謝蓓蓓 鐘小奕

【關(guān)鍵詞】牙髓血運重建術(shù)；年輕恒牙；慢性根尖周炎；根管鈣化

中圖分類號：R781.4+2 文獻(xiàn)標(biāo)識碼：B 文章編號：1004-4949（2023）19-0180-03

基金項目：廣西醫(yī)療衛(wèi)生適宜技術(shù)開發(fā)與推廣應(yīng)用項目（編號：S2019060）

牙髓血運重建術(shù)（dental pulp revascularization）是一種適用于牙髓壞死或慢性根尖周炎年輕恒牙的治療方法，在臨床癥狀的減輕方面不僅同根尖誘導(dǎo)成形術(shù)或根尖屏障術(shù)具有相同療效，并且具有促進(jìn)牙根增長、根管壁增厚及根尖孔閉合等特點，在年輕恒牙慢性根尖周炎的青少年患者中運用已取得了較滿意的治療效果[1，2]，但對于罹患相同疾病的成人行牙髓血運重建術(shù)相關(guān)報道和相應(yīng)的組織學(xué)研究較少見。故研究嘗試將該方法運用到成年人的感染年輕恒牙治療，探索其治療效果并追蹤遠(yuǎn)期療效。本文報道1例采用牙髓血運重建術(shù)治療畸形中央尖折斷引起前磨牙慢性根尖周炎伴根尖孔未閉合的成人病例，隨訪6年余，以期為牙髓血運重建術(shù)在成人治療根尖周感染的年輕恒牙當(dāng)中的應(yīng)用提供借鑒，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

1.1 病例資料 患者，女，24歲，于2015年4月因主訴“右下牙長皰1年余”至牙體牙髓病科就診?；颊邿o全身系統(tǒng)疾病、傳染性疾病、藥物過敏史，否認(rèn)家族系統(tǒng)疾病史?？谕鈾z查：顏面對稱，張口度正常，下頜無偏斜，顳下頜關(guān)節(jié)無彈響，無壓痛，未觸及腫大淋巴結(jié)?？趦?nèi)檢查：右下頜第一前磨牙牙合面畸形中央尖，無探痛，叩痛（-），松動度Ⅰ度，牙髓活力測試結(jié)果無反應(yīng)，頰側(cè)牙齦黏膜見一瘺管，無滲出。X線檢查顯示：右下頜第一前磨牙根短，管壁薄，根尖呈喇叭口狀，根尖周低密度影，見圖1。診斷為右下頜第一前磨牙慢性根尖周炎伴根尖閉合不全。治療方案：①右下頜第一前磨牙根尖屏障術(shù)；②右下頜第一前磨牙牙髓血運重建術(shù)。經(jīng)與患者進(jìn)行充分溝通，患者選擇右下頜第一前磨牙行牙髓血運重建術(shù)。

1.2 治療過程 采用不含腎上腺素的利多卡因進(jìn)行局部浸潤麻醉，安裝橡皮障，右下頜第一前磨牙咬合面中央開髓，拔髓，使用1.5%次氯酸鈉溶液、17% 乙二胺四乙酸根管潤滑液（Ethylene Diamine Tetraacetic Acid，EDTA，朗力生物醫(yī)藥有限公司，鄂械注準(zhǔn)20162632241，規(guī)格：25 ml/瓶）和生理鹽水依次沖洗根管，工作長度短于根尖1～2 mm，紙尖干燥根管，根管內(nèi)封氫氧化鈣糊劑（美國派麗登公司，國械注進(jìn)20163174920，規(guī)格：1.2 ml/支），氧化鋅暫封。復(fù)診查患牙無叩痛，無明顯滲出，頰側(cè)黏膜瘺管愈合，局部麻醉，橡皮障隔離，去除暫封物，使用17% EDTA和生理鹽水沖洗根管，紙尖干燥，使用25#K銼超出根尖孔2 mm機械刺激出血，使整個血液充滿至釉牙骨質(zhì)界，血塊形成后，三氧化礦物凝聚體（mineral trioxide aggregate，MTA，美國登仕柏公司）封閉，厚度約3 mm，氧化鋅暫封，拍攝術(shù)后即刻X線片確定MTA封閉位置和厚度。最后樹脂行冠方充填，修整外形，調(diào)整咬合，拋光。定期隨診。

1.3 治療結(jié)果、隨訪及轉(zhuǎn)歸 術(shù)后即刻進(jìn)行根尖X線檢查；右下頜第一前磨牙高密度充填物位于根管內(nèi)釉牙骨質(zhì)界處及冠方，見圖2。術(shù)后5個月隨訪，患者述無明顯不適癥狀，不影響正常飲食，見圖3?？谇粰z查右下頜第一前磨牙樹脂充填物完整，牙體無明顯變色，叩痛（-），未松動，牙齦正常，X線檢查顯示：右下頜第一前磨牙根尖周組織仍有暗影，無明顯變化。術(shù)后4年、5.5年及6.5年隨訪，患者均表示無不適癥狀。同時口腔檢查均發(fā)現(xiàn)：右下頜第一前磨牙充填物均完整，叩痛（-），不松動，牙齦無明顯異常。而X線檢查則顯示：術(shù)后4年右下頜第一前磨牙根尖組織已無低密度影，MTA下方可見硬組織沉積，見圖4。術(shù)后5.5年、6.5年均在45根管內(nèi)見彌漫性硬組織沉積，根尖周保持無低密度影，見圖5、圖6。隨訪過程牙髓活力測試結(jié)果均為無反應(yīng)。

