犬貓慢性腎衰的診治措施

謝子茂

（廣州市黃埔區(qū)動(dòng)物衛(wèi)生監(jiān)督所 510530）

近年來飼養(yǎng)犬貓的數(shù)量日益增多，而寵物疾病也越來越多，并且有不少新型疾病出現(xiàn)。其中，腎臟類疾病在近年來的犬貓疾病中的發(fā)病率有所增加，死亡率也隨之增加。有研究認(rèn)為，犬貓慢性腎衰主要與年齡、遺傳、疾病、飲食方式、生活環(huán)境等因素存在重要聯(lián)系，也是上述多種因素疊加影響的結(jié)果[1]。不少犬貓得了急性腎炎后若未接受及時(shí)有效的診治與護(hù)理，易導(dǎo)致腎臟受損嚴(yán)重，誘發(fā)慢性腎衰，最終導(dǎo)致死亡。本文就犬貓慢性腎衰的發(fā)病機(jī)理、表現(xiàn)、診治要點(diǎn)進(jìn)行介紹，以供臨床參考。

1 犬貓慢性腎衰的發(fā)病概述

1.1 病因分析

慢性腎衰是由多種致病誘因綜合作用，經(jīng)過長期積累引發(fā)的腎單位漸進(jìn)式損傷。臨床通常都不容易找到確切的病因。引發(fā)此病的病因通常可劃分為兩大類：一類是腎臟局部病變，也就是從腎臟內(nèi)部開始發(fā)生病變，臨床上多為多囊腎、慢性腎炎、腎結(jié)石、腎小管酸中毒、鉤端螺旋體。而第一大病因就是慢性腎小球腎炎，約為55.7%，慢性腎盂腎炎緊隨其后，占比為22.12%[2]。另一類是由全身性疾病或中毒引起的，常見的疾病包括糖尿病、心力衰竭、惡性高血壓、高血壓腎動(dòng)脈硬化、高血鉀或低血鉀癥，也可以是過敏性紫癜、結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎、骨髓瘤、原發(fā)性或繼發(fā)性淀粉樣變性、肝硬化等。中毒主要是鎮(zhèn)痛藥中