景云天

(天津醫(yī)院血管外科,天津 300000)

急性下肢動(dòng)脈血栓是由于近側(cè)動(dòng)脈壁或心臟部位的血栓脫落,隨著血流將其送至遠(yuǎn)端,或血栓由外界進(jìn)入,而使動(dòng)脈血流阻塞,從而產(chǎn)生肢體缺血甚至壞死的過程〔1,2〕。治療急性下肢動(dòng)脈血栓應(yīng)盡早手術(shù)治療,臨床較為常見的手術(shù)方法為下肢動(dòng)脈切開取栓術(shù)和經(jīng)皮機(jī)械性血栓清除術(shù)(PMT)〔3,4〕。下肢動(dòng)脈切開(Fogarty)導(dǎo)管取栓術(shù)是通過手術(shù)切開下肢動(dòng)脈,然后插入Fogarty導(dǎo)管,將導(dǎo)管插入到血栓處,通過注入生理鹽水使導(dǎo)管頭端球囊鼓起,最后將血栓拉動(dòng)取出〔5,6〕。而調(diào)壓閥(Rotarex)機(jī)械清栓系統(tǒng)采用高速水流高壓脈沖擊碎血栓,再利用高速液體形成的低壓空間抽吸血栓殘塊和水流,將遺留物排出體外〔7,8〕。本研究探討Rotarex機(jī)械清栓術(shù)治療急性下肢動(dòng)脈血栓的臨床效果及其預(yù)后。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2020年1月至2023年1月在天津醫(yī)院進(jìn)行治療的急性下肢動(dòng)脈血栓患者114例,根據(jù)治療方法分為對(duì)照組(54例)、觀察組(60例)。對(duì)照組男36例,女18例;年齡61～82歲,平均(71.26±6.94)歲;平均病程(5.96±1.74)d;病變部位：髂動(dòng)脈16例,股動(dòng)脈26例,多節(jié)段12例;合并高血壓18例、糖尿病11例、房顫10例、冠心病8例、腦梗死3例;觀察組男40例,女20例;年齡60～84歲,平均(71.78±7.13)歲;平均病程(6.09±1.43)d;病變部位：髂動(dòng)脈18例,股動(dòng)脈29例,多節(jié)段13例;合并高血壓17例、糖尿病13例、房顫11例、冠心病7例、腦梗死2例?；颊咝g(shù)前癥狀：下肢疼痛,麻木,運(yùn)動(dòng)障礙,無脈,末梢蒼白或發(fā)紺。兩組年齡、性別、病程、主要病變部位、合并疾病等一般資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)?；颊呔炇鹬橥鈺?醫(yī)院倫理委員會(huì)審核通過。納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)影像學(xué)檢查明確為急性下肢動(dòng)脈血栓;②患者無手術(shù)禁忌證;③發(fā)病時(shí)間≤7 d。排除標(biāo)準(zhǔn)：①患肢存在大部分壞死者;②存在凝血功能障礙患者;③重度臟器功能不全患者;④Rotarex機(jī)械吸栓術(shù)中補(bǔ)救性支架置入者。

