黃 旖， 于玉秀， 鐘少暉， 利心情

（1. 廣西壯族自治區(qū)賀州市中醫(yī)醫(yī)院 手術(shù)室， 廣西 賀州， 542800；2. 廣西壯族自治區(qū)賀州市中醫(yī)醫(yī)院 手術(shù)室， 廣西 賀州， 542800）

剖宮產(chǎn)是臨床中常見(jiàn)的婦產(chǎn)科手術(shù)，占臨床手術(shù)方式的32.7%［1］。術(shù)中產(chǎn)婦寒戰(zhàn)是剖宮產(chǎn)手術(shù)中引起產(chǎn)婦不適的常見(jiàn)原因之一。Crowley等［2］報(bào)道，椎管內(nèi)麻醉下進(jìn)行剖宮產(chǎn)的產(chǎn)婦，術(shù)中寒戰(zhàn)的發(fā)生率平均為55%，最高可達(dá)85%。剖宮產(chǎn)術(shù)中寒戰(zhàn)［3］是指產(chǎn)婦術(shù)中出現(xiàn)不隨意的肌肉收縮、體溫下降、耗氧量增加，使肺的負(fù)擔(dān)加重，影響呼吸系統(tǒng)，產(chǎn)婦的不舒適感增強(qiáng)，甚至影響手術(shù)的順利進(jìn)行，產(chǎn)婦和胎兒的安全保障受影響。因此，積極地防治寒戰(zhàn)十分必要。本文就剖宮產(chǎn)術(shù)中寒戰(zhàn)發(fā)生機(jī)制、發(fā)生的危險(xiǎn)因素、術(shù)中寒戰(zhàn)的綜合保溫護(hù)理、中醫(yī)特色護(hù)理干預(yù)措施進(jìn)行綜述，皆在預(yù)防和降低剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦術(shù)中寒戰(zhàn)，為開(kāi)展更優(yōu)質(zhì)的、全方位的剖宮產(chǎn)術(shù)中保溫措施提供可靠參考。

1 剖宮產(chǎn)術(shù)中寒戰(zhàn)發(fā)生的機(jī)制

剖宮產(chǎn)術(shù)中寒戰(zhàn)的發(fā)生機(jī)制尚不十分明確，有學(xué)者認(rèn)為產(chǎn)婦的寒戰(zhàn)以體溫調(diào)節(jié)性寒戰(zhàn)為主［4］，低體溫是誘發(fā)寒戰(zhàn)的主要原因［5］，特別是冬季更為明顯。祖國(guó)醫(yī)學(xué)認(rèn)為，體溫的維持主要與氣的溫煦作用有關(guān)?！峨y經(jīng)·二十二難》記載：“氣主煦之”，說(shuō)明氣是人體熱量的來(lái)源。寒戰(zhàn)是由于寒邪入侵，氣血瘀滯，氣血虧虛，陽(yáng)氣不足，邪正交爭(zhēng)引發(fā)，治則為理氣活血、溫陽(yáng)散寒、調(diào)和營(yíng)衛(wèi)、補(bǔ)益氣血［6］。

2 擇期剖宮產(chǎn)發(fā)生術(shù)中寒戰(zhàn)的危險(xiǎn)因素

2.1 麻醉因素

麻醉是導(dǎo)致剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦術(shù)中低體溫寒戰(zhàn)的重要危險(xiǎn)因素。椎管內(nèi)麻醉后，患者阻滯區(qū)域血管的收縮調(diào)節(jié)能力喪失，血管處于擴(kuò)張狀態(tài)，機(jī)體大量熱量經(jīng)由阻滯區(qū)域皮膚丟失，導(dǎo)致中心溫度降低，誘發(fā)寒戰(zhàn)反應(yīng)。王茂林等［7］提出，椎管內(nèi)麻醉會(huì)誘發(fā)寒戰(zhàn)，是因椎管內(nèi)麻醉對(duì)人體溫度調(diào)節(jié)機(jī)制（傳入神經(jīng)、傳出神經(jīng)、溫度感受器等）產(chǎn)生一定影響，寒戰(zhàn)這一低溫自動(dòng)防御方式可被激發(fā)，是機(jī)體中心溫度無(wú)法經(jīng)由靜脈分流血管收縮、行為調(diào)節(jié)予以實(shí)現(xiàn)而致。

