竇 燕， 張曉寧， 崔玉楓， 張麗瑩， 劉春梓

（1. 解放軍總醫(yī)院第五醫(yī)學(xué)中心 感染科， 北京， 100039；2. 解放軍總醫(yī)院第五醫(yī)學(xué)中心 腫瘤醫(yī)學(xué)部， 北京， 100039）

美國(guó)國(guó)家綜合癌癥網(wǎng)（NCCN）2018年發(fā)布新的癌因性疲乏（CRF）指南，將其定義為：是一種令人沮喪的、持久的、主觀的軀體上、情感上或認(rèn)知方面的疲乏感或疲憊感，與近期的活動(dòng)不成正比，與癌癥或癌癥的治療有關(guān)，并且干擾患者的日常生活［1］。CRF 的干預(yù)措施分為非藥物性干預(yù)和藥物性干預(yù)。抗腫瘤治療過(guò)程中CRF 患者的非藥物性干預(yù)主要包括體力活動(dòng)、中醫(yī)治療、心理社會(huì)干預(yù)、營(yíng)養(yǎng)輔導(dǎo)和睡眠認(rèn)知行為治療（CBT）以及明亮白光療法（BWLT）。終末期 CRF 患者的非藥物性干預(yù)主要包括體力活動(dòng)和心理社會(huì)干預(yù)。研究［2］表明，系統(tǒng)性護(hù)理干較傳統(tǒng)方法有明顯優(yōu)勢(shì)，在提高臨床治療效果方面具有重要意義。本研究就CRF 系統(tǒng)性護(hù)理干預(yù)現(xiàn)狀進(jìn)行綜述，旨在為進(jìn)一步探討和建立適合我國(guó)國(guó)情的系統(tǒng)性護(hù)理干預(yù)模式提高參考。

1 CRF的概述

CRF 具有發(fā)生快、程度重、持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)、能量消耗大、不可預(yù)知性、不能通過(guò)休息緩解等特點(diǎn)［3-4］。研究［5-6］顯示，當(dāng)患者對(duì)消極情緒、孤獨(dú)、逃避、恐慌等心理因素進(jìn)行過(guò)度管理時(shí)，大腦耗氧量增加，導(dǎo)致患者感覺(jué)疲憊，疲乏感越明顯，其生命質(zhì)量越差。CRF 貫穿疾病始終，從治療前、治療中、治療后，一直到生命終結(jié)期，長(zhǎng)期困擾著癌癥患者［7］。Ahlberg 等［8］回顧性分析發(fā)現(xiàn)，65%～100%的化療患者、82%～96%的放療患者和70%～100%接受干擾素治療的患者會(huì)經(jīng)歷CRF。由此可見(jiàn)，CRF的發(fā)病率較高，對(duì)腫瘤患者的生存質(zhì)量影響較大。

2 護(hù)理干預(yù)

2.1 護(hù)理評(píng)估

癌因性疲乏量表（CFS）能準(zhǔn)確評(píng)估癌癥患者疲乏狀態(tài)，CFS 包括軀體疲乏、情感疲乏、認(rèn)知疲乏3 個(gè)維度共15 個(gè)項(xiàng)目，其中軀體疲乏7 個(gè)項(xiàng)目（28 分）、情感疲乏4 個(gè)項(xiàng)目（16分）、認(rèn)知疲乏4 個(gè)項(xiàng)目（16 分），總分0～60 分。CFS 評(píng)分越高，表示疲乏程度越重［9］。

2.2 睡眠干預(yù)

睡眠質(zhì)量差是癌癥患者常見(jiàn)癥狀之一。徐培镕等［10］采用隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)（SEM），選取314 例胃腸腫瘤術(shù)后患者作為研究對(duì)象，通過(guò)CFS、匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)量表評(píng)估患者，采用Pearson相關(guān)分析探討CRF、睡眠、認(rèn)知功能的相互關(guān)系，采用極大似然法構(gòu)建結(jié)構(gòu)方程模型并加以驗(yàn)證，分析CRF對(duì)睡眠的中介效應(yīng)，結(jié)果顯示，CFS評(píng)分與睡眠評(píng)分呈正相關(guān)。根據(jù)計(jì)分方式可知，患者睡眠質(zhì)量越差，其CRF程度越嚴(yán)重。

