郭志明 單思源 楊 揚(yáng) 梁少華

鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院 河南鄭州 450002

靜脈血栓栓塞癥(venous thromboembolism,VTE)是指包括深靜脈血栓形成和肺動(dòng)脈血栓栓塞癥在內(nèi)的一組疾病,是僅次于心肌梗塞和腦卒中的第三大血管疾病,其發(fā)病隱匿、臨床癥狀不典型,容易誤診、漏診,致死和致殘率高,是醫(yī)院內(nèi)非預(yù)期死亡及圍手術(shù)期死亡的重要原因之一,同樣是很多醫(yī)院醫(yī)療糾紛的主要根源,已成為醫(yī)院管理者和臨床醫(yī)務(wù)人員面臨的嚴(yán)峻問題[1-3]。

我國(guó)平均每天有六百多萬(wàn)例內(nèi)科和外科住院患者面臨院內(nèi)獲得性VTE風(fēng)險(xiǎn),有研究發(fā)現(xiàn),住院患者中 VTE 高危人群占比達(dá)45.2%,外科住院患者53.4% 伴有 VTE 高風(fēng)險(xiǎn),尤其骨科手術(shù)和減肥手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)最高,VTE患病率在ICU患者中占27 .0%, 在腦卒中患者中占12 .4%～21 .7%,但有效預(yù)防率僅 10.3%,現(xiàn)狀嚴(yán)峻[4-6]。通過構(gòu)建院內(nèi)VTE智能化防治管理體系,確立規(guī)范的篩查與防治流程,建立醫(yī)院VTE智能防治預(yù)警系統(tǒng),早期甄別高危人群,實(shí)施規(guī)范的個(gè)體化防治策略,有效預(yù)防血栓或延緩其進(jìn)展,降低發(fā)病率和死亡率,有效改善患者預(yù)后,降低患者醫(yī)療負(fù)擔(dān),全面提升醫(yī)院VTE的診治水平。

1 研究背景

早期,醫(yī)院對(duì)參與VTE防治人員的職責(zé)不明確,盡管大部分醫(yī)院已經(jīng)定期組織開展靜脈血栓栓塞癥的相關(guān)培訓(xùn)、講座、疑難病例討論等活動(dòng),但由于醫(yī)務(wù)、護(hù)理、質(zhì)控、信息等職能部門職責(zé)不明確,沒有固定的組織形態(tài);另外,臨床醫(yī)務(wù)人員對(duì) VTE 的風(fēng)險(xiǎn)認(rèn)識(shí)不足,各臨床專科 VTE 防治觀念薄弱,造成 VTE 風(fēng)險(xiǎn)、出血風(fēng)險(xiǎn)的動(dòng)態(tài)評(píng)估和預(yù)防措施的實(shí)施不到位[7];不同級(jí)別的醫(yī)院 VTE 防治水平存在較大差距,特別是基層醫(yī)院在 VTE 的規(guī)范化防治方面仍有較大提升空間;VTE確診患者和 VTE中、高風(fēng)險(xiǎn)患者出院后健康指導(dǎo)和隨訪缺失,出院后發(fā)生的醫(yī)院相關(guān)性 VTE 事件很難追蹤[8-9]。

此外,近幾年VTE 相關(guān)信息化建設(shè)雖然發(fā)展迅猛,但因起步較晚,患者VTE風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)的記錄、采集以及質(zhì)量控制存在較大困難,且多數(shù)醫(yī)院的VTE評(píng)估是護(hù)士在護(hù)理系統(tǒng)采用電子評(píng)估量表進(jìn)行評(píng)估,護(hù)理系統(tǒng)與HIS醫(yī)囑系統(tǒng)和病歷系統(tǒng)的評(píng)估信息經(jīng)常無(wú)法共享互通,導(dǎo)致醫(yī)生較難把控患者的VTE評(píng)估情況,無(wú)法全流程數(shù)據(jù)閉環(huán)管理[10-12]?；颊咴卺t(yī)院的診療過程中,產(chǎn)生的大量臨床診療相關(guān)信息數(shù)據(jù),對(duì)于患者后續(xù)的治療具有關(guān)鍵的意義,但該信息中非結(jié)構(gòu)化數(shù)據(jù)占比達(dá)到85%以上,診療信息的醫(yī)學(xué)用語(yǔ)也存在用語(yǔ)不規(guī)范、不統(tǒng)一、醫(yī)學(xué)編碼不一致等問題,導(dǎo)致臨床診療信息數(shù)據(jù)不能很好的被挖掘利用。