2.2 環(huán)境溫度因素

患者處于麻醉狀態(tài)時(shí)，體溫很大程度上取決于周圍溫度。手術(shù)室溫度的控制常以20～21℃為宜，但相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)，當(dāng)手術(shù)室溫度低于21℃時(shí)，患者術(shù)中熱量丟失較為嚴(yán)重［8］。有報(bào)道提示，手術(shù)室溫度調(diào)整為23～25℃，可使不同年齡、性別及手術(shù)類型、麻醉方案的患者維持正常體溫［9］。手術(shù)室空氣濕度、流速也與熱量消散有密切關(guān)系，當(dāng)環(huán)境濕度越高，皮膚蒸發(fā)停止，對(duì)空氣對(duì)流產(chǎn)生影響。因此，手術(shù)室濕度應(yīng)保持在60%～70%，低于50%即應(yīng)給予糾正。目前，層流手術(shù)室應(yīng)用普遍，在術(shù)中感染預(yù)防方面有積極效果，但空氣的快速對(duì)流，或可使患者機(jī)體散熱增加，從而增加中心體溫下降的可能性。

2.3 醫(yī)源性因素

術(shù)前禁食禁飲、皮膚用易揮發(fā)消毒劑且消毒面積過(guò)大、術(shù)中反復(fù)用大量的生理鹽水等室溫液體沖洗手術(shù)部位也是患者熱量丟失的原因之一。熱量丟失和體溫降低時(shí)機(jī)體會(huì)對(duì)低溫產(chǎn)生保護(hù)性反射，體溫調(diào)節(jié)中樞為保持恒定的溫度，通常通過(guò)寒戰(zhàn)使機(jī)體產(chǎn)熱增加［10］。此外，部分產(chǎn)婦因大出血需輸注大量庫(kù)存血，均為誘發(fā)寒戰(zhàn)的危險(xiǎn)因素。

2.4 藥物因素

麻醉藥物對(duì)產(chǎn)婦體溫調(diào)節(jié)功能有較強(qiáng)的抑制作用。多種神經(jīng)遞質(zhì)如5-羥色胺（5-HT）、阿片受體、去甲腎上腺素等與寒戰(zhàn)發(fā)生有關(guān)［11］。對(duì)于產(chǎn)后出血，前列腺素可起到有效的預(yù)防作用。米索前列醇作為一種內(nèi)源性致熱源，導(dǎo)致體溫調(diào)定點(diǎn)上移，從而使寒戰(zhàn)出現(xiàn)［12］。

2.5 心理因素

心理因素在手術(shù)寒戰(zhàn)的發(fā)生過(guò)程中有顯著影響。當(dāng)人心身處于過(guò)度緊張時(shí)，對(duì)外界事物更為敏感，反應(yīng)加強(qiáng)。緊張和焦慮是產(chǎn)婦最常見(jiàn)的心理狀態(tài)，可使血壓、心率等產(chǎn)生較大的波動(dòng)而誘發(fā)寒戰(zhàn)。沈齡娜［13］認(rèn)為初產(chǎn)婦術(shù)中寒戰(zhàn)發(fā)生率更高，其研究中發(fā)生寒戰(zhàn)的28例產(chǎn)婦有27例均為初產(chǎn)婦，可能與初產(chǎn)婦對(duì)剖宮產(chǎn)手術(shù)的畏懼、焦慮及恐懼心理相關(guān)，產(chǎn)婦整個(gè)剖宮產(chǎn)過(guò)程均處于高度緊張狀態(tài)，不自主地出現(xiàn)顫抖，促使機(jī)體出現(xiàn)應(yīng)激狀態(tài)，促進(jìn)外周血管收縮，進(jìn)而影響機(jī)體回血量及微循環(huán)，故而容易誘發(fā)寒戰(zhàn)。

3 剖宮產(chǎn)術(shù)中寒戰(zhàn)的綜合保溫護(hù)理

3.1 控制麻醉平面

剖宮產(chǎn)術(shù)中將麻醉阻滯平面控制在T6以下，并配合使用鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物，能達(dá)到減輕牽拉疼痛的反應(yīng)、降低寒戰(zhàn)的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的作用［14］。但也有研究［15］表明寒戰(zhàn)與椎管內(nèi)麻醉平面無(wú)明顯相關(guān)性，需進(jìn)一步探討麻醉平面對(duì)剖宮產(chǎn)寒戰(zhàn)的影響。麻醉前應(yīng)充分評(píng)估產(chǎn)婦的身體耐受情況，盡量選擇安全有效的麻醉方式。