1.2方法 入院后,所有患者進(jìn)行常規(guī)檢查,包括心臟彩超、血常規(guī)、下肢動(dòng)脈超聲、Ct血管成像(CTA)、行踝/肱指數(shù)測量等,醫(yī)師根據(jù)檢查結(jié)果和患者臨床表現(xiàn)明確其病情,在手術(shù)前對(duì)患者使用鹽酸罌粟堿(規(guī)格：1 ml∶30 mg國藥準(zhǔn)字：H32020967,江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司)肌內(nèi)注射,30 mg/次,60～120 mg/d,以達(dá)到擴(kuò)張動(dòng)脈血管的目的,并使用低分子肝素(規(guī)格：1.0 ml：5 000 AXa U,國藥準(zhǔn)字：H20060190,深圳賽保爾生物藥業(yè)有限公司)皮下注射,1支/次,2次/d進(jìn)行抗凝治療?；颊呤中g(shù)麻醉方式均為局部浸潤麻醉,手術(shù)切入口為病變側(cè)腹股溝或?qū)?cè)腹股溝。對(duì)照組：采用Fogarty導(dǎo)管取栓術(shù)進(jìn)行治療,利多卡因局部麻醉患側(cè)腹股溝,麻醉滿意后沿股總動(dòng)脈走向行縱向切口,逐層分開淺深筋膜,分離出股總、股淺、股深動(dòng)脈,分別套繞控制帶,縱行切開股總動(dòng)脈前壁,清除切口處血栓(如果有),將取栓導(dǎo)管分別探入股淺、股深動(dòng)脈遠(yuǎn)段、股總動(dòng)脈近端取栓。取栓滿意后灌注肝素鹽水,無損傷血管線縫合血管切口后觀察無滲血。將淺深筋膜及皮膚逐層縫合。觀察組：采用Rotarex機(jī)械清栓術(shù)進(jìn)行治療,逆行穿刺對(duì)側(cè)股動(dòng)脈或順行穿刺患側(cè)動(dòng)脈,導(dǎo)絲導(dǎo)管配合選入遠(yuǎn)端真腔內(nèi),將Rotarex導(dǎo)管置于患者血栓部位近端。采用抽吸方法對(duì)血栓進(jìn)行清除：Rotarex專業(yè)導(dǎo)管與專用的動(dòng)力系統(tǒng)及引流袋連接,導(dǎo)管到位后由近至遠(yuǎn)抽吸血栓部位,時(shí)間不超過480 s,完成抽吸后通過造影觀察血栓抽吸效果,評(píng)估患者血栓是否完全清除,若存在殘留血栓,可進(jìn)行重復(fù)抽吸。完成抽吸后對(duì)患者進(jìn)行加壓包扎和抗凝治療,手術(shù)完成后觀察患者臨床表現(xiàn)。

1.3觀察指標(biāo)

1.3.1手術(shù)相關(guān)指標(biāo) 比較兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo),包括術(shù)后截肢率、住院時(shí)間及住院費(fèi)用。

1.3.2生活質(zhì)量 術(shù)前及術(shù)后1個(gè)月,比較兩組生活質(zhì)量,采用健康狀況調(diào)查簡表(SF-36)〔9,10〕,其中包括8個(gè)維度(如軀體疼痛、精力、情感職能等),各維度總分均為100分,分?jǐn)?shù)越高,患者生活質(zhì)量越好。

1.3.3術(shù)后并發(fā)癥 比較兩組術(shù)后并發(fā)癥情況。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS23.0軟件進(jìn)行t檢驗(yàn)、χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

2.1兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較 與手術(shù)前相比,兩組手術(shù)后皮膚溫度恢復(fù)正常且疼痛減輕。對(duì)照組術(shù)后截肢率明顯高于觀察組(P<0.05);與對(duì)照組相比,觀察組住院時(shí)間明顯較短,住院費(fèi)用明顯較高(P<0.05),見表1。

表1 兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較

2.2兩組生活質(zhì)量比較 術(shù)后,兩組SF-36評(píng)分中8個(gè)維度分?jǐn)?shù)均明顯提高,且與對(duì)照組相比,觀察組評(píng)分明顯更高(均P<0.05),見表2。

表2 兩組生活質(zhì)量比較分)

2.3兩組術(shù)后并發(fā)癥比較 觀察組術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率(5.00%,其中切口出血/感染或穿刺點(diǎn)血腫、遠(yuǎn)端栓塞、缺血再灌注損傷各1例)與對(duì)照組(7.41%,其中切口出血/感染或穿刺點(diǎn)血腫2例,缺血再灌注損傷、急性腎功能不全各1例)比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(χ2=0.286,P=0.593)。