2 構(gòu)建VTE智能化防治體系

2.1 重點(diǎn)分層,完善管理制度與機(jī)制

醫(yī)院成立VTE 防治管理委員會(huì),整體推動(dòng)VTE防治體系的建設(shè),根據(jù)相關(guān)的政策文件,結(jié)合醫(yī)院的實(shí)際情況,定期修訂、更新、完善管理制度;成立VTE項(xiàng)目管理與臨床救治兩個(gè)小組,管理小組由醫(yī)務(wù)聯(lián)合護(hù)理、信息及臨床重點(diǎn)科室組成;從“制度、機(jī)制、系統(tǒng)”三個(gè)方面著力,編寫醫(yī)院VTE防治管理手冊(cè)、醫(yī)護(hù)工作手冊(cè),制訂VTE防治的獎(jiǎng)懲方案,明確21個(gè)VTE防治高風(fēng)險(xiǎn)和18個(gè)低風(fēng)險(xiǎn)科室,進(jìn)行分層管理;建立危重癥VTE處理應(yīng)急預(yù)案,完善VTE評(píng)估和診治的會(huì)診和轉(zhuǎn)診機(jī)制;建立智能防治預(yù)警系統(tǒng),實(shí)現(xiàn)高風(fēng)險(xiǎn)科室和人群的重點(diǎn)管理監(jiān)測(cè)與預(yù)警,降低肺栓塞致死率。臨床救治小組由呼吸、心內(nèi)、心外、神經(jīng)介入科、血液內(nèi)科等VTE診治相關(guān)?？茖＜医M成,兩個(gè)小組建立定期例會(huì)及聯(lián)合質(zhì)量評(píng)估機(jī)制。

2.2 持續(xù)優(yōu)化評(píng)估流程及治療方案

建立覆蓋VTE風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估流程相關(guān)的量表,統(tǒng)一院內(nèi)評(píng)估標(biāo)準(zhǔn),集成入院記錄、病程記錄、手術(shù)申請(qǐng)、病案首頁(yè)、檢驗(yàn)、檢查、手術(shù)記錄等15種病歷內(nèi)容;覆蓋敗血癥(1個(gè)月內(nèi))、不明原因或習(xí)慣性流產(chǎn)、充血性心力衰竭(1個(gè)月內(nèi))、大手術(shù)(1個(gè)月內(nèi))、惡性腫瘤(既往或現(xiàn)患)、肺功能異常COPD、輔助生殖、高血壓急性心肌埂塞等161項(xiàng)評(píng)估項(xiàng);實(shí)現(xiàn)手術(shù)VTE風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估(Caprini)、圍產(chǎn)期VTE風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估(產(chǎn)前與產(chǎn)后)、非手術(shù)VTE風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估(Padua)、手術(shù)出血評(píng)估、PE可能性評(píng)估、婦科VTE風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、非手術(shù)出血評(píng)估、DVT可能性評(píng)估等9種類型的評(píng)估量表。

實(shí)現(xiàn)評(píng)估流程的電子化“人機(jī)結(jié)合評(píng)估”,輔助醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估,實(shí)現(xiàn)VTE評(píng)估、防治及醫(yī)囑聯(lián)動(dòng)。對(duì)科室和全院患者VTE防治情況進(jìn)行實(shí)時(shí)統(tǒng)計(jì)匯總,為中高?；颊邤?shù)、出血高?；颊邤?shù)、出血低危患者數(shù)、已評(píng)分人數(shù)、醫(yī)生已確認(rèn)人數(shù)、當(dāng)前在院病人數(shù)等質(zhì)量改進(jìn)和持續(xù)提升提供數(shù)據(jù)支撐。