3.2 環(huán)境預(yù)熱

手術(shù)室溫度調(diào)控低于21℃時(shí)，空氣快速對(duì)流，會(huì)加劇患者機(jī)體散熱。圍術(shù)期調(diào)高手術(shù)室溫度，有利于患者正常體溫的維持。手術(shù)室室溫以24℃進(jìn)行預(yù)熱，可對(duì)術(shù)中術(shù)后低體溫進(jìn)行有效預(yù)防［16］。若手術(shù)室溫度過(guò)高，可使細(xì)菌的增殖增強(qiáng)，增加術(shù)后感染風(fēng)險(xiǎn)［17］，故對(duì)手術(shù)室溫度的設(shè)定還需進(jìn)一步探究。

3.3 減少醫(yī)源性影響

針對(duì)術(shù)前長(zhǎng)時(shí)間的禁飲禁食，應(yīng)用快速康復(fù)外科理念縮短禁飲禁食時(shí)間，減少產(chǎn)婦低血糖發(fā)生，降低寒戰(zhàn)風(fēng)險(xiǎn)。體表加溫、液體加溫是最常用且簡(jiǎn)便的減少醫(yī)源性影響的保溫措施。體表保溫包括產(chǎn)婦穿棉質(zhì)長(zhǎng)袖病號(hào)服、棉襪、帶頭套、穿腳套、預(yù)熱棉被、加蓋棉被、加蓋無(wú)菌巾、鋪電熱毯、熱水袋等措施［18］。宋瑞月等［19］對(duì)患者于麻醉開(kāi)始前直至手術(shù)結(jié)束實(shí)施Bair Hugger 主動(dòng)充氣式保溫毯覆蓋，將溫度設(shè)定為43℃，并依據(jù)患者核心體溫、耐受程度進(jìn)行適當(dāng)調(diào)整，結(jié)果顯示患者寒戰(zhàn)發(fā)生率明顯降低，具有較佳的術(shù)中保溫效果。沖洗液及輸注液、庫(kù)血加溫后使用，可有效預(yù)防低體溫寒戰(zhàn)的發(fā)生［20］。曹海洋等［21］將患者需輸注的液體放于40℃保溫箱中，以減少藥液對(duì)血管壁的損傷，熱量經(jīng)循環(huán)傳導(dǎo)于患者機(jī)體各部位，使機(jī)體核心溫度得以維持的同時(shí)，降低體表與內(nèi)部溫度梯度，術(shù)中寒戰(zhàn)發(fā)生率和并發(fā)癥發(fā)生率更低。

3.4 藥物使用

產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)術(shù)中出現(xiàn)寒戰(zhàn)，應(yīng)采用曲馬朵肌肉注射，快速止顫［22］。哌替啶、右美托咪定、曲馬多等是臨床常用降低寒戰(zhàn)閾值的藥物。有報(bào)道顯示，曲馬多和地塞米松聯(lián)合應(yīng)用能更有效治療寒戰(zhàn)［23］。藥物治療主要就是通過(guò)降低下丘腦的寒戰(zhàn)閾值來(lái)快速止顫，但患者的低體溫實(shí)際還是存在的。

3.5 心理干預(yù)

寒戰(zhàn)的發(fā)生為多因素作用的結(jié)果，對(duì)產(chǎn)婦進(jìn)行心理干預(yù)，是不可或缺的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。術(shù)前訪視產(chǎn)婦，宣講剖宮產(chǎn)相關(guān)知識(shí)，同時(shí)調(diào)動(dòng)家人的主觀能動(dòng)性，更好地做好產(chǎn)婦的照護(hù)工作，給予其心身支持。術(shù)前告知患者寒戰(zhàn)的原因及不良影響，術(shù)中加強(qiáng)與產(chǎn)婦的溝通，給予安慰、撫觸，各項(xiàng)操作輕柔精準(zhǔn)，以消除產(chǎn)婦緊張、焦慮及恐懼心理，減輕術(shù)中應(yīng)激反應(yīng)，繼而降低寒戰(zhàn)風(fēng)險(xiǎn)［24］。

