韋佳佳， 劉 霜， 莫理璐， 黃碧秋

（廣西國際壯醫(yī)醫(yī)院 骨關(guān)節(jié)與運動醫(yī)學(xué)科， 廣西 南寧， 530201）

前交叉韌帶損傷（ACL）是臨床常見病，隨著運動人群的增多，ACL損傷的發(fā)病率逐年增加［1］。膝關(guān)節(jié)鏡下前交叉韌帶重建（ACL-R）是在關(guān)節(jié)鏡的監(jiān)視下，取自體或異體肌腱重新建立骨道完成移植肌腱的固定的手術(shù)，具有微創(chuàng)精準(zhǔn)的特點，目前已成為ACL 損傷臨床治療的金標(biāo)準(zhǔn)。膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)具有創(chuàng)傷小、出血少、恢復(fù)快、并發(fā)癥少以及手術(shù)瘢痕小等優(yōu)點，但其術(shù)后疼痛發(fā)生率仍高，不利于患者術(shù)后的功能鍛煉，嚴重影響患者生活質(zhì)量和手術(shù)效果［2］。研究［3］報道，骨科手術(shù)患者術(shù)后3 d 內(nèi)中重度疼痛的發(fā)生率分別高達到90.52%。疼痛已被列為五大生命體征之一，術(shù)后疼痛嚴重影響患者的康復(fù)，越來越得到臨床醫(yī)生重視。術(shù)后急性疼痛會降低患者的運動鍛煉依從性，造成關(guān)節(jié)內(nèi)粘連，影響后期的康復(fù)，引發(fā)深靜脈血栓、感染等一系列問題［4］。如果前期的疼痛不能被有效控制，人體的中樞神經(jīng)系統(tǒng)會在疼痛的不斷刺激下重塑，最終變化為慢性疼痛，給患者造成經(jīng)濟和心理上的雙重壓力，加重了治療的難度［5］。黃仕英等［6］認為術(shù)后的疼痛不僅讓患者產(chǎn)生焦慮、抑郁等負面情緒，同時還會影響睡眠，不利于康復(fù)，最終形成惡性循環(huán)。因此，術(shù)后緩解疼痛不僅能加速患者術(shù)后康復(fù)，還能提高患者術(shù)后滿意度和生活質(zhì)量。

隨著近年來祖國醫(yī)學(xué)與當(dāng)代醫(yī)學(xué)的深入研究，中西醫(yī)結(jié)合療法在臨床緩解ACL-R術(shù)后疼痛中取得顯著療效。中醫(yī)藥具有悠久的歷史，其療效確切而顯著，壯醫(yī)學(xué)作為傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)的重要分支之一，有其自身醫(yī)療特色。本研究就中壯醫(yī)在緩解ACL-R術(shù)后疼痛的研究現(xiàn)狀進行綜述，旨在為膝關(guān)節(jié)鏡術(shù)后鎮(zhèn)痛方案提供參考。

1 西醫(yī)對ACL-R術(shù)后疼痛的認識

詹偉芳［7］認為ACL-R 術(shù)后疼痛的原因主要是：①手術(shù)造成的新的創(chuàng)傷，如手術(shù)時切割皮膚，自體取腱，器械進入關(guān)節(jié)腔內(nèi)對關(guān)節(jié)腔內(nèi)組織的損傷。②過度手術(shù)破壞關(guān)節(jié)內(nèi)“既有穩(wěn)態(tài)”。③術(shù)后因害怕疼痛而不及時進行康復(fù)活動。④過早過度進行負荷運動。ACL-R 術(shù)后疼痛是機體的一種保護機制，是人體潛在性組織損傷的不愉快的情緒表達和情感體驗，術(shù)后急性疼痛通常持續(xù)7天。Pogatzki-Zahne 等［8］研究表明，ACL-R 術(shù)后是炎性疼痛及神經(jīng)性刺激疼痛的綜合作用，并且術(shù)后切口疼痛行為模式表明發(fā)生了外周和中樞敏化。在傷口局部及周圍組織中趨化因子、受體廣泛表達，趨化因子介導(dǎo)的白細胞趨化運動導(dǎo)致白細胞聚集產(chǎn)生炎性疼痛。

