毛麗 潘曈 古學(xué)軍

作者單位：1南昌大學(xué)眼視光學(xué)院，南昌 330006；2南昌大學(xué)附屬眼科醫(yī)院，南昌 330006

患者，女，74歲。“右眼視力下降2年”于2022年5月25 日來(lái)南昌大學(xué)附屬眼科醫(yī)院就診?；颊? 年前突發(fā)右眼脹痛伴視物模糊，診斷：原發(fā)性急性閉角型青光眼、年齡相關(guān)性白內(nèi)障。在外院行右眼“超聲乳化白內(nèi)障吸除+人工晶狀體（IOL）植入+房角分離術(shù)”，當(dāng)時(shí)植入Isotechnics親水性丙烯酸酯IOL（型號(hào)HP25B，美國(guó)EyeKon Medical公司）。術(shù)后1個(gè)月矯正視力0.5，近2年右眼視力逐漸模糊，無(wú)眼紅眼痛，眼壓13～16 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。既往有2型糖尿病20 年，胰島素治療，血糖控制欠佳。眼部檢查：右眼視力為HM/5 cm，驗(yàn)光測(cè)不出屈光度，左眼為0.25，-1.25/1.00×85=0.4；右眼眼壓（Non contact tonometer，NCT）為15.0 mmHg，左眼為16.0 mmHg；右眼結(jié)膜無(wú)充血，角膜清亮，KP（-），前房深度可，Tyn（-），虹膜2點(diǎn)以及7—9點(diǎn)方位與前囊膜粘連，瞳孔呈不規(guī)則豎橢圓樣，對(duì)光反射存在，晶狀體前囊膜白色混濁并鈣化斑，前囊口皺縮呈橢圓形并鼻側(cè)偏心，人工晶狀體（IOL）位于囊袋內(nèi)，光學(xué)面呈白色云霧狀混濁（見圖1），玻璃體及眼底窺視不清；左眼晶狀體混濁C2N2P2，余?？魄闆r無(wú)特殊。眼部B超示：雙眼未見明顯異常。診斷：右眼IOL混濁、左眼年齡相關(guān)性白內(nèi)障、2 型糖尿病。5 月26日行右眼IOL置換術(shù)，術(shù)中切除部分前囊膜松解前囊口縮窄，完整取出混濁IOL，植入硬式IOL。術(shù)后1周裸眼視力0.3，矯正視力0.5，眼壓11.0 mmHg，瞳孔尚圓，散瞳后見IOL位正。裂隙燈顯微鏡下見取出的IOL光學(xué)區(qū)直徑4 mm中央?yún)^(qū)呈霧狀混濁，主要位于后表面，光學(xué)區(qū)周邊部呈寬1 mm環(huán)形不均勻致密顆粒樣物質(zhì)沉積，累及IOL襻（見圖2）；共聚焦顯微鏡掃描IOL光學(xué)原件，內(nèi)部可見大量沉積物附著，如器皿中的細(xì)菌聚集成簇、交織蔓延（見圖3）。

圖1.人工晶狀體置換術(shù)前右眼裂隙燈顯微鏡圖像IOL霧樣混濁，虹膜部分粘連，前囊膜混濁并囊口縮窄Figure 1.Slit-lamp microscopic image of the right eye before intraocular lens replacement

圖2.人工晶狀體置換術(shù)后取出的IOL裂隙燈顯微鏡圖像IOL光學(xué)區(qū)直徑4 mm，中央?yún)^(qū)呈霧狀混濁，主要見于后表面，光學(xué)區(qū)周邊部呈寬1 mm環(huán)形不均勻致密顆粒樣物質(zhì)沉積，累及IOL襻Figure 2.Slit-lamp microscopic image of an IOL removed after intraocular lens replacement

圖3.人工晶狀體置換術(shù)后取出的IOL共聚焦顯微鏡掃描圖像（×800）IOL光學(xué)原件內(nèi)部可見大量沉積物附著，如器皿中的細(xì)菌聚集成簇、交織蔓延Figure 3.Confocal microscopy image of an IOL removed after intraocular lens replacement (×800)

討論

近年來(lái)，隨著小切口超聲乳化白內(nèi)障吸除術(shù)的開展，折疊式IOL植入變得十分流行，而術(shù)后IOL遠(yuǎn)期混濁的病例也不斷增多，尤其見于親水性丙烯酸酯材料[1]。親水性丙烯酸酯IOL混濁后患者會(huì)出現(xiàn)視力下降、單眼復(fù)視、眩光、對(duì)比敏感度下降等癥狀[2]，嚴(yán)重影響日常生活。因此，探究該類型IOL混濁的發(fā)生特點(diǎn)和機(jī)制具有重要臨床意義，以期更好地制定預(yù)防其混濁的措施。