采用實(shí)時(shí)與事后反饋相結(jié)合的方式對(duì)VTE防治流程及結(jié)果進(jìn)行質(zhì)量控制,臨床救治小組每月組織兩次VTE病例多學(xué)科討論,加強(qiáng)VTE相關(guān)知識(shí)的學(xué)習(xí);管理小組每月召開月度質(zhì)控和典型病例分析會(huì),對(duì)全院的評(píng)估、預(yù)防措施落實(shí)情況進(jìn)行通報(bào),對(duì)典型病例進(jìn)行質(zhì)控分析。

2.3 針對(duì)性專題培訓(xùn),全院全員學(xué)習(xí)

由于VTE可能發(fā)生在醫(yī)院內(nèi)、外、婦、兒等各個(gè)科室,其發(fā)生與發(fā)展常貫穿于患者整個(gè)診治過程,然而不同科室的醫(yī)護(hù)人員對(duì)VTE的認(rèn)識(shí)參差不齊,防治觀念與水平差異較大,血栓患者得不到及時(shí)、規(guī)范的診治情況時(shí)有發(fā)生,因此進(jìn)行針對(duì)性培訓(xùn)尤為重要[13-15]。由項(xiàng)目管理小組牽頭定期組織VTE防治專題培訓(xùn),包括醫(yī)務(wù)管理人員、VTE臨床救治小組成員、高風(fēng)險(xiǎn)科室和低風(fēng)險(xiǎn)科室醫(yī)護(hù)人員以及基層醫(yī)院培訓(xùn)等。

3 建立VTE智能防治預(yù)警系統(tǒng)

建立VTE智能防治預(yù)警系統(tǒng),如圖1所示,實(shí)現(xiàn)VTE的識(shí)別、預(yù)警、輔助決策等功能。在臨床應(yīng)用中,智能防治預(yù)警系統(tǒng)根據(jù)VTE臨床診療規(guī)范,整合相關(guān)病歷,自動(dòng)提取VTE風(fēng)險(xiǎn)因素,智能判斷患者VTE風(fēng)險(xiǎn)等級(jí),并結(jié)合循證醫(yī)學(xué)知識(shí)庫(kù)來推薦恰當(dāng)?shù)念A(yù)防措施或治療方案。同時(shí)系統(tǒng)通過信息匯總,利用AI的大數(shù)據(jù)處理能力,掌握VTE防治的過程指標(biāo)和終末指標(biāo),幫助醫(yī)院管理者對(duì)院內(nèi)VTE防治進(jìn)行有效監(jiān)管和質(zhì)控。

圖1 VTE智能防治預(yù)警系統(tǒng)信息交互圖

3.1 數(shù)據(jù)信息互通、風(fēng)險(xiǎn)因素自動(dòng)提取

智能化VTE防治預(yù)警系統(tǒng)通過企業(yè)服務(wù)總線(ESB)的標(biāo)準(zhǔn)化消息[16],實(shí)時(shí)的將各個(gè)業(yè)務(wù)環(huán)節(jié)信息發(fā)布并共享,相關(guān)業(yè)務(wù)系統(tǒng)通過消息監(jiān)聽實(shí)現(xiàn)實(shí)時(shí)的信息獲取,并保證互聯(lián)互通標(biāo)準(zhǔn)化。實(shí)現(xiàn)的消息機(jī)制主要有如下內(nèi)容:VTE評(píng)估自動(dòng)推薦治療方案,醫(yī)囑系統(tǒng)可配合自動(dòng)下醫(yī)囑,醫(yī)囑執(zhí)行后VTE預(yù)防系統(tǒng)也會(huì)收到信息作為VTE監(jiān)控的基礎(chǔ);VTE的評(píng)估報(bào)告也會(huì)通過標(biāo)準(zhǔn)化格式發(fā)布,電子病歷系統(tǒng)會(huì)對(duì)有VTE風(fēng)險(xiǎn)的患者做重點(diǎn)標(biāo)識(shí)并建立VTE病程,同時(shí)護(hù)理系統(tǒng)收到VTE風(fēng)險(xiǎn)提示,即時(shí)提示給風(fēng)險(xiǎn)患者做出必要的護(hù)理措施。