2 壯醫(yī)對ACL-R術(shù)后疼痛的認識

2.1 病因機制

《舉痛論》記載：“經(jīng)脈流行不止，環(huán)周不休，寒氣入經(jīng)而稽遲。泣而不行，客于脈外則血少，客于脈中則氣不通，故卒然而痛。”提出引起人體各部位疼痛，多通過氣血表現(xiàn)，氣血不暢，不通則痛?！墩w類要·序》記載：“肢體損于外，則氣血傷于內(nèi)，營衛(wèi)有所不貫，臟腑由之不和?！闭J為疼痛與氣血損傷密切相關(guān)，風(fēng)寒濕邪壅滯經(jīng)絡(luò)或外力損傷經(jīng)絡(luò)，導(dǎo)致氣滯血瘀，出現(xiàn)疼痛、腫脹等癥狀。“膝為筋之府”“宗筋主束骨而利關(guān)節(jié)”，膝關(guān)節(jié)前交叉韌帶損傷屬于中醫(yī)“筋傷”范疇［9］。膝關(guān)節(jié)前交叉韌帶損傷屬于壯醫(yī)學(xué)“吟相”范疇。壯醫(yī)遵循“氣血均衡”及“毒虛致病”理論。壯醫(yī)認為由于邪毒（包括風(fēng)毒、濕毒、痧毒、熱毒、寒毒等）入侵機體，毒盛正虛，正不敵邪，邪毒淤滯人體三道兩路，天、地、人三氣不能同步而致，以關(guān)節(jié)腫痛，甚至變形為主要臨床表現(xiàn)［10］。壯醫(yī)學(xué)認為ACL-R 術(shù)后疼痛辨證在邪毒侵襲膝部筋骨，阻滯龍路、火路，擾亂天、地、人三氣運行，使其不能同步協(xié)調(diào)，以致于氣血瘀滯結(jié)于膝關(guān)節(jié)發(fā)為本病。

2.2 辯證分型

遵循壯醫(yī)“氣血均衡”及“毒虛致病”論，按照臨床四診癥狀及舌質(zhì)、目診，ACL 分為陽證和陰證兩種類型。陽證：膝關(guān)節(jié)腫脹、疼痛，伴關(guān)節(jié)屈伸不利。舌紅，苔薄黃或有瘀斑，脈弦緊，目診征見勒答四點（左眼）或者八點（右眼）方向白睛可見迂曲脈絡(luò)粗大，紅活，呈深紅色或紅紫色。陰證：膝關(guān)節(jié)冷痛或隱痛，或酸重痛，變天加重。關(guān)節(jié)腫脹，肌肉痿軟無力。畏寒，肢體、關(guān)節(jié)皮膚晦暗發(fā)冷。舌淡，脈細，目診征見勒答四點（左眼）或者八點（右眼）方向白睛可見顏色暗淡，彎曲，邊界混濁，末端有瘀點。

3 現(xiàn)代常規(guī)治療

3.1 非甾體抗炎藥

非甾體抗炎藥主要是通過減少前列腺素的合成而達到鎮(zhèn)痛的作用，由于其制劑類型多樣以及鎮(zhèn)痛效果良好，臨床上使用十分廣泛。骨科經(jīng)常使用塞來昔布緩解疼痛，高建清等［11］研究表明在膝關(guān)節(jié)鏡術(shù)前開始口服塞來昔布，發(fā)現(xiàn)能有效緩解術(shù)后急性的疼痛，減少阿片類藥物的使用，作為一種超前性鎮(zhèn)痛藥臨床效果顯著，術(shù)后補救性鎮(zhèn)痛藥物使用量明顯下降。非甾體抗炎藥使用期間要密切注意患者有無惡心、嘔吐、潰瘍不良反應(yīng)的發(fā)生。

