陶 淘 綜述,姚麗麗,劉 玲△ 審校

(1.重慶醫(yī)科大學(xué)護(hù)理學(xué)院,重慶 400016;2.重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院康復(fù)科,重慶 400042)

2019年我國(guó)腦卒中患者達(dá)到2 876萬(wàn)例,其中腦卒中死亡人數(shù)為219萬(wàn)例[1]。此外,腦卒中也是我國(guó)傷殘調(diào)整生命年(DALYs)的首位原因,2019年腦卒中所致DALYs達(dá)到4 590萬(wàn)。腦卒中患者因?yàn)榧膊?dǎo)致身體功能受限制,如平衡力、活動(dòng)度、靈活度的受限?？祻?fù)是腦卒中后病程管理與照護(hù)中最重要的一個(gè)方面[2]。由于路途及經(jīng)濟(jì)因素影響,部分腦卒中患者康復(fù)需求的滿(mǎn)足會(huì)受到限制。遠(yuǎn)程康復(fù)針對(duì)這個(gè)問(wèn)題提供了一個(gè)獨(dú)特的方案,遠(yuǎn)程康復(fù)給不便來(lái)醫(yī)院進(jìn)行常規(guī)康復(fù)的人群提供了途徑。有研究顯示,遠(yuǎn)程康復(fù)的運(yùn)用作為常規(guī)康復(fù)的補(bǔ)充或代替具有巨大潛力[3]。遠(yuǎn)程康復(fù)是遠(yuǎn)程醫(yī)療的一種,其能使患者在出院后與醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行有關(guān)康復(fù)的互動(dòng)。目前,遠(yuǎn)程康復(fù)在我國(guó)腦卒中康復(fù)中的應(yīng)用研究較少見(jiàn),尚無(wú)成熟方案。因此,本文綜述了國(guó)外關(guān)于遠(yuǎn)程康復(fù)在腦卒中康復(fù)中的應(yīng)用研究,以期為我國(guó)腦卒中康復(fù)護(hù)理的發(fā)展提供參考。

1 遠(yuǎn)程康復(fù)概述

腦卒中患者會(huì)出現(xiàn)不同程度的功能損害或活動(dòng)限制[4],如運(yùn)動(dòng)、言語(yǔ)、認(rèn)知、吞咽功能障礙等。腦卒中康復(fù)是腦卒中患者病程管理和照護(hù)中的重要組成部分,遠(yuǎn)程康復(fù)在其中發(fā)揮了不可替代的作用。遠(yuǎn)程康復(fù)是一種遠(yuǎn)程醫(yī)療方法,其能夠使醫(yī)務(wù)人員通過(guò)數(shù)字化技術(shù)與患者建立遠(yuǎn)程互動(dòng),使患者在家或當(dāng)?shù)氐尼t(yī)療機(jī)構(gòu)獲取遠(yuǎn)程康復(fù)指導(dǎo)[5]。傳統(tǒng)模式下,腦卒中患者會(huì)因?yàn)榫嚯x、照顧者時(shí)間問(wèn)題而導(dǎo)致出院后康復(fù)的積極性下降,以及康復(fù)治療及護(hù)理可能存在長(zhǎng)期中斷的問(wèn)題;對(duì)于醫(yī)務(wù)人員而言,出院后康復(fù)效果不理想,缺乏一種指導(dǎo)患者進(jìn)行康復(fù)的便捷式工具[6]。遠(yuǎn)程康復(fù)為腦卒中康復(fù)提供了先進(jìn)的指導(dǎo)思想及設(shè)備,可擴(kuò)大腦卒中康復(fù)服務(wù)范圍[7],幫助醫(yī)務(wù)人員對(duì)腦卒中患者康復(fù)情況進(jìn)行監(jiān)督和指導(dǎo)。該技術(shù)優(yōu)化了現(xiàn)有的康復(fù)理念,通過(guò)遠(yuǎn)程技術(shù)對(duì)患者進(jìn)行全程管理[8]。遠(yuǎn)程康復(fù)目標(biāo)人群納入標(biāo)準(zhǔn):(1)年齡18～80歲;(2)診斷為缺血性或出血性腦卒中,經(jīng)總體觀(guān)察評(píng)估(如生命體征、癥狀、體征及CT或核磁共振檢查)證實(shí)病情穩(wěn)定;(3)神經(jīng)功能缺損程度評(píng)分5～15分;(4)Brunnstrom功能分期Ⅱ～Ⅲ期;(5)出院后選擇康復(fù)修養(yǎng),根據(jù)看護(hù)能力量表計(jì)算看護(hù)者的能力40分[9]。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)嚴(yán)重聽(tīng)力或視力損害;(2)意識(shí)障礙、認(rèn)知障礙;(3)嚴(yán)重心肺功能方面疾病;(4)其他影響運(yùn)動(dòng)功能疾病,如骨關(guān)節(jié)病[9-10]。

