區(qū)麗琴 楊巧紅 張 鑫 諶小琴 李妙玲

1 江門市中心醫(yī)院 廣東江門 529000; 2 暨南大學護理學院 廣東廣州 510632

婦科惡性腫瘤嚴重威脅廣大女性的健康和生命安全。GLOBOCAN 2020全球癌癥統(tǒng)計數(shù)據(jù)顯示[1],在女性新發(fā)癌癥中,婦科惡性腫瘤常見病例數(shù)高達1 335 453例,僅次于乳腺癌,位居第二位。2015年我國癌癥登記中心數(shù)據(jù)顯示[2],婦科惡性腫瘤的發(fā)病率和死亡率不斷增加,而生存率通常不令人滿意。婦科惡性腫瘤患者生活質(zhì)量的影響因素是多維的,不僅與患者生理健康改變有關,還與其信息獲取、行為遵循、技能塑造等健康行為息息有關[3]。健康素養(yǎng)已被證明會影響包括癌癥在內(nèi)的多種疾病患者的生活質(zhì)量[4],健康素養(yǎng)高的癌癥幸存者的生活質(zhì)量幾乎是健康素養(yǎng)不足的癌癥幸存者的三倍[5],也有研究表明[6]婦科癌癥患者的疾病應對與生活質(zhì)量密切相關。但國內(nèi)對婦科惡性腫瘤患者健康素養(yǎng)、疾病應對與生活質(zhì)量兩兩之間的研究相對較少。本研究將通過對確診婦科惡性腫瘤3個月以上患者進行調(diào)查研究,旨在分析健康素養(yǎng)、疾病應對與生活質(zhì)量之間的關聯(lián),探討疾病應對在健康素養(yǎng)與生活質(zhì)量之間是否存在中介效應作用,為臨床有效開展提升患者生活質(zhì)量的干預研究提供一定理論依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 研究對象

采用便利抽樣法,于2022年1月至8月在江門市中心醫(yī)院婦科病區(qū)住院治療婦科惡性腫瘤患者進行問卷調(diào)查。納入標準:①患者年齡≥18歲;②經(jīng)醫(yī)生確診為婦科惡性腫瘤,且診斷時間≥3個月;③已行手術、放療或化療等輔助治療;④知情同意、自愿參加問卷調(diào)查;⑤意識清晰,具備讀寫能力,能獨立完成問卷填寫。排除標準:①有嚴重并發(fā)癥、合并癥,如腦卒中、心力衰竭等;②有嚴重認知障礙和心理障礙;③伴有其他非婦科惡性腫瘤。

1.2 樣本量計算

本研究是探討婦科惡性腫瘤患者健康素養(yǎng)、疾病應對與生活質(zhì)量的關系,涉及多個變量。根據(jù)統(tǒng)計學有關多變量分析的要求,變量數(shù)的5～10倍是樣本量的基本值。本研究統(tǒng)計分析的調(diào)查問卷條目最多27條,考慮到10%的無效問卷,所需樣本量為149～297例。構(gòu)建結(jié)構(gòu)方程模型需要至少200例樣本,本研究最終樣本量為302例。

1.3 研究工具

1.3.1 一般資料調(diào)查表 由人口學資料、疾病相關資料組成,包括患者的年齡、文化程度、家族史、確診時間、治療方式等。

1.3.2 慢性病患者健康素養(yǎng)量表(health literacy management Scale, HeLMS) 該量表是由Jordan教授等編制,孫浩林等漢化,內(nèi)容由4個維度24個條目組成,其中包括信息獲取能力10個條目,交流互動能力8個條目,改善健康意愿4個條目,經(jīng)濟支持意愿2個條目,總分越高提示健康素養(yǎng)越高,四個維度Cronbach’s a系數(shù)均在0.857～0.940,Pearson相關系數(shù)為0.683,該表具備良好的結(jié)構(gòu)效度和重測信度[7]。