3.2 阿片生物堿類藥物

目前，阿片生物堿類藥物在骨科及癌性病變中的使用較多，緩解中重度疼痛有不可替代的作用，主要通過與阿片受體結(jié)合，達到鎮(zhèn)痛的目的。但易誘發(fā)痛覺過敏、惡心、便秘等，其中便秘發(fā)生率高達90%～100%［12-15］。

3.3 合成鎮(zhèn)痛藥

合成鎮(zhèn)痛藥代表藥主要有芬太尼、羥考酮、曲馬多及丁丙諾啡，臨床應(yīng)用較多，適用于長期慢性中、重度疼痛的治療，但存在呼吸抑制、軀干肌肉強直、惡心、嘔吐、便秘等不良反應(yīng)［16］。

4 中醫(yī)治療

4.1 中藥口服

陳軍等［17］研究便表明，復(fù)元活血湯具有活血祛瘀之功效，可有效緩解ACL-R術(shù)后恢復(fù)不良患者的膝關(guān)節(jié)疼痛，改善膝關(guān)節(jié)功能，且安全可靠。王正等［18］人在關(guān)節(jié)鏡術(shù)后讓患者口服由當(dāng)歸、川苓、牛膝等藥物組成的活血利水的中藥兩周，對比發(fā)現(xiàn)服用中藥后，患者關(guān)節(jié)腫痛現(xiàn)象減輕，明顯優(yōu)于對照組，且增加了關(guān)節(jié)活動度，利于術(shù)后的康復(fù)。

4.2 熱敏灸

劉福水等［19］研究發(fā)現(xiàn)熱敏灸可以從兩個方面來發(fā)揮鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛效果。一方面是促進吸收和消散術(shù)后病理產(chǎn)物，使得淋巴和局部血液加速循環(huán)，有效緩解了平滑肌產(chǎn)生痙攣的機率；另一方面，擴散大腦皮質(zhì)抑制性物質(zhì)，降低神經(jīng)系統(tǒng)興奮，減輕疼痛感知。相關(guān)文獻報道熱敏灸在肛腸科、婦科及普外科術(shù)后臨床鎮(zhèn)痛應(yīng)用較為廣泛［20］。

4.3 耳穴壓豆

耳穴壓豆是采用王不留行籽的中藥種子來按壓耳穴。王不留行籽有活血通經(jīng)、消腫止痛的功效，將其按壓于耳上一定穴位，通過手法刺激，使氣血通暢，并留置2～3天，以達到活血通脈、止血鎮(zhèn)痛的作用。張玉奇等［21］、李棟霜等［22］研究發(fā)現(xiàn)，耳穴壓豆療法具有獨特的臨床優(yōu)勢，在臨床廣泛應(yīng)用，尤其在骨科術(shù)后，能有效提高術(shù)后睡眠質(zhì)量，降低患者術(shù)后焦慮情緒等，在不同程度上緩解術(shù)后疼痛并發(fā)癥，但目前尚無應(yīng)用于ACL-R術(shù)后鎮(zhèn)痛的臨床報道。

4.4 中藥熏敷

中藥局部范圍熏敷能使有效成分通過皮膚滲入體內(nèi)，達到活血化瘀，宣痹通絡(luò)止痛的作用。劉向春等［23］人將中藥秦蘢、獨活、紅花、當(dāng)歸等制作成封包，加熱后放置于患者患肢治療，1周后患者關(guān)節(jié)積液量明顯減少，疼痛減輕。閻秀等［24］人對中藥熏敷緩解術(shù)后疼痛的機制進行研究，發(fā)現(xiàn)中藥外敷通過減少膝關(guān)節(jié)液中白介素IL-1B釋放，從而減少炎癥的發(fā)生，達到緩解疼痛的目的。中藥熏輔一般需要借助儀器導(dǎo)熱，臨床推廣起來有一定的局限性。