2 討論

處于牙根形成期內(nèi)的年輕恒牙，遭遇各種感染或非感染性因素（如齲病，畸形或外傷等）而導(dǎo)致牙髓壞死或根尖周炎后，牙根停止發(fā)育，牙本質(zhì)停止形成，導(dǎo)致患牙管腔過大，管壁過薄、牙根過短和根尖孔開放的解剖結(jié)構(gòu)，不利于牙體組織的保存。傳統(tǒng)治療方法包括根尖誘導(dǎo)成形術(shù)和MTA根尖屏障術(shù)。前者治療周期較長，其根尖誘導(dǎo)后的牙根形成并非與正常牙根形態(tài)一致，僅是根尖開口的縮窄或是根尖鈣化物的沉積，后者的治療僅在根尖區(qū)形成人工的物理屏障。二者均無法改變由于發(fā)育停止而造成的根管抗力缺陷[3]。而牙髓血運術(shù)對此類疾病的治療除可防治根尖周炎外，更重要的目的在于重建牙髓血運，促進(jìn)牙根持續(xù)發(fā)育，延長牙齒的臨床使用壽命。

美國牙髓病學(xué)會在臨床指南上推薦血運重建術(shù)后成功與否評估主要通過3個目標(biāo)來衡量[4]。首要目標(biāo)是臨床癥狀消除和根尖周骨質(zhì)破壞的愈合。次要目標(biāo)是根管壁厚度和/或根長度的增加。第三目標(biāo)是牙髓活力測試陽性反應(yīng)。近年來對青少年患者的前瞻性臨床研究顯示[5-7]，該方法的有效率已達(dá)83.3%～94.6%。牙髓血運重建術(shù)的首要目標(biāo)可以實現(xiàn)，并且能夠促進(jìn)根管壁增厚和/或牙髓壞死的年輕恒牙的牙根繼續(xù)發(fā)育，然而，恢復(fù)牙髓活力測試的正常反應(yīng)和根管壁的持續(xù)正常發(fā)育不一定能夠?qū)崿F(xiàn)[8]。本病例通過長達(dá)6年的隨訪追蹤，發(fā)現(xiàn)患者臨床癥狀和體征消失，根尖周組織病變愈合，牙根長度、管壁厚度變化不明顯，同時牙髓活力測試結(jié)果無反應(yīng)，從治療結(jié)果來說，滿足了首要目標(biāo)。對于成人患者而言，目前限于少量病例報道[9，10]，也證實牙髓血運重建術(shù)治療成人慢性根尖周炎伴牙根發(fā)育不全恒牙的效果確切，能夠促進(jìn)成人恒牙根尖病變愈合，大樣本臨床研究和相應(yīng)的組織學(xué)研究仍然較少見，原因在于成人根尖區(qū)干細(xì)胞的效力和數(shù)量不足，與青少年對比牙根后續(xù)發(fā)育欠佳，故病例選擇時患者年齡應(yīng)納入考慮范疇[11]。

疼痛、根管鈣化和牙冠變色是牙髓血運重建的主要并發(fā)癥[12]。在本病例中，治療完成后患者無任何疼痛等不適癥狀，也無牙冠變色，術(shù)后隨訪時發(fā)現(xiàn)根管鈣化，證實了Song M等[13]的研究結(jié)果，對于牙髓再生術(shù)后的鈣化可能是治療過程中不可避免的，尤其是牙髓壞死及根尖周發(fā)生破壞的年輕恒牙，根管內(nèi)鈣化傾向增大（62.1%），其發(fā)生率取決于隨訪期的長短。經(jīng)拔出牙的組織學(xué)檢查觀察到[14]，形成硬組織的膠原基質(zhì)，類似于無細(xì)胞牙骨質(zhì)或骨質(zhì)。推測原因是誘導(dǎo)出血過程中，血液攜帶可能含有牙周膜、骨髓和根尖乳頭干細(xì)胞進(jìn)入根管系統(tǒng)，這些干細(xì)胞隨后導(dǎo)致根管內(nèi)的骨和牙骨質(zhì)形成，伴隨時間的延長，硬組織在根管壁上過度沉積，導(dǎo)致根管內(nèi)鈣化發(fā)生。牙冠變色與治療期內(nèi)使用的根管消毒藥物以及冠部封閉材料相關(guān)[15]，尤其與三重抗生素糊劑當(dāng)中的米諾環(huán)素以及MTA有關(guān)[16，17]，本病例在根管消毒藥物選擇了氫氧化鈣，隨訪6年余也未發(fā)現(xiàn)牙冠變色，因此，對于有美觀要求的牙齒（前牙和前磨牙），建議使用其他根管消毒藥物例如氫氧化鈣糊劑或基于生物陶瓷的材料代替MTA，以將變色風(fēng)險降至最低。

