外陰癌皮瓣轉(zhuǎn)移修復(fù)術(shù)后患者的護(hù)理

邵柳娟,唐 飛,胡 旻,陳曉莉,金健佩

1.金華市婦幼保健院,浙江金華 321000;2.金華市中心醫(yī)院,浙江金華 321000

外陰癌是一種罕見的婦科癌癥,約占女性生殖器腫瘤的3%～5%[1-2]。早期腫瘤以手術(shù)治療為主,包括外陰局部擴(kuò)大切除術(shù)(ⅠA期)、外陰局部廣泛切除及腹股溝淋巴結(jié)清掃術(shù)(ⅠB期),局部晚期腫瘤手術(shù)結(jié)合放化療[1-2]。對(duì)于手術(shù)后大面積皮膚缺損可采用局部皮瓣、游離皮瓣或帶蒂皮瓣移植覆蓋創(chuàng)面,但術(shù)后易出現(xiàn)皮瓣壞死、創(chuàng)面感染、傷口延遲愈合、瘢痕增生,從而導(dǎo)致陰道口狹窄、外陰畸形等問題,且病變部位較為私密,患者圍手術(shù)期易出現(xiàn)心理障礙(尤其是年輕患者),進(jìn)而嚴(yán)重影響手術(shù)療效及遠(yuǎn)期生活質(zhì)量[2-5]。因此,給予外陰廣泛切除術(shù)后患者合理有效的護(hù)理措施及有效的心理疏導(dǎo),對(duì)于提高手術(shù)質(zhì)量,促進(jìn)患者恢復(fù)尤為重要。2019年1月至2022年12月,金華市婦幼保健院婦科對(duì)7例外陰癌患者在外陰局部切除/廣泛切除術(shù)后進(jìn)行股前外側(cè)帶蒂軸型皮瓣轉(zhuǎn)移術(shù)修復(fù)外陰癌術(shù)后缺損,經(jīng)過多學(xué)科組成的團(tuán)隊(duì)對(duì)患者進(jìn)行系統(tǒng)的治療和護(hù)理,患者順利出院。本研究經(jīng)金華市婦幼保健院倫理委員會(huì)審批,批件號(hào):2023倫審QT第032號(hào)?，F(xiàn)將護(hù)理經(jīng)驗(yàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

本組7例外陰癌患者,年齡54～99歲,平均年齡(72.7±15.9)歲。患者完善術(shù)前準(zhǔn)備后,在全身麻醉下行外陰局部擴(kuò)大切除術(shù)/廣泛切除術(shù)+股前外側(cè)帶蒂軸型皮瓣轉(zhuǎn)移術(shù)。術(shù)后5例患者會(huì)陰部皮瓣完全成活,供皮區(qū)傷口愈合良好,平均住院時(shí)間(23±7)d;1例患者術(shù)后第7天出現(xiàn)右側(cè)會(huì)陰部皮瓣壞死,予第2次手術(shù)行外陰擴(kuò)創(chuàng)、植皮術(shù),術(shù)后多次換藥后愈合,住院46 d后出院;1例患者股前外側(cè)供皮區(qū)出現(xiàn)皮下血腫,予急診手術(shù)止血引流對(duì)癥處理,傷口愈合,住院35 d后出院。出院后隨訪3～6個(gè)月,7例患者會(huì)陰部腫瘤均無復(fù)發(fā),外陰形態(tài)豐滿、有彈性,無明顯臃腫,局部瘢痕無攣縮,皮瓣供皮區(qū)無明顯畸形,下肢活動(dòng)無功能障礙,尿道口無移位,無排尿時(shí)尿線偏歪,陰道口無狹窄,可容2指通過?；颊咝睦頎顟B(tài)良好,對(duì)手術(shù)后效果滿意,家庭生活和諧。