4 中醫(yī)特色護(hù)理干預(yù)措施

祖國(guó)醫(yī)學(xué)認(rèn)為，人體的體溫是靠氣的溫煦作用來(lái)維持恒定的，這種以溫煦作用為主的氣，即是陽(yáng)氣，在治療護(hù)理時(shí)，應(yīng)以溫陽(yáng)散寒、理氣活血為主，并調(diào)和營(yíng)衛(wèi)、補(bǔ)益氣血。艾灸、穴位按摩、暖宮貼穴位貼敷、生物陶瓷熱敷、艾鹽包熱敷、穴位電刺激等中醫(yī)特色療法能有效解除剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦的寒戰(zhàn)癥狀，利于產(chǎn)婦術(shù)后快速康復(fù)。劉佳等［25］以術(shù)前1 天艾灸大椎、百會(huì)、間使、足三里、氣海、后頂穴，輔以隱白、三陰交、足三里等穴位，術(shù)中按摩大椎、百會(huì)、后頂，護(hù)理后體溫均比對(duì)照組上升0.39℃，減輕了寒戰(zhàn)癥狀，對(duì)預(yù)防并發(fā)癥有積極作用。傅小玲等［26］則在手術(shù)結(jié)束時(shí)，給予患者暖宮貼于臍下三寸處貼敷，1 貼/d，連續(xù)3d，同時(shí)給予人性化護(hù)理，患者寒戰(zhàn)發(fā)生率有效降低，術(shù)后住院時(shí)間縮短。卞蓮鈺等［6］利用生物陶瓷產(chǎn)生的“內(nèi)生熱”作用于大椎穴，達(dá)到舒經(jīng)活絡(luò)的作用，對(duì)抗剖宮產(chǎn)患者術(shù)后督脈受損、陽(yáng)氣不足，使患者寒戰(zhàn)迅速得以緩解。艾鹽包熱敷涌泉穴可溫經(jīng)祛寒，消除寒顫。俞菲等［27］于術(shù)前將艾鹽包熱敷55 例剖宮產(chǎn)患者足部，直至手術(shù)完成，有效降低低體溫及寒顫的發(fā)生率，提高了患者舒適度。孫偉等［28］給予產(chǎn)婦經(jīng)皮穴位電刺激雙側(cè)內(nèi)關(guān)、合谷穴，術(shù)中持續(xù)刺激至術(shù)畢，降低了惡心嘔吐、寒戰(zhàn)、腹脹等不良反應(yīng)的發(fā)生率。以上可見(jiàn)，中醫(yī)特色護(hù)理干預(yù)措施有助于防治剖宮產(chǎn)術(shù)中、術(shù)后寒戰(zhàn)，且兼具簡(jiǎn)、便、廉特點(diǎn)，臨床可以充分發(fā)揮中醫(yī)護(hù)理優(yōu)勢(shì)，促進(jìn)中西醫(yī)結(jié)合護(hù)理在臨床中的應(yīng)用。

5 小結(jié)

剖宮產(chǎn)手術(shù)的產(chǎn)婦受外在應(yīng)激源的影響，如麻醉、環(huán)境、藥物、心理等多因素影響，術(shù)中存在寒戰(zhàn)風(fēng)險(xiǎn)。寒戰(zhàn)對(duì)產(chǎn)婦及胎兒的安全造成一定威脅。目前，臨床常用針對(duì)性的綜合保溫措施進(jìn)行護(hù)理干預(yù)，如控制麻醉平面、環(huán)境預(yù)熱、減少醫(yī)源性影響、藥物干預(yù)等。中醫(yī)特色護(hù)理近年來(lái)在臨床發(fā)展迅速，被廣泛應(yīng)用，綜合保溫措施聯(lián)合中醫(yī)護(hù)理技術(shù)能夠更好的防治術(shù)中寒戰(zhàn)，有利于產(chǎn)婦手術(shù)順利進(jìn)行以及術(shù)后康復(fù)。

開(kāi)放評(píng)審

專欄主編點(diǎn)評(píng)：建議進(jìn)一步豐富文獻(xiàn)閱讀，拓展綜述研究?jī)?nèi)容。