常用的遠(yuǎn)程康復(fù)技術(shù)主要包括信息通信技術(shù)和智能技術(shù),其中智能技術(shù)包括虛擬現(xiàn)實(shí)(VR)[11]、機(jī)器人輔助訓(xùn)練、紅外線(xiàn)感應(yīng)、適合腦卒中康復(fù)的特異性游戲[12-13]等技術(shù)。VR設(shè)備給患者提供運(yùn)動(dòng)裝置和顯示虛擬環(huán)境的屏幕,在康復(fù)師指導(dǎo)下,可讓患者在虛擬環(huán)境中進(jìn)行相應(yīng)的治療活動(dòng)[14]。VR與機(jī)器人相結(jié)合[5],同時(shí)機(jī)器人為患者提供力量和運(yùn)動(dòng)支持。此外,機(jī)器人設(shè)備可以用于訓(xùn)練和評(píng)估,包括日常統(tǒng)計(jì)的自動(dòng)傳輸,為醫(yī)療提供者增加一個(gè)更加客觀(guān)的工具用于遠(yuǎn)程測(cè)量和調(diào)整治療。Kinect傳感器[15]結(jié)合了紅外線(xiàn)和攝像頭,不需要使用任何道具即可完成整個(gè)動(dòng)作的識(shí)別和捕捉,其使用了基于深度圖像的人體骨骼追蹤算法[16]。康復(fù)游戲在系統(tǒng)設(shè)置期間由工程師安裝或在治療師提供的網(wǎng)站自行下載,能夠幫助患者進(jìn)行肢體活動(dòng)。

遠(yuǎn)程康復(fù)系統(tǒng)是一個(gè)雙向結(jié)構(gòu)的系統(tǒng),主要由治療師端、信息通信系統(tǒng)及患者端共同組成[10]。治療師端承擔(dān)著指導(dǎo)和監(jiān)測(cè)的責(zé)任,監(jiān)測(cè)患者運(yùn)動(dòng)的準(zhǔn)確性和安全性。治療師端的主控制器和患者端的界面通過(guò)無(wú)線(xiàn)網(wǎng)絡(luò)連接,治療師實(shí)時(shí)遠(yuǎn)程監(jiān)測(cè)腦卒中患者游戲練習(xí)情況及回顧性數(shù)據(jù)[15]。在腦卒中的康復(fù)領(lǐng)域中,遠(yuǎn)程康復(fù)可以對(duì)患者運(yùn)動(dòng)、計(jì)劃執(zhí)行情況進(jìn)行全程監(jiān)測(cè)。演練得分和完成時(shí)間會(huì)實(shí)時(shí)顯示在監(jiān)測(cè)儀上。對(duì)于康復(fù)后的效果,如平衡、負(fù)重、力量、行走[17],可由以下量表進(jìn)行監(jiān)測(cè):Fugl-Meyer運(yùn)動(dòng)功能評(píng)定量表對(duì)患者感覺(jué)運(yùn)動(dòng)功能進(jìn)行評(píng)定,伯格平衡量表對(duì)患者平衡功能進(jìn)行評(píng)定,起立行走試驗(yàn)和6 min步行試驗(yàn)對(duì)患者功能性步行能力進(jìn)行評(píng)定,改良的Barthel指數(shù)量表對(duì)患者日常生活活動(dòng)能力(ADL)進(jìn)行評(píng)定,腦卒中專(zhuān)用生活質(zhì)量量表對(duì)患者生活質(zhì)量進(jìn)行評(píng)定[12,18]。對(duì)于患者的隱私保護(hù)是遠(yuǎn)程康復(fù)的一個(gè)重點(diǎn)問(wèn)題。每個(gè)患者應(yīng)該有自己獨(dú)立的遠(yuǎn)程康復(fù)系統(tǒng),當(dāng)患者的康復(fù)數(shù)據(jù)上傳至平臺(tái)后,平臺(tái)應(yīng)該可通過(guò)加密軟件對(duì)患者數(shù)據(jù)進(jìn)行保護(hù)[19],從而滿(mǎn)足患者安全需求。