2 護(hù)理

2.1 皮瓣護(hù)理

由于外陰癌手術(shù)及重建術(shù)部位較為特殊,因此切口及皮瓣護(hù)理對(duì)于手術(shù)成敗及術(shù)后恢復(fù)效果尤為關(guān)鍵。術(shù)后皮瓣血循環(huán)觀察是護(hù)理重點(diǎn)之一,監(jiān)測目的是及早發(fā)現(xiàn)血管危象,提高皮瓣的成活率。臨床監(jiān)測包括皮瓣表面溫度、顏色、腫脹、毛細(xì)血管再充盈等,是術(shù)后皮瓣監(jiān)測的“金標(biāo)準(zhǔn)”[6]。婦科、骨科醫(yī)生每日聯(lián)合查房,責(zé)任護(hù)士根據(jù)術(shù)后24 h內(nèi)每小時(shí)觀察1次,術(shù)后24～48 h每2 h觀察1次,48～72 h每3 h觀察1次,72 h后每6 h觀察1次的頻次,觀察會(huì)陰部皮瓣的溫度、顏色、腫脹和毛細(xì)血管充盈時(shí)間,以及創(chuàng)面有無滲出,并記錄。手術(shù)完成后的一段時(shí)間內(nèi),皮瓣皮下組織還未開始銜接,如未注意保護(hù)容易引起皮瓣蒂部扭轉(zhuǎn),導(dǎo)致供血不到位,從而使皮瓣壞死,因此需加強(qiáng)對(duì)患者普及保護(hù)皮瓣的意識(shí)。此外,由于患者術(shù)后會(huì)陰部分泌物較多,故使用氣圈抬高臀部,并在兩側(cè)小腿下墊下肢抬高墊,利于引流,緩解切口張力,降低水腫,減輕供皮區(qū)肢體疼痛和腫脹。協(xié)助患者取外展屈膝位,分開雙腿以暴露會(huì)陰部皮膚,避免受壓和污染。每天3次使用2%碘伏進(jìn)行會(huì)陰消毒,同時(shí)囑家屬加強(qiáng)清水清潔。術(shù)后遵醫(yī)囑予罌粟堿30 mg每6 h 1次肌內(nèi)注射,1周后改為2次/d肌內(nèi)注射,預(yù)防旋股外側(cè)動(dòng)脈降支發(fā)出的穿支血管痙攣。使用低分子肝素鈣 4 100 U 1次/d皮下注射抗凝,預(yù)防微血管栓塞。本組5例患者會(huì)陰部皮瓣成活良好,供皮區(qū)愈合佳。1例患者會(huì)陰部右側(cè)皮瓣在術(shù)后第7天出現(xiàn)壞死,壞死皮膚色黑,壞死分界清晰。分析壞死原因,考慮右側(cè)3支肌間隙穿支血管過細(xì),會(huì)陰部創(chuàng)面位置特殊,受到下肢擠壓,導(dǎo)致皮瓣供血不足,進(jìn)而出現(xiàn)壞死?？紤]壞死面積大,由骨科醫(yī)生行清創(chuàng)去除壞死組織,并對(duì)創(chuàng)面行持續(xù)負(fù)壓封閉引流7 d,新鮮肉芽組織生成后創(chuàng)面植皮成活。1例患者在術(shù)后第1天,股前外側(cè)即供皮區(qū)出現(xiàn)皮下血腫,大腿腫脹,血壓下降,急診手術(shù)清除血腫止血,術(shù)后平穩(wěn)。

2.2 疼痛護(hù)理

疼痛會(huì)引起血管收縮,影響皮瓣成活。在圍手術(shù)期采用疼痛評(píng)分尺評(píng)估患者的疼痛評(píng)分,根據(jù)評(píng)估結(jié)果與麻醉醫(yī)生、主管醫(yī)生一起制定術(shù)后個(gè)性化、預(yù)防性、多模式的鎮(zhèn)痛方案,保障患者整個(gè)住院期間疼痛評(píng)分<3分。術(shù)后密切觀察患者生命體征變化情況,盡量避免引起疼痛的誘因。預(yù)防性護(hù)理干預(yù):通過觀察手術(shù)部位的皮膚溫度、顏色、張力及毛細(xì)血管反應(yīng)來評(píng)價(jià)治療效果。若皮瓣處于微紅或鮮紅狀態(tài),提示血液循環(huán)良好;若皮瓣有紫色表現(xiàn),則表明靜脈回流減少;若皮瓣蒼白,則證實(shí)供血不足,需要進(jìn)行干預(yù)。本組7例患者在術(shù)后均使用自控鎮(zhèn)痛泵,鎮(zhèn)痛泵由麻醉醫(yī)生和手術(shù)醫(yī)生根據(jù)患者的手術(shù)部位、傷口大小、活動(dòng)度、體重以及對(duì)疼痛的耐受程度配置鎮(zhèn)痛藥物,并進(jìn)行參數(shù)設(shè)置,患者可以根據(jù)自身疼痛情況進(jìn)行自控給藥。麻醉醫(yī)生在鎮(zhèn)痛泵使用期間對(duì)患者進(jìn)行2次/d疼痛評(píng)估及用藥不良反應(yīng)評(píng)估。結(jié)合患者情況,醫(yī)生在術(shù)后3 d內(nèi)輔助使用氟比洛芬酯注射液50 mg+0.9%氯化鈉10 mL靜脈注射鎮(zhèn)痛,2次/d,以及每晚口服美洛昔康片15 mg鎮(zhèn)痛,持續(xù)1周。護(hù)士在治療期間指導(dǎo)患者通過呼吸鍛煉等非藥物鎮(zhèn)痛方法轉(zhuǎn)移患者注意力,改善疼痛。7例患者出院前疼痛評(píng)分均<3分,無一例因疼痛引起血管危象。