親水性丙烯酸酯IOL混濁主要是其前表面下方或后表面前方出現(xiàn)鈣化沉積物[3]。IOL聚合物表面的羥基或羧基官能團(tuán)可能使磷酸鈣微晶成核和生長(zhǎng)[2]，制作、包裝過(guò)程中殘留的有機(jī)硅及洗滌劑產(chǎn)生的磷酸鹽可以促進(jìn)IOL混濁[2,4]。為降低紫外線對(duì)視網(wǎng)膜的光損傷，親水性丙烯酸酯IOL大多具有紫外線吸收功能，吸收的紫外線能量致IOL中的紫外線吸收劑分子分解，產(chǎn)生活性自由基，進(jìn)而導(dǎo)致IOL材料發(fā)生繼發(fā)反應(yīng)而混濁[4-5]。另外，水合程度越高IOL聚合物的電離程度就越大，電離的聚合物與鈣離子形成的表面復(fù)合物則成為礦物鈣鹽生長(zhǎng)的活性位點(diǎn)[2,6]。

手術(shù)操作可能導(dǎo)致IOL混濁[5]，包括灌注液的種類、黏彈劑的殘留、晶狀體皮質(zhì)清除不足以及前囊染色劑的使用等。外源性氣體、重組組織纖溶酶原激活劑、硅油等物質(zhì)直接接觸于IOL表面會(huì)導(dǎo)致聚丙烯酸酯的水解增加，形成游離羧酸基團(tuán)，這些基團(tuán)積聚在IOL表面而引發(fā)鈣化[7]；其次，外源性物質(zhì)可能導(dǎo)致前房代謝變化，并隨著手術(shù)本身引起的血-房水屏障破環(huán)而加劇炎癥反應(yīng)，影響鈣化進(jìn)程[8]。此外，有研究發(fā)現(xiàn)IOL可因術(shù)后前囊膜發(fā)生纖維化致包膜液出現(xiàn)過(guò)飽和而發(fā)生鈣化[6]。

患者全身或眼部疾病如高血壓、糖尿病、青光眼、葡萄膜炎等與IOL混濁有一定關(guān)系[2]。在糖尿病中，房水和血清里的磷水平顯著增加；同樣，眼內(nèi)炎癥可破壞水性鈣穩(wěn)態(tài)，刺激磷酸鈣在IOL上的沉淀。IOL混濁可能也與雌激素水平相關(guān)[4]，老年女性雌激素分泌減退，致骨鈣吸收障礙，血液及房水中鈣濃度升高，成為IOL鈣化沉積的有利條件。該病例5年前有青光眼發(fā)作病史，行“房角分離術(shù)”后，近2年無(wú)眼紅眼痛，眼壓13～16 mmHg，但該患者為老年女性，既往2型糖尿病20年，日常空腹血糖6.0～7.0 mmol/L，入院糖化血紅蛋白A1c為8.6%，因此其雌激素、血糖水平可能是致IOL混濁的主要因素。

臨床上常將鈣化所致的IOL混濁誤診為后囊膜混濁，Nd：YAG激光治療或機(jī)械刮擦通常是無(wú)效的[8]，而IOL置換術(shù)是目前針對(duì)IOL混濁的有效治療方式[9]。該病例IOL植入術(shù)后5年行IOL置換，術(shù)中見前囊膜與IOL及虹膜的粘連嚴(yán)重，操作需輕柔細(xì)致，分離瞳孔緣虹膜粘連后撕除機(jī)化前囊膜，在未破壞后囊膜的情況下完整旋出混濁IOL，讓更換的IOL置于囊袋內(nèi)，從而極大降低并發(fā)癥發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)，并獲得視力的提升。

利益沖突申明本研究無(wú)任何利益沖突

作者貢獻(xiàn)聲明毛麗：收集、整理資料，撰寫論文，根據(jù)編輯部意見進(jìn)行核修。潘曈：技術(shù)支持，論文指導(dǎo)。古學(xué)軍：醞釀和設(shè)計(jì)實(shí)驗(yàn)，論文指導(dǎo)，經(jīng)費(fèi)支持