3 討 論

急性肢體缺血在臨床急診中較為常見,對(duì)患者的日常生活和生命健康存在重大影響〔11,12〕。其臨床表現(xiàn)主要為疼痛、感覺異常和運(yùn)動(dòng)障礙,還有皮色和皮溫改變肢體的血液循環(huán)障礙〔13,14〕。急性下肢動(dòng)脈血栓發(fā)病迅速,若不及時(shí)進(jìn)行治療,患者容易發(fā)生下肢肌肉感染或壞死,甚至導(dǎo)致終身殘疾或死亡〔15,16〕。在過去的幾年里,血管腔內(nèi)治療得到了長足的發(fā)展,由于急性下肢動(dòng)脈血栓的患者大多為一般情況較差的高齡患者,采用下肢動(dòng)脈切開取栓術(shù)可導(dǎo)致患者麻醉風(fēng)險(xiǎn)、出血風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)一步升高,且血栓形成時(shí)間過長也會(huì)對(duì)開通率造成較大影響〔17,18〕。PMT可以快速清除血栓,改善患者局部血液循環(huán)狀態(tài),療效尚佳且手術(shù)創(chuàng)口較小,易恢復(fù),已得到醫(yī)務(wù)人員和患者的廣泛關(guān)注,是臨床上常見的治療方式之一〔19,20〕。

本研究表明,Rotarex機(jī)械清栓術(shù)和下肢動(dòng)脈切開取栓術(shù)均可以用于臨床治療,療效確切〔21,22〕。Rotarex機(jī)械清栓術(shù)能夠降低患者的術(shù)后截肢率,大大減少其住院時(shí)間,具有較高的安全性,患者恢復(fù)時(shí)間較快,但其治療費(fèi)用花費(fèi)較高,難以在基層醫(yī)院及經(jīng)濟(jì)偏遠(yuǎn)地區(qū)廣泛開展。 Rotarex抽吸導(dǎo)管通過利用含有溶栓藥物的高速動(dòng)力系統(tǒng)清除血栓,使血栓與溶栓藥物的接觸面積增大,從而使血栓清除更加有效,然后在高速流體與周圍環(huán)境形成負(fù)壓后再通過抽吸將血栓帶出體外,且抽吸導(dǎo)管的造影功能可以幫助醫(yī)師判斷溶栓效果,因此能明確部位進(jìn)行精準(zhǔn)操作,節(jié)約溶栓藥物用量,且降低患者出血概率,從而提高臨床療效〔23,24〕。Rotarex機(jī)械清栓術(shù)PMT利用機(jī)械旋轉(zhuǎn)、流體噴射以及超聲消融等作用來清除血栓,并可以根據(jù)原理為旋轉(zhuǎn)渦輪式、流體動(dòng)力式和超聲增強(qiáng)式血栓清除裝置〔25,26〕。Rotarex血栓清除裝置主要利用其旋轉(zhuǎn)裝置產(chǎn)生負(fù)壓來吸除血栓,其旋轉(zhuǎn)裝置位于側(cè)面,且直接接觸血栓,同時(shí)操作過程中設(shè)備頭部不旋轉(zhuǎn),因此在保證溶栓效果的同時(shí)可較大程度避免血管損傷的風(fēng)險(xiǎn)〔27,28〕。在治療下肢急性動(dòng)脈血栓中能一定程度上減輕患者痛苦,提高患者的生活質(zhì)量,創(chuàng)傷較小,可以防止患者大出血造成感染,減輕患者血栓嚴(yán)重程度并且防止血管再度狹窄,降低患者并發(fā)癥發(fā)生。

綜上,Rotarex機(jī)械清栓術(shù)治療急性下肢動(dòng)脈血栓患者的安全性較高,可以提高患者生活質(zhì)量,臨床療效較好,且并發(fā)癥發(fā)生率低,預(yù)后良好。