2.3 飲食干預(yù)

車(chē)曉玲等［11］研究探討營(yíng)養(yǎng)支持治療對(duì)老年終末期惡性腫瘤患者營(yíng)養(yǎng)狀況、厭食行為及癌因性疲乏的影響，將160 例患者分為對(duì)照組和觀察組，各80 例，兩組患者常規(guī)給予抗腫瘤治療，觀察組在此基礎(chǔ)上給予營(yíng)養(yǎng)支持，給予的營(yíng)養(yǎng)目標(biāo)為100～120 KJ/（kg·d），兩組患者進(jìn)行治療1個(gè)月，觀察兩組患者治療前后營(yíng)養(yǎng)狀況，包括體重指數(shù)（BMI）、肱三頭肌皮褶厚度（TSF）、上臂肌圍（MAMC）、血清白蛋白（ALB）、前白蛋白（PA）、轉(zhuǎn)鐵蛋白（TRF）、厭食行為及CRF。結(jié)果顯示，治療前兩組患者BMI、MAMC、TSF 差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0. 05），對(duì)照組治療后與治療前相比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），觀察組治療后與治療前及對(duì)照組治療后相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。研究得出結(jié)論，針對(duì)老年終末期惡性腫瘤患者給予營(yíng)養(yǎng)支持，可改善患者的營(yíng)養(yǎng)狀況，降低厭食及癌因性疲乏評(píng)分。車(chē)曉玲等［11］研究的對(duì)象主要是老年終末期惡性腫瘤患者，建議在今后的研究中可以進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量，增加定期隨訪，增強(qiáng)試驗(yàn)的完整性。

2.4 運(yùn)動(dòng)干預(yù)

徐子堯等［12］通過(guò)計(jì)算機(jī)檢索中國(guó)萬(wàn)方、知網(wǎng)、維普、CBM、PubMed、Web of Science、Cochrane Library、Embase 數(shù)據(jù)庫(kù)中關(guān)于運(yùn)動(dòng)干預(yù)對(duì)結(jié)直腸癌幸存者CRF 影響的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，共納入9 個(gè)研究，830例患者，采用RevMan5.4軟件進(jìn)行meta分析。9 項(xiàng)研究都報(bào)告了隨機(jī)序列產(chǎn)生方法，其中5 項(xiàng)研究報(bào)告了分配隱藏情況。結(jié)果顯示，運(yùn)動(dòng)干預(yù)后試驗(yàn)組癌因性疲乏得分低于對(duì)照組（SMD = -0. 38，95% CI：-0.71～-0.06，P=0.02）。亞組分析結(jié)果顯示，使用電話(huà)監(jiān)督方式及在癌癥治療期間進(jìn)行運(yùn)動(dòng)干預(yù)可降低患者癌因性疲乏得分（P＜0.05）。未來(lái)研究組可以開(kāi)展更多大樣本、多中心的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，以進(jìn)一步驗(yàn)證運(yùn)動(dòng)干預(yù)對(duì)癌癥患者CRF及生活質(zhì)量的改善效果。

在世界范圍內(nèi)運(yùn)動(dòng)干預(yù)均可有效改善結(jié)直腸癌患者的癌因性疲乏癥狀，與既往研究結(jié)果一致［13-15］。其機(jī)制可能是運(yùn)動(dòng)能促進(jìn)內(nèi)啡肽的釋放，提高中樞神經(jīng)系統(tǒng)的反應(yīng)能力，還能促進(jìn)全身血液循環(huán)，加快新陳代謝，增強(qiáng)心肺功能和機(jī)體耐受力，進(jìn)而有效緩解疲勞狀態(tài)［16］。因此，在癌癥患者中積極開(kāi)展適量的運(yùn)動(dòng)鍛煉對(duì)提高患者肌肉張力、改善肌肉代謝、緩解疲勞癥狀具有重要意義。