1.3.3 醫(yī)學應對方式問卷(medical coping modes questionnaire, MCMQ) 該量表由Feifel H等編制,沈曉紅等漢化,內(nèi)容共3個維度20個條目,分別為面對維度8個條目、回避維度7個條目和屈服維度5個條目,量表采用Likert4級評分法,每個條目按1～4級評分,Cronbach’s a系數(shù)分別為0.69、0.60 和0.76,重測信度分別為0.64、0.85和0.67,患者采用何種應對方式與年齡、文化程度和病種等不同而變化[8]。

1.3.4 癌癥患者生命質(zhì)量測定量表(the functional assessment of cancer therapy-general, FACT-G)該量表是由美國西北大學Cella等研制,萬崇華等漢化和修訂,主要內(nèi)容為生理狀況、社會/家庭狀況、情感狀況、功能狀況4個維度,該量表共27個條目,其中,情感狀況只有6個條目,其余維度均含7 個條目,采用Likert5級評分法,每個條目按0～4級評分,各維度Cronbach’s a系數(shù)均在0.82以上,重測信度均在0.86以上[9]。

1.4 質(zhì)量控制

通過醫(yī)院倫理委員會審批并征得相關科室同意后,由經(jīng)過統(tǒng)一培訓的共4名調(diào)查員,分別向符合納入標準的研究對象介紹本研究的目的、方法、意義、保密原則以及所需時間,征得同意后向其發(fā)放調(diào)查問卷,并解答研究對象在填寫問卷時遇到的疑問和困惑?，F(xiàn)場對所收集的問卷進行檢查和評估,對漏填項、模糊項調(diào)查員需及時與患者核實,并剔除無效問卷,將數(shù)據(jù)進行匯總整理。

1.5 統(tǒng)計學方法

將所收集數(shù)據(jù)錄入Excel,整理后導入數(shù)據(jù)庫。使用SPSS 22.0 軟件對所有數(shù)據(jù)進行分類并統(tǒng)計分析,分類變量的統(tǒng)計采用頻數(shù)及百分比等描述方法,單因素分析探究影響患者生活質(zhì)量的因素,Pearson或Spearman相關分析探討調(diào)查表中數(shù)值型變量之間的相關性。將單因素分析有統(tǒng)計學意義且結(jié)合專業(yè)知識有意義指標納入多元回歸方程中,綜合分析影響生活質(zhì)量因素。采用Amos21.0建立假設結(jié)構(gòu)方程模型,導入SPSS 22.0的數(shù)據(jù)進行結(jié)構(gòu)方程模型的驗證,分析疾病應對在健康素養(yǎng)與生活質(zhì)量之間的中介作用。

2 結(jié)果

2.1 婦科惡性腫瘤患者的一般人口學特征

半數(shù)以上的患者年齡大于50歲、居住農(nóng)村,文化程度初中及以下學歷約占全體的三分之二,約半數(shù)患者全家月收入低于5 000元?；加新殉舶┑幕颊咦疃?疾病分期為III期約占半數(shù),手術方式則以手術與化療結(jié)合為主,主要照顧者超半數(shù)是配偶,大多數(shù)患者沒有家族史。

2.2 婦科惡性腫瘤患者健康素養(yǎng)、疾病應對與生活質(zhì)量的得分情況

婦科惡性腫瘤患者生活質(zhì)量的總分為(63.65±18.65)分,其中生理狀況得分最高為(19.71±4.75)分。健康素養(yǎng)的總分為(92.82±16.01)分,其中信息獲取能力得分最高為(39.42±8.01)分。疾病應對的總分為(44.19±5.05)分,其中面對維度得分最高為(19.13±4.09)分,而回避維度得分為(16.21±2.81)分,高于國內(nèi)常模。各變量的得分情況詳見表1。

2.3 婦科惡性腫瘤患者生活質(zhì)量的現(xiàn)狀分析

單因素分析顯示,年齡、文化程度、居住地、職業(yè)、全家平均月收入、醫(yī)保類型、確診時間和疾病類型差異均對生活質(zhì)量的得分有顯著的影響(P<0.05),其中生活質(zhì)量高的患者特征為:年齡小于50歲,文化程度高,在城鎮(zhèn)生活,職業(yè)為公職人員或工人,全家平均月收入高(10 000元以上),有城鎮(zhèn)職工醫(yī)保。多元線性回歸分析顯示,年齡、醫(yī)保類型、疾病類型為生活質(zhì)量的負性預測指標,文化程度、居住地、全家平均月收入為生活質(zhì)量的正向預測指標,這些變量可解釋生活質(zhì)量31.80%的變異,詳見表2。