2.3 飲食護(hù)理

充足的營養(yǎng)及合理的搭配可促進(jìn)創(chuàng)面肉芽生長以及愈合,增加患者免疫力,提高抗感染能力,防止并發(fā)癥的發(fā)生[7]。咀嚼口香糖能利用“假飼”的原理,促進(jìn)胃腸功能恢復(fù)[8]。術(shù)后患者麻醉清醒后,評(píng)估無不適即可咀嚼無糖口香糖,4～6次/d,15 min/次。第1次咀嚼后根據(jù)患者需求可進(jìn)食碳水化合物50～100 mL,患者無不適可逐步進(jìn)食流質(zhì)或半流質(zhì)食物?？紤]本組患者手術(shù)位置特殊,為防止早期排便造成會(huì)陰部切口污染,在營養(yǎng)師指導(dǎo)下,早期以少渣、高蛋白、高熱量飲食為宜,同時(shí)指導(dǎo)患者多飲水。7例患者術(shù)后均未出現(xiàn)營養(yǎng)不良。

2.4 手術(shù)后尿路癥狀護(hù)理

為了預(yù)防尿液對(duì)會(huì)陰部皮瓣成活的不利影響,一般外陰癌皮瓣移植術(shù)后患者導(dǎo)尿管留置時(shí)間較普通婦科手術(shù)患者長,因此,應(yīng)加強(qiáng)手術(shù)后導(dǎo)尿管護(hù)理。本組7例患者導(dǎo)尿管留置時(shí)間平均26 d,所有患者均適用防逆流集尿袋,并且1周更換一次集尿袋,以防漏尿及尿路感染。術(shù)后進(jìn)食流質(zhì)后鼓勵(lì)患者多飲水,每天2 000～2 500 mL,增加排尿;加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理,保持皮膚、會(huì)陰部、床單等的清潔,減少細(xì)菌的孳生繁殖。術(shù)后第7天嘗試夾管訓(xùn)練,訓(xùn)練膀胱功能,盡快恢復(fù)排尿反射。4例患者出院前拔除導(dǎo)尿管,無尿路刺激癥狀;2例患者帶管出院,1周后門診復(fù)診予拔除導(dǎo)尿管,無尿路刺激癥狀;1例患者帶管出院,1周后導(dǎo)尿管內(nèi)出現(xiàn)白色絮狀物,并阻塞導(dǎo)尿管,予門診重新留置導(dǎo)尿管并膀胱沖洗1次/d 持續(xù)3 d,1周后拔除導(dǎo)尿管,無尿路刺激癥狀。7例患者均未因尿路癥狀而影響皮瓣成活。

2.5 心理護(hù)理

研究[9]表明,76%外陰癌患者圍手術(shù)期出現(xiàn)不同程度的心理痛苦,負(fù)面情緒與皮瓣成活、手術(shù)預(yù)后及生活質(zhì)量相關(guān)。術(shù)前根據(jù)患者情況(年齡、學(xué)歷、信息需求等)給予患者疾病相關(guān)信息。2例患者由于語言溝通不佳和年齡原因,責(zé)任護(hù)士無法對(duì)其進(jìn)行直接宣教,因此,通過向患者的固定陪護(hù)進(jìn)行宣教,并由陪護(hù)向患者轉(zhuǎn)達(dá)信息,以減輕患者因疾病信息缺乏造成的恐懼。考慮手術(shù)部位較私密,醫(yī)護(hù)人員每日多次對(duì)切口的觀察會(huì)引起患者羞愧甚至反感,故每次觀察或操作前做好解釋,征求患者及家屬意見,同時(shí)拉好床簾,請(qǐng)無關(guān)人員暫時(shí)回避,減少患者心理障礙。在患者術(shù)后康復(fù)過程中,責(zé)任護(hù)士通過“鏡子法”即使用鏡子幫助患者觀察會(huì)陰部切口情況,并嘗試觸碰會(huì)陰部,讓患者接受疾病治療帶來的改變。出院前,7例患者均通過“鏡子法”成功觸碰會(huì)陰部,觀察會(huì)陰部情況,接受疾病給身體帶來的改變。

3 小結(jié)

隨著外陰癌治療技術(shù)的不斷進(jìn)步,以“患者為中心”健康理念的發(fā)展,如何在確保生存率下提高患者生活質(zhì)量,改善患者社會(huì)心理問題,是臨床醫(yī)護(hù)人員的重要工作。密切觀察手術(shù)后皮瓣情況并做好皮瓣護(hù)理,做好疼痛護(hù)理避免引起血管收縮,做好尿路癥狀護(hù)理促進(jìn)皮瓣成活,術(shù)后早期促進(jìn)胃腸蠕動(dòng)并循序漸進(jìn)進(jìn)食,同時(shí)加強(qiáng)圍手術(shù)期患者的心理護(hù)理,能夠有效加快股前外側(cè)帶蒂軸型皮瓣轉(zhuǎn)移術(shù)修復(fù)外陰癌術(shù)后缺損患者的恢復(fù)。