2.5 心理社會(huì)支持干預(yù)

Osmanska 等［17］報(bào)道顯示有40%的癌癥患者處于焦慮狀態(tài)，14.6%的患者出現(xiàn)了抑郁性的心境調(diào)節(jié)障礙，患者在心理上感受的疲乏比軀體上的更為持久和嚴(yán)重。Zou 等［18］研究發(fā)現(xiàn)，心理彈性作為一種在逆境中維持個(gè)體心理和生理健康的保護(hù)因素，不僅可以直接影響CRF，還可以通過(guò)積極情緒間接影響CRF，從而降低CRF 水平。彭云輝等［19］通過(guò)研究198 例鼻咽癌患者存在不同程度的疲乏，對(duì)比發(fā)現(xiàn)良好的社會(huì)支持是減輕CRF、提升生存質(zhì)量的重要手段。社會(huì)支持良好患者，可在治療中出現(xiàn)的不適可與陪伴者訴說(shuō)，家屬、朋友疏導(dǎo)，減輕心理應(yīng)激，緩解CRF；而社會(huì)支持較少的患者缺乏愛(ài)與歸屬感，容易造成負(fù)面情緒，加重CRF［20-21］。因此，護(hù)士應(yīng)鼓勵(lì)患者家屬及朋友為其建立社會(huì)支持系統(tǒng)，緩解身心壓力，緩解CRF。

3 中醫(yī)治療

近年來(lái)，中醫(yī)技術(shù)在臨床應(yīng)用廣泛，中醫(yī)情志、艾灸、中藥熱敷等方法被應(yīng)用于治療CRF，不僅能緩解癥狀，還具有個(gè)體化、簡(jiǎn)便易行等治療優(yōu)點(diǎn)。陳蘇娟等［22］通過(guò)研究64 例中晚期癌癥患者，對(duì)比研究發(fā)現(xiàn)在綜合性中醫(yī)護(hù)理針對(duì)性加入角、徵、宮、商、羽對(duì)應(yīng)屬性的肝、心、脾、肺、腎5 套音樂(lè)，能夠有效緩解患者負(fù)面情緒，減輕CRF 狀況（P＜ 0.05）。陳丹等［23］通過(guò)研究發(fā)現(xiàn)艾灸關(guān)元、氣海穴，對(duì)局部采取必要的刺激，以神經(jīng)反射方式來(lái)激發(fā)機(jī)體進(jìn)行調(diào)節(jié)，以提高機(jī)體免疫力，抑制癌癥的發(fā)展、改善病情，緩解CRF 癥狀，從而達(dá)到延長(zhǎng)生命的作用。焦培娟等［24］經(jīng)過(guò)研究發(fā)現(xiàn)針對(duì)足三里、三陰交、合谷等穴位進(jìn)行每天6 次、每次1 min的周期性按壓可明顯改善CRF 癥狀。張莉玲等［25］觀察吳茱萸熱敷聯(lián)合穴位按摩治療乳腺癌患者CRF 的臨床療效，對(duì)照組給予常規(guī)治療護(hù)理，觀察組在常規(guī)治療護(hù)理基礎(chǔ)上，給予吳茱萸熱敷及三陰交、百會(huì)、足三里、合谷等穴位按摩，觀察組CFS總分以及認(rèn)知疲乏、情感疲乏、軀體疲乏各維度評(píng)分均低于對(duì)照組（P＜ 0.05）。曹旭等［26］探討中藥熱熨敷對(duì)化療所致CRF 加重患者的影響，觀察組給予外用藥袋（吳茱萸、粗鹽）熱熨敷足陽(yáng)明胃經(jīng)，對(duì)照組給予常規(guī)干預(yù)，結(jié)果顯示進(jìn)行熱熨敷足陽(yáng)明胃經(jīng)、足三里的觀察組行為、情感、感覺(jué)、認(rèn)知評(píng)分低于對(duì)照組，睡眠質(zhì)量指數(shù)低于對(duì)照組，說(shuō)明中藥熱熨敷技術(shù)可以有效減緩化療所致CRF的進(jìn)展，提高患者睡眠質(zhì)量。中醫(yī)藥治療方法多樣，多種技術(shù)聯(lián)合干預(yù)能夠起到事半功倍的效果。