2 遠(yuǎn)程康復(fù)的應(yīng)用效果

2.1機(jī)體功能方面 CHEN等[20]通過(guò)結(jié)合運(yùn)動(dòng)功能與多模式磁共振成像方法比較基于家庭的遠(yuǎn)程康復(fù)與常規(guī)康復(fù)的康復(fù)效果,結(jié)果顯示,基于家庭的遠(yuǎn)程康復(fù)在改善運(yùn)動(dòng)功能方面優(yōu)于常規(guī)康復(fù)。SAYWELL等[21]比較了增強(qiáng)社區(qū)遠(yuǎn)程康復(fù)干預(yù)(ACTIV)與常規(guī)康復(fù)在改善身體功能方面的差異,結(jié)果顯示,ACTIV在改善身體功能方面可作為常規(guī)康復(fù)的補(bǔ)充。CHEN等[15]運(yùn)用前瞻性病例對(duì)照研究來(lái)評(píng)估互動(dòng)式遠(yuǎn)程康復(fù)與常規(guī)康復(fù)在腦卒中患者平衡方面的可行性和有效性,結(jié)果顯示,二者康復(fù)效果相似,可以改善患者平衡。PLUMMER等[22]探討了基于家庭的遠(yuǎn)程康復(fù)與常規(guī)康復(fù)在改善患者手臂運(yùn)動(dòng)方面的可比性,結(jié)果顯示,遠(yuǎn)程康復(fù)在手臂康復(fù)效果方面并不劣于常規(guī)康復(fù)。QIU等[23]將實(shí)驗(yàn)室中設(shè)計(jì)的家庭虛擬康復(fù)系統(tǒng)(HoVRS)放入受試者家中來(lái)檢測(cè)腦卒中患者上肢功能改善情況,結(jié)果顯示,HoVRS能以最低限度的人力指導(dǎo)和幫助,為患者提供個(gè)性化指導(dǎo),從而改善患者肩、肘、腕和手指的功能。

遠(yuǎn)程康復(fù)在視野缺損、失語(yǔ)癥、認(rèn)知功能障礙和代償記憶康復(fù)方面的應(yīng)用也有相關(guān)研究。視野缺損是腦卒中后的常見(jiàn)癥狀,對(duì)患者生活質(zhì)量產(chǎn)生極大影響。DUNNE等[24]通過(guò)焦點(diǎn)小組訪(fǎng)談方法,最大限度地利用DURHAM閱讀與探索訓(xùn)練方法,并將其與遠(yuǎn)程康復(fù)結(jié)合,結(jié)果顯示,二者相結(jié)合是可行的。遠(yuǎn)程康復(fù)在失語(yǔ)癥領(lǐng)域的應(yīng)用研究相對(duì)較新。?RA等[19]探討了常規(guī)康復(fù)聯(lián)合遠(yuǎn)程康復(fù)對(duì)腦卒中后因失語(yǔ)而引起的命名障礙患者的影響,結(jié)果顯示,常規(guī)康復(fù)聯(lián)合遠(yuǎn)程康復(fù)是一種可行的失語(yǔ)康復(fù)模式,但該研究的局限性是設(shè)計(jì)方法僅代表遠(yuǎn)程康復(fù)干預(yù)的單一效果。CHEN等[25]探討了VR康復(fù)訓(xùn)練對(duì)腦卒中后認(rèn)知功能障礙(PSCI)患者認(rèn)知功能及ADL的影響,結(jié)果顯示,VR康復(fù)訓(xùn)練可以促進(jìn)PSCI患者認(rèn)知功能和ADL的恢復(fù),并且可成為傳統(tǒng)認(rèn)知干預(yù)的一個(gè)良好補(bǔ)充方法。LAWSON等[26]研究了遠(yuǎn)程康復(fù)對(duì)于代償記憶康復(fù)的可行性和有效性,結(jié)果顯示,記憶功能的改善可通過(guò)記憶策略的代償性訓(xùn)練來(lái)實(shí)現(xiàn),鼓勵(lì)將遠(yuǎn)程康復(fù)應(yīng)用于記憶康復(fù)中。