2.4 婦科惡性腫瘤患者健康素養(yǎng)、疾病應對與生活質(zhì)量的相關性分析

Pearson相關分析結(jié)果顯示,疾病應對的面對維度得分與生活質(zhì)量、健康素養(yǎng)四個維度得分和總分均呈顯著正相關(P<0.01);疾病應對的回避維度、屈服維度得分和總分與生活質(zhì)量、健康素養(yǎng)四個維度得分和總分均呈顯著負相關(P<0.01)。健康素養(yǎng)四個維度得分和總分均與生活質(zhì)量四個維度得分和總分均呈顯著正相關(P<0.01)。

2.5 疾病應對在健康素養(yǎng)與生活質(zhì)量間中介效應分析

采用回歸分析建立結(jié)構(gòu)方程,結(jié)果顯示健康素養(yǎng)對生活質(zhì)量的中介效應不完全通過疾病應對的中介來達到其影響,對生活質(zhì)量還有部分直接效應,中介效應對總效應的貢獻率為24.16%,中介效應解釋了生活質(zhì)量方差變異的28.81%,詳見表3。

表3 健康素養(yǎng)、疾病應對與生活質(zhì)量的中介效應檢驗

2.6 健康素養(yǎng)、疾病應對與生活質(zhì)量的結(jié)構(gòu)方程模型

運用Amos21.0軟件分析各因素之間的路徑關系,采用最大似然法(maximum likelihood,ML)對模型進行擬合,構(gòu)建結(jié)構(gòu)方程模型如圖1。

圖1 疾病應對在婦科惡性腫瘤患者健康素養(yǎng)與生活質(zhì)量間中介作用

2.7 結(jié)構(gòu)方程模型的效應分析

婦科惡性腫瘤患者健康素養(yǎng)不僅可正向預測疾病應對(β=0.73,P<0.001),還可正向預測生活質(zhì)量(β=0.40,P<0.001);疾病應對可正向預測生活質(zhì)量(β=0.57,P<0.001)。由Bootstrap分析結(jié)果顯示,健康素養(yǎng)對生活質(zhì)量、疾病應對的直接效應分別為0.401、0.726,疾病應對對生活質(zhì)量直接效應為0.568,疾病應對作為中介變量的效應為0.412,健康素養(yǎng)對婦科惡性腫瘤患者的生活質(zhì)量總效應為0.813,詳見表4。

表4 結(jié)構(gòu)方程模型的直接效應分析

2.8 結(jié)構(gòu)方程模型整體擬合結(jié)果顯示

X2/df(卡方/自由度)<3,RMSEA<0.08為適配合理,AGFI 和GFI絕對適配指數(shù)均在0.90以上,IFI、CFI、NFI和TLI增值適配指數(shù)均在0.90以上,PGFI、PNFI和PCFI簡約適配指數(shù)均在0.50以上,結(jié)構(gòu)方程模型擬合度良好,詳見表5。

表5 假設模型的適配度檢驗結(jié)果

3 討論

3.1 生活質(zhì)量整體水平較低

婦科惡性腫瘤患者生活質(zhì)量總分為(63.65±18.65),低于李梓萌等[10]的研究結(jié)果,其原因可能是本研究的患者多處于疾病的Ш期以上,卵巢癌病人居多,最常用化療藥物是紫杉醇和卡鉑,副作用主要表現(xiàn)為四肢外周麻木、疲勞和脫發(fā),還會引起骨髓抑制和肌肉疼痛,而宮頸癌患者盆腔放療急性毒性副作用最常見為腹瀉、直腸炎等胃腸道不良反應和血液毒性反應,大大降低患者生活質(zhì)量。醫(yī)護人員應為患者治療前合理實施藥物預處理,降低其相關并發(fā)癥,結(jié)合年齡、文化程度、經(jīng)濟情況等預測指標,實施個性化治療及護理,有效改善患者的生活質(zhì)量。

