(fā)生相關(guān)。孫項(xiàng)業(yè)[10]描述17 例頭頸部脂肪瘤患者的臨床資料，發(fā)現(xiàn)其既往均有不同程度的飲酒史，并且都有不同程度的轉(zhuǎn)氨酶異常，過多飲酒容易引起脂肪肝，與體內(nèi)血脂水平密切相關(guān)。本次病例5 例患者，大部分患者入院輔助檢查血脂中總膽固醇及甘油三酯含量較高，推測(cè)血脂水平含量可能也與脂肪瘤的發(fā)病存在一定的關(guān)聯(lián)。遺傳可能也是其發(fā)病的另一個(gè)因素，本次研究的5 例患者中，詢問病史發(fā)現(xiàn)病例1 的兒子，頸項(xiàng)背查體可見約3cm 腫物，行體表彩超檢查后考慮脂肪瘤，推測(cè)脂肪瘤可能與遺傳相關(guān)，這些都值得臨床進(jìn)一步研究。

脂肪瘤的診斷并不困難，典型的脂肪瘤表現(xiàn)為扁圓形或分葉狀，表面光滑，界限清楚的腫物，質(zhì)軟，伴有假性波動(dòng)感，一般不與周圍組織粘連[11]。術(shù)前可通過行超聲、CT 及MRI 對(duì)腫瘤判斷，了解腫物與周圍血管有無粘連，必要時(shí)可行細(xì)胞學(xué)穿刺，可進(jìn)一步明確診斷。B 超是一種廉價(jià)、無創(chuàng)及易重復(fù)的診斷工具，目前越來越多應(yīng)用于頸部體表腫物的診斷中，脂肪瘤在超聲下通常呈橢圓形或圓形，邊界清晰，含有平行于皮膚的短線性反射條紋，內(nèi)部回聲可能從高回聲到低回聲不等[12]。CT 及MRI 可了解腫物周圍血管走形，以及腫物與鄰近血管有無粘連；由于脂肪含量較多，脂肪瘤CT 值大多在-50~-150H[13]，磁共振可表現(xiàn)出以脂肪信號(hào)為主，邊界清晰的腫塊影。CT 及MRI 能夠更好的幫助手術(shù)醫(yī)師確定手術(shù)入路以及手術(shù)方案，確定手術(shù)范圍，為術(shù)后創(chuàng)面修補(bǔ)提供依據(jù)。頸部脂肪瘤主要與頸部神經(jīng)源性腫瘤、脂肪纖維瘤病、頸部罕見疾病如馬德龍病、彌漫性脂肪瘤病等相互鑒別。頸部神經(jīng)源性腫瘤主要包括神經(jīng)鞘瘤、神經(jīng)纖維瘤及副神經(jīng)節(jié)瘤，神經(jīng)源性腫瘤可發(fā)生頸部任何部位，生長情況與神經(jīng)走形密切相關(guān)，大多發(fā)病年限較長，持續(xù)生長，可表現(xiàn)巨大[14]，疾病早期無特殊不適，晚期腫瘤侵犯神經(jīng)時(shí)可出現(xiàn)神經(jīng)受累癥狀，如Horner 綜合征、聲嘶及嗆咳、咳嗽，壓迫臂叢神經(jīng)后可出現(xiàn)放射性疼痛等[15，16]。頸部脂肪纖維瘤病由脂肪組織以及成纖維細(xì)胞成分組成，多表現(xiàn)為無痛性腫物，好發(fā)于兒童頭頸部及四肢，可呈局限性生長，亦可呈彌漫性病變，中晚期腫瘤可累及周圍血管及神經(jīng)，導(dǎo)致肢體肥大，甚至巨肢癥[17，18]，術(shù)后免疫組化有助于確診。馬德龍病又稱為多發(fā)性對(duì)稱性脂肪瘤病，常見于中老年男性，好發(fā)于地中海區(qū)域，與飲酒密切相關(guān)，典型特征為頸部、肩部、上臂、軀干、臀部和大腿上部區(qū)域有大量對(duì)稱的無痛性、多發(fā)性、非包膜脂肪組織堆積[19]，可導(dǎo)致頸部外形改變，嚴(yán)重者可出現(xiàn)呼吸及吞咽困難，常合并多種內(nèi)科疾病，結(jié)合臨床特點(diǎn)及病理學(xué)檢查有助于鑒別[20]。彌漫性對(duì)稱性脂肪瘤病好發(fā)于頭面部及頸部，生長方式主要呈多發(fā)性及對(duì)稱性生長，病因尚未明確，目前認(rèn)為可能與飲酒、內(nèi)分泌代謝紊亂相關(guān)，是一種罕見的良性腫瘤，但由于生長速度較快，患者易產(chǎn)生壓迫癥狀而就診，大量脂肪堆積頸項(xiàng)部可呈“馬頸”，也可呈彌漫性分布表現(xiàn)，其病理可呈現(xiàn)不同程度的纖維化改變，部分可表現(xiàn)為鈣化及骨化改變[21，22]，術(shù)前應(yīng)結(jié)合患者的臨床特點(diǎn)、輔助資料進(jìn)行全方位鑒別。

手術(shù)切除是治療脂肪瘤的首選方法，病理診斷是診斷本病的金標(biāo)準(zhǔn)，通過本組病例筆者有以下經(jīng)驗(yàn)：①加強(qiáng)健康教育普及，本組5 例患者均發(fā)現(xiàn)頸部腫物達(dá)10 年以上，最長達(dá)30 年，期間未曾到醫(yī)院就診，建議應(yīng)加強(qiáng)健康教育知識(shí)的普及，及時(shí)就診、就醫(yī)，做到早發(fā)現(xiàn)、早治療。②術(shù)前應(yīng)考慮到創(chuàng)面修復(fù)以及美觀問題，皮膚切口設(shè)計(jì)盡量隱蔽，對(duì)于瘢痕體質(zhì)患者以及對(duì)外形要求較高的患者，可請(qǐng)整形美容科會(huì)診后術(shù)中行皮下美容縫合技術(shù)，減少術(shù)后醫(yī)療糾紛的發(fā)生。③術(shù)后護(hù)理方面建議加壓包扎，同時(shí)引流管不可過早拔除，密切觀察引流液的量、顏色以及頸部腫脹情況，防止創(chuàng)面之間形成腔隙，影響愈合。④本組病例脂肪瘤巨大，手術(shù)存在一定的難度，但術(shù)中發(fā)現(xiàn)腫物包膜比較完整，需要注意避免損傷周圍血管及神經(jīng)，防止形成醫(yī)源性損傷。⑤術(shù)后應(yīng)長期隨訪，由于脂肪瘤的病因尚不明確，建議患者養(yǎng)成良好的心態(tài)及飲食習(xí)慣，積極鍛煉，減少復(fù)發(fā)。