目前,關(guān)于遠(yuǎn)程康復(fù)對(duì)腦卒中后吞咽功能障礙患者影響的研究較少見(jiàn)?；谶h(yuǎn)程康復(fù)的部分指標(biāo)與常規(guī)康復(fù)相比無(wú)顯著差異,且部分指標(biāo)優(yōu)于常規(guī)康復(fù)[15,20,27]。遠(yuǎn)程康復(fù)作為一項(xiàng)新興技術(shù),其對(duì)腦卒中患者整個(gè)生命周期影響的研究也較少見(jiàn)。遠(yuǎn)程康復(fù)的出現(xiàn)為腦卒中患者長(zhǎng)期堅(jiān)持康復(fù)治療及護(hù)理創(chuàng)造了可能。

2.2心理和社會(huì)情感方面 CHEN等[13]通過(guò)一項(xiàng)基于家庭遠(yuǎn)程康復(fù)的定性研究顯示,部分患者在使用該系統(tǒng)后感到與社會(huì)的聯(lián)系更加密切,而且游戲使康復(fù)治療及護(hù)理更方便。腦卒中患者因?yàn)榛顒?dòng)能力受限,會(huì)感到越來(lái)越孤獨(dú)。遠(yuǎn)程康復(fù)系統(tǒng)能夠建立患者與外界之間的聯(lián)系,使患者能時(shí)常與治療師聯(lián)系,形成一種情感寄托。遠(yuǎn)程康復(fù)系統(tǒng)提供了醫(yī)務(wù)人員與患者交流的渠道,給醫(yī)務(wù)人員增加了識(shí)別患者心理變化的機(jī)會(huì),且醫(yī)務(wù)人員能遠(yuǎn)程實(shí)時(shí)為患者進(jìn)行疏導(dǎo),降低了腦卒中后抑郁癥[27]發(fā)生率。遠(yuǎn)程康復(fù)系統(tǒng)在為患者帶來(lái)更好的康復(fù)體驗(yàn)的同時(shí),患者也能感受到來(lái)自醫(yī)務(wù)人員的人文關(guān)懷[28]。

3 遠(yuǎn)程康復(fù)存在的問(wèn)題

遠(yuǎn)程康復(fù)可使醫(yī)療資源不足地區(qū)人群獲得醫(yī)療服務(wù)的機(jī)會(huì)。KNEPLEY等[5]研究顯示,遠(yuǎn)程康復(fù)系統(tǒng)能夠提供跟住院部一樣的健康教育,幫助醫(yī)療資源匱乏地區(qū)人群獲得日常腦卒中教育和預(yù)防知識(shí)。腦卒中康復(fù)是一個(gè)長(zhǎng)久過(guò)程,遠(yuǎn)程康復(fù)系統(tǒng)使康復(fù)過(guò)程變得更加方便[29],進(jìn)一步也提高了公眾參與度[30],提高了康復(fù)效率,但是也存在較多問(wèn)題需要進(jìn)一步研究。