4.5 中頻電療法

中頻電療法是指應(yīng)用頻率為1000-100000Hz的交流電治療疾病的方法。劉新榮［25］通過研究中頻電刺激患肢足三里、陰陵泉、血海、梁丘或痛處可以提高患者痛閾，實現(xiàn)鎮(zhèn)痛的目的，同時可以通絡(luò)止痛，促進血液循環(huán)。中頻電因其物理特性，具有特別的醫(yī)療使用價值，副作用小，應(yīng)用廣泛。王驍?shù)龋?6］通過臨床應(yīng)用表明，中頻電療法對于緩解肩部、腰部、腿部等部位的肌肉、骨骼疼痛具有良好療效。

5 壯醫(yī)藥熨治療

壯醫(yī)藥熨作用原理類似于中醫(yī)燙熨療法及西醫(yī)熱療，是借助壯藥包的藥效和熱力燙熨患處。壯醫(yī)藥熨根據(jù)《黃帝內(nèi)經(jīng)》的經(jīng)筋理論筋結(jié)點治療相關(guān)臨床疾病為依據(jù)，松解筋結(jié)5～10 分后再藥熨，以達到溫經(jīng)通絡(luò)、活血化瘀、行氣止痛、消灶解結(jié)作用的一種壯醫(yī)技法［27］。壯醫(yī)藥熨療法臨床使用歷史悠久，在藥物配伍方面，結(jié)合了壯族地域、氣候、體質(zhì)特點，以選用外用壯藥為主。壯醫(yī)藥熨治療用本院自制壯藥燙療包—洗四方［28］，主要成分為走馬風(fēng)、大力王、石南藤、千斤拔、香茅、艾葉、穿破石、寬筋藤各50g，將以上壯藥裝入小布袋，加酒浸濕，用微波爐高火加熱3～4 min，或用沸水蒸15 min，熱至70℃，老年患者溫度控制在50℃以下。先松解筋結(jié)5～10 min 后，燙熨患側(cè)關(guān)節(jié)，避開傷口位置，以局部溫?zé)岢奔t、稍有汗出為度。燙熨時采用懸熨、點熨、按熨、揉熨、敷熨順序進行。壯醫(yī)藥熨療法的熱力效應(yīng)和藥物效能，膝關(guān)節(jié)受到舒適的溫?zé)岽碳ぃ蓪⑸窠?jīng)沖動傳到中樞神經(jīng)系統(tǒng)，降低皮膚感覺神經(jīng)的興奮性，提高患者痛閾［29］。陳海艷等［30］通過壯醫(yī)藥熨療法是將相關(guān)藥物加熱后，置于患者體表特定部位，進行熱奄或往復(fù)移動，治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎可達到祛風(fēng)毒、除濕毒、消腫痛的目的。

6 小結(jié)

壯醫(yī)藥熨通過藥熨體表將藥力和熱力導(dǎo)入肌腠，以溫通龍路、火路，散寒逐邪，理氣活血，改善局部血液循環(huán)、調(diào)節(jié)神經(jīng)體液、增強免疫力、調(diào)節(jié)炎癥介質(zhì)等作用，這與韌帶重建術(shù)后疼痛病因病機相符合，能有效緩解患者術(shù)后疼痛，減輕患者的恐懼及焦慮、抑郁情緒，加快疾病的康復(fù)，提高患者的臨床疼痛護理滿意度。壯醫(yī)理論作為中醫(yī)藥文化的一部分，有可觀的發(fā)展前景，但仍需廣大醫(yī)務(wù)工作進一步挖掘和實踐，推進其臨床療效判定量化標(biāo)準(zhǔn)的研究，不斷完善壯醫(yī)運用及其壯醫(yī)技法。

開放評審

專欄主編點評：建議進一步豐富文獻閱讀，拓展綜述研究內(nèi)容。