3.2 智能分析與風(fēng)險(xiǎn)提醒

利用自然語(yǔ)言處理、機(jī)器學(xué)習(xí)等人工智能技術(shù),對(duì)患者離散的病歷數(shù)據(jù)進(jìn)行整合、后結(jié)構(gòu)化處理、術(shù)語(yǔ)映射等,自動(dòng)抽取提入院患者VTE風(fēng)險(xiǎn)因素,實(shí)時(shí)完成患者風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估并推送評(píng)估結(jié)果及危險(xiǎn)因素病歷原文來源;為保證風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的及時(shí)性和準(zhǔn)確性,一旦系統(tǒng)智能判斷與人工評(píng)分出現(xiàn)不一致的情況,將為醫(yī)生和護(hù)士進(jìn)行提醒確認(rèn),避免遺漏潛在的危險(xiǎn)因素。

3.2.1 患者VTE評(píng)估動(dòng)態(tài)化 構(gòu)建靜VTE智能防治預(yù)警系統(tǒng)貫穿于患者住院的整個(gè)診療過程,系統(tǒng)每天自動(dòng)解析病歷內(nèi)容更新相關(guān)患者的VTE風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分,并在入院、術(shù)后、轉(zhuǎn)科、出院等不同節(jié)點(diǎn)24小時(shí)根據(jù)病歷內(nèi)容變化,主動(dòng)提示醫(yī)生進(jìn)行動(dòng)態(tài)評(píng)估,實(shí)現(xiàn)了院內(nèi)VTE防治的動(dòng)態(tài)智能化、全程化、系統(tǒng)化、閉環(huán)化[17-18]。

3.2.2 預(yù)防醫(yī)囑質(zhì)控提醒 VTE風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估結(jié)果為中高?；颊?系統(tǒng)進(jìn)一步提示出血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估,根據(jù)患者風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)分層智能推薦合適的預(yù)防措施和評(píng)估說明書,推薦生成相應(yīng)醫(yī)囑,醫(yī)護(hù)人員根據(jù)智能輔助決策確認(rèn)相關(guān)操作,大大減輕工作量、便捷易操作。

3.3 多維度、全方位監(jiān)控VTE防治情況

系統(tǒng)事后大數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析平臺(tái)可按照不同權(quán)限和維度查看VTE防治的過程指標(biāo)和結(jié)果指標(biāo),包括是否進(jìn)行防治,院內(nèi)VTE相應(yīng)事件發(fā)生率等;通過實(shí)時(shí)抓取體現(xiàn)評(píng)估及時(shí)性的相關(guān)指標(biāo),統(tǒng)計(jì)臨床VTE防治的執(zhí)行情況,通過每日分析、及時(shí)督導(dǎo),確保評(píng)估的及時(shí)性;并通過統(tǒng)計(jì)診斷、治療等各類指標(biāo),對(duì)終末病例進(jìn)行質(zhì)控,保證診治的規(guī)范化;此外,建立區(qū)域VTE防治數(shù)據(jù)平臺(tái),實(shí)現(xiàn)區(qū)域內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的VTE防治統(tǒng)一監(jiān)控與管理,助力防治水平的整體提升。

4 應(yīng)用效果與討論

VTE智能化防治體系及預(yù)警系統(tǒng)構(gòu)建完成后,不僅能獲取出院患者的情況,同時(shí)在院期間也可獲取評(píng)估干預(yù)情況。本系統(tǒng)自2021年11月開始建設(shè),目前已上線VTE風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估機(jī)器學(xué)習(xí)模型及VTE風(fēng)險(xiǎn)智能預(yù)警系統(tǒng)。系統(tǒng)基于構(gòu)建的VTE專科數(shù)據(jù)平臺(tái),對(duì)Caprini評(píng)估表中22個(gè)危險(xiǎn)因素、Padua評(píng)估表中10個(gè)危險(xiǎn)因素等進(jìn)行自動(dòng)提取和結(jié)構(gòu)化,實(shí)現(xiàn)患者自動(dòng)評(píng)分及重要節(jié)點(diǎn)的人工復(fù)核。