3.1跌倒問(wèn)題 遠(yuǎn)程康復(fù)最重要的要防止跌倒[15]。遠(yuǎn)程康復(fù)存在許多不確定因素,如家庭環(huán)境中障礙物、空曠程度、地面防滑措施、光線(xiàn)等,以及看護(hù)人員對(duì)腦卒中康復(fù)知識(shí)的掌握情況、對(duì)遠(yuǎn)程康復(fù)系統(tǒng)的熟悉度或支持程度等,這些因素都是有待考量的。目前還需要進(jìn)一步開(kāi)展前瞻性研究來(lái)評(píng)估在家庭中運(yùn)用遠(yuǎn)程康復(fù)系統(tǒng)的適用性。

3.2網(wǎng)絡(luò)及數(shù)據(jù)收集問(wèn)題 遠(yuǎn)程康復(fù)的初衷是為了給不能參與常規(guī)康復(fù)的人群提供康復(fù)治療及護(hù)理。互聯(lián)網(wǎng)是遠(yuǎn)程康復(fù)系統(tǒng)能否使用的決定性因素[31],如偏遠(yuǎn)地區(qū)網(wǎng)絡(luò)不通暢則無(wú)法使用遠(yuǎn)程康復(fù)系統(tǒng)。遠(yuǎn)程康復(fù)系統(tǒng)中收集的唯一客觀(guān)數(shù)據(jù)是系統(tǒng)捕捉的數(shù)據(jù),而患者提供的數(shù)據(jù)或資料,如自我報(bào)告及自我檢測(cè)數(shù)據(jù),有一定主觀(guān)性。因此,這些數(shù)據(jù)的精確與否會(huì)直接影響到醫(yī)務(wù)人員的判斷。未來(lái)應(yīng)研究如何使遠(yuǎn)程康復(fù)的主觀(guān)數(shù)據(jù)更加客觀(guān)化,從而減少偏倚[32]。

3.3老齡化問(wèn)題 人口老齡化是新技術(shù)運(yùn)用的一個(gè)主要挑戰(zhàn),腦卒中康復(fù)的目標(biāo)人群主要為中老年人。BATSIS等[33]研究顯示,老年人對(duì)于遠(yuǎn)程康復(fù)技術(shù)是可以接受的。目前,有關(guān)遠(yuǎn)程康復(fù)的研究主要集中在歐美等發(fā)達(dá)國(guó)家,我國(guó)中老年人對(duì)于這項(xiàng)新技術(shù)的接受程度還是未知的,有待未來(lái)進(jìn)一步拓展。

3.4成本效益問(wèn)題 有研究顯示,遠(yuǎn)程康復(fù)的成本低于常規(guī)康復(fù)。但是,成本效益的評(píng)估并沒(méi)有納入相關(guān)研究,如開(kāi)創(chuàng)這項(xiàng)技術(shù)的成本、臨床醫(yī)務(wù)人員的時(shí)間成本、醫(yī)療應(yīng)用的成本和路途費(fèi)用。遠(yuǎn)程康復(fù)與常規(guī)康復(fù)的成本效益評(píng)估應(yīng)該成為優(yōu)先事項(xiàng),并納入未來(lái)真實(shí)環(huán)境中的遠(yuǎn)程康復(fù)研究中[6,32,34]。為了準(zhǔn)確估計(jì)遠(yuǎn)程康復(fù)的費(fèi)用,未來(lái)的研究應(yīng)該客觀(guān)收集這些數(shù)據(jù)。

4 小 結(jié)

遠(yuǎn)程康復(fù)的應(yīng)用效果在國(guó)外已得到證實(shí),遠(yuǎn)程康復(fù)的開(kāi)展能夠?qū)崿F(xiàn)對(duì)腦卒中患者病程的全程跟蹤和指導(dǎo)。本文的目的是搜索和整合遠(yuǎn)程康復(fù)對(duì)于腦卒中康復(fù)的實(shí)用性證據(jù)。在運(yùn)用康復(fù)治療與護(hù)理時(shí),應(yīng)該從患者角度出發(fā),選擇最適宜患者的方法進(jìn)行治療。哪類(lèi)群體最有可能從遠(yuǎn)程康復(fù)中獲益,腦卒中患者能不能從短期康復(fù)中獲益,哪種治療方法最適合遠(yuǎn)程康復(fù),這些問(wèn)題都需要進(jìn)一步進(jìn)行研究和探索。