3.2 健康素養(yǎng)、疾病應對與生活質(zhì)量間相關性顯著

研究結(jié)果顯示,婦科惡性腫瘤患者健康素養(yǎng)、疾病應對與生活質(zhì)量各維度間存在顯著的相關性?；颊呓】邓仞B(yǎng)提高的同時,疾病應對能力也隨之提升[11],主要體現(xiàn)為通過提高患者健康知識、交流能力、改善意愿和功能康復訓練等內(nèi)容讓患者重建癌癥崩塌防線,恢復積極抗癌能力,抵御治療過程中不適感,緩解癌癥治療的恐懼。而生活質(zhì)量作為臨床結(jié)局整體水平雖然稍低,但健康素養(yǎng)分數(shù)卻較高,反映婦科惡性腫瘤患者對健康知識、人文關懷的需求,也是今后我們提升生活質(zhì)量的方向。提升健康素養(yǎng)不僅體現(xiàn)在患病后,更應從疾病預防抓起,如提高我國青少年女性HPV疫苗覆蓋率、增強民眾對宮頸癌的認識能有效實現(xiàn)宮頸癌預防的目標[12-13]。本研究中,回避、屈服是疾病應對的負性指標,與健康素養(yǎng)、生活質(zhì)量成顯著負相關,這可能與調(diào)查人群大部分是農(nóng)村人口有關,提示臨床上應采取適當護理措施,提升患者積極應對能力,減輕因知識水平有限而不了解疾病產(chǎn)生的恐懼、無助,幫助其慢慢走出困境,樹立正向健康思維能力,從而改善患者的臨床結(jié)局。

3.3 疾病應對在健康素養(yǎng)與生活質(zhì)量間存在部分中介作用

健康素養(yǎng)、疾病應對與生活質(zhì)量的結(jié)構(gòu)方程模型擬合效果良好,疾病應對作為中介變量的效應為0.412。即健康素養(yǎng)可以直接影響生活質(zhì)量,也可以通過疾病應對間接影響生活質(zhì)量。進一步來說,高健康素養(yǎng)是良好自我護理和臨床護理的潤滑劑[14],而不同的疾病應對方式讓醫(yī)護人員從中掌握了積極和消極的群體,不僅要鼓勵患者積極面對疾病,更應讓他們作為正面的影響其他消極的患者,不能過度地選擇回避和屈服方式[15]。生活質(zhì)量作為因變量,在人口學資料、疾病相關資料等影響下,隨著不同的健康素養(yǎng)、疾病應對方式,預示著患者有不一樣的臨床結(jié)局,而作為中介變量的疾病應對,更好地詮釋了健康素養(yǎng)和疾病應對疊加效應,實現(xiàn)療效最佳化,提高生存率,降低重返住院率和復發(fā)率。

在婦科惡性腫瘤患者中,健康素養(yǎng)和疾病應對能力較差的患者,生活質(zhì)量受到最持久的損害。為進一步提高癌癥幸存者的復原力和健康素養(yǎng),醫(yī)院應組織患教會、提供便捷健康咨詢服務等惠民措施。對于本研究大部分患者來自農(nóng)村,經(jīng)濟能力較低,可以聯(lián)系醫(yī)院基金援助、申請愛心捐款等方式,切實解決患者的治療費用;更可以通過開設病友會、心理輔導課程、敘事護理交流等方式,提高其疾病應對能力?！度珖o理事業(yè)發(fā)展規(guī)劃(2021—2025年)》明確指出,各領域?qū)？谱o士培訓需求,尤其是婦科專科護士緊缺[16-17]。目前,江門市暫未有婦科?？谱o士,發(fā)展專科護士是婦科惡性腫瘤護理發(fā)展的重要舉措,建立婦科護理門診對患者進行健康管理,不僅能早期篩查,更能及時對術后并發(fā)癥、管道維護、化療周期、營養(yǎng)等情況進行全程跟蹤,建立個案庫,有效地掌握疾病不同類型的特征及護理要點,護士及患者之間雙向聯(lián)動,針對性地提高患者健康素養(yǎng)和疾病應對能力,從而提升患者就醫(yī)獲得感和生活質(zhì)量。