4 明亮白光療法

近年來(lái)，國(guó)外已出現(xiàn)光療治療CRF 的研究。光療就是指利用人工光或天然光防治疾病的物理治療方法，其最初就是針對(duì)季節(jié)性情感障礙的研究而發(fā)明的。光是晝夜節(jié)律系統(tǒng)中最強(qiáng)的同步器之一［27］。使用的光療裝置是一款小型輕巧的盒子，包含60 個(gè)優(yōu)質(zhì)白色發(fā)光二極管（LED）燈，模擬太陽(yáng)光，以獲得最小的眩光和最大的眼睛舒適度，當(dāng)它進(jìn)入眼睛時(shí)，光線(xiàn)會(huì)影響視交叉上核（SCN）功能，SCN 是人類(lèi)重要的晝夜節(jié)律起搏器［28］。吳吉敏［29］指出，光療的治療時(shí)間、光照強(qiáng)度和光照時(shí)長(zhǎng)的最佳劑量需要因病癥類(lèi)型、病癥輕重、個(gè)體特征進(jìn)行調(diào)整。光療操作便于控制，容易實(shí)現(xiàn)，同時(shí)相比于藥物治療來(lái)說(shuō)，具有不良反應(yīng)小的優(yōu)勢(shì)。明亮白光療法為疲乏的緩解與治療提供了一種與藥物治療相容的輔助手段，可以加速改善并減輕癥狀。目前，國(guó)內(nèi)外護(hù)理領(lǐng)域?qū)獐煾深A(yù)的使用尚處于起步階段，光療的設(shè)備還未完全成熟，暫時(shí)無(wú)法廣泛推廣。

5 小結(jié)

惡性腫瘤患者CRF 普遍存在，臨床護(hù)理工作中應(yīng)重視患者的個(gè)體差異，制定系統(tǒng)性護(hù)理方案，識(shí)別其發(fā)生因素，針對(duì)可治療的因素進(jìn)行及時(shí)干預(yù)，通過(guò)體力活動(dòng)、中醫(yī)治療、心理社會(huì)干預(yù)、營(yíng)養(yǎng)輔導(dǎo)、睡眠認(rèn)知行為治療以及明亮白光療法等措施，改善患者癥狀，提高其生活質(zhì)量。石軍梅等［30］指出系統(tǒng)性護(hù)理干預(yù)對(duì)胃癌晚期患者自我效能、癌因性疲乏感以及生存質(zhì)量具有積極的作用。丁金霞等［31］認(rèn)為與系統(tǒng)性護(hù)理干預(yù)的系統(tǒng)性與集成性有很大的關(guān)系。此外，較之常規(guī)護(hù)理干預(yù)，系統(tǒng)性護(hù)理干預(yù)更具有人性化，并且能夠進(jìn)行分階段的適時(shí)干預(yù)，更符合患者實(shí)際情況，因此可以獲得更好的干預(yù)效果。制定符合科室條件及患者需求的系統(tǒng)性護(hù)理干預(yù)模式，是今后研究可以嘗試的方向。目前，CRF 的評(píng)估和管理并未被納入常規(guī)治療內(nèi)容當(dāng)中，臨床應(yīng)重視及解決CRF 問(wèn)題，為患者提供更優(yōu)質(zhì)的護(hù)理服務(wù)。