4.1 評(píng)估和預(yù)防流程閉環(huán)化

通過VTE智能防治預(yù)警系統(tǒng),實(shí)現(xiàn)VTE評(píng)估的強(qiáng)制執(zhí)行和實(shí)時(shí)提醒,確保評(píng)估和預(yù)防措施及時(shí)有效落實(shí)。通過對(duì)VTE評(píng)估情況監(jiān)控與分析,醫(yī)院新入院及住院患者的實(shí)時(shí)VTE風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估率、出血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估率均超過92%,預(yù)防措施實(shí)施率超過85%,治療率提升18.5%;其中,118個(gè)病區(qū)的出院患者VTE風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估率從不足50%持續(xù)提升至92%以上,呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科、感染性疾病科、咽喉頭頸外科等25個(gè)病區(qū)提升至100%,風(fēng)險(xiǎn)篩查覆蓋全院所有科室住院患者。

4.2 質(zhì)控管理指標(biāo)信息化

通過實(shí)時(shí)抓取相關(guān)VTE質(zhì)控指標(biāo),并進(jìn)行分析督導(dǎo),對(duì)終末病例進(jìn)行質(zhì)控,系統(tǒng)上線后,醫(yī)護(hù)人員對(duì)VTE院內(nèi)防治的關(guān)注度明顯提升,VTE智能評(píng)估后的醫(yī)師復(fù)核確認(rèn)率也達(dá)到91%左右上升43%;院內(nèi)藥物抗凝率上升13.21%,VTE發(fā)生率下降14.52%,并發(fā)癥發(fā)生率下降近0.1%,VTE風(fēng)險(xiǎn)管理具有明顯的積極作用。

4.3 人工智能助力VTE防治智能化

在前期反復(fù)調(diào)試過程中,醫(yī)院納入真實(shí)病例對(duì)該信息化防治系統(tǒng)進(jìn)行評(píng)測(cè),采取人工手動(dòng)評(píng)估與人工智能評(píng)估同步運(yùn)行和比對(duì),當(dāng)雙方評(píng)估結(jié)果不一致時(shí),系統(tǒng)會(huì)自動(dòng)提示,再經(jīng)專家組復(fù)核進(jìn)行修正。人工智能評(píng)估系統(tǒng)通過學(xué)習(xí)和繼承,準(zhǔn)確性不斷提高,目前其預(yù)測(cè)VTE風(fēng)險(xiǎn)中高危患者的準(zhǔn)確率在91%以上。

4.4 MDT會(huì)診實(shí)現(xiàn)VTE防治專業(yè)化

依托醫(yī)院多院區(qū)業(yè)務(wù)智慧協(xié)同MDT會(huì)診系統(tǒng),通過移動(dòng)端+PC端會(huì)診相結(jié)合,規(guī)范VTE快速反應(yīng)團(tuán)隊(duì)診療信息流程化,確保在多院區(qū)跨科室會(huì)診的同質(zhì)化,24小時(shí)會(huì)診完成率達(dá)到89%以上。

該系統(tǒng)目前已正式在院內(nèi)上線運(yùn)行,采用AI自動(dòng)評(píng)估后重要節(jié)點(diǎn)人工復(fù)核的模式,進(jìn)行全時(shí)全域分析覆蓋,自動(dòng)生成評(píng)估結(jié)果和防治推薦方案,輔助臨床進(jìn)行診療、護(hù)理,提供后臺(tái)縱向分析及橫向?qū)Ρ葦?shù)據(jù)。為醫(yī)院完成VTE早評(píng)估、早預(yù)防、早診斷和早治療的目標(biāo)提供有力支撐,實(shí)現(xiàn)患者評(píng)估、預(yù)防、診斷、治療等全流程的科學(xué)質(zhì)控,保證了醫(yī)療管理同質(zhì)化和不同臨床科室VTE防治的一致性,為降低VTE導(dǎo)致的病人疾病負(fù)擔(dān),持續(xù)提高醫(yī)療質(zhì)量而助力。