綜上所述，通過牙髓血運重建術(shù)能夠使得成人感染的年輕恒牙炎癥有效控制，促進(jìn)根尖病損的愈合，患牙長期保留在牙列中繼續(xù)發(fā)揮作用，在隨訪期間需警惕并發(fā)癥的發(fā)生。牙冠變色可以通過更換消毒藥物和生物陶瓷類材料提前預(yù)防，而根管鈣化目前未能提前預(yù)防和有效處理，建議與采取該治療方法的成年患者應(yīng)提前充分溝通，達(dá)成醫(yī)患雙方治療目標(biāo)統(tǒng)一，避免糾紛。

參考文獻(xiàn)

[1] 葛米雪，楊顏菁，王玨.年輕恒牙牙髓血運重建術(shù)臨床效果初步觀察[J].口腔生物醫(yī)學(xué)，2021，12（3）：176-180.

[2] 李輝莉.牙髓血運重建術(shù)治療年輕恒牙牙髓炎及根尖周炎的回顧性研究[J].臨床口腔醫(yī)學(xué)雜志，2022，38（8）：474-477.

[3] 劉婷，黃葉全，楊衛(wèi)東，等.“根尖誘導(dǎo)成型術(shù)聯(lián)合根尖屏障術(shù)”治療成年患者根尖開敞慢性根尖周炎的療效研究[J].口腔醫(yī)學(xué)研究，2022，38（10）：941-945.

[4] Lee JY，Kersten DD，Mines P，et al.Regenerative Endodontic Procedures among Endodontists：A Web-based Survey[J].J Endod，2018，44（2）：250-255.

[5] Nazzal H，Ainscough S，Kang J，et al.Revitalisation endodontic treatment of traumatised immature teeth：a prospective long-term clinical study[J].Eur Arch Paediatr Dent，2020，21（5）：587-596.

[6] Lin J，Zeng Q，Wei X，et al.Regenerative Endodontics Versus Apexification in Immature Permanent Teeth with Apical Periodontitis：A Prospective Randomized Controlled Study[J].J Endod，2017，43（11）：1821-1827.

[7] Shetty H，Shetty S，Kakade A，et al.Three-dimensional qualitative and quantitative analyses of the effect of periradicular lesions on the outcome of regenerative endodontic procedures：A prospective clinical study[J].Clin Oral Investig，2021，25（2）：691-700.

[8] 黃定明，楊懋彬，周學(xué)東.牙髓再生治療的臨床操作管理及療效評價[J].中華口腔醫(yī)學(xué)雜志，2019，54（9）：584-590.

[9] 楊加震，吳慧，董磊，等.成人根尖閉合不全行血運重建術(shù)及根尖屏障術(shù)對比治療1例[J].大連醫(yī)科大學(xué)學(xué)報，2022，44（2）：183-186.

[10] 肖婷婷.牙髓血運重建術(shù)治療牙根未發(fā)育完全的成年恒牙根尖周病的臨床觀察[D].福州：福建醫(yī)科大學(xué)，2023.

[11] Wei X，Yang M，Yue L，et al.Expert consensus on regenerative endodontic procedures[J].Int J Oral Sci，2022，14（1）：55.

[12] Chen MY，Chen KL，Chen CA，et al.Responses of immature permanent teeth with infected necrotic pulp tissue and apical periodontitis/abscess to revascularization procedures[J].Int Endod J，2012，45（3）：294-305.

[13] Song M，Cao Y，Shin SJ，et al.Revascularization-associated Intracanal Calcification：Assessment of Prevalence and Contributing Factors[J].J Endod，2017，43（12）：2025-2033.

[14] Adhikari HD，Gupta A.Report of a case of plateletrich fibrin-mediated revascularization of immature 12 with histopathological evaluation[J].J Conserv Dent，2018，21（6）：691-695.

[15] Santos LG，F(xiàn)elippe WT，Souza BD，et al.Crown discoloration promoted by materials used in regenerative endodontic procedures and effect of dental bleaching：spectrophotometric analysis[J].J Appl Oral Sci，2017，25（2）：234-242.

[16] Lenherr P，Allgayer N，Weiger R，et al.Tooth discoloration induced by endodontic materials：a laboratory study[J].Int Endod J，2012，45（10）：942-949.

[17] Kahler B，Kahler SL，Lin LM.Revascularization-associated Intracanal Calcification：A Case Report with an 8-year Review[J].J Endod，2018，44（12）：1792-1795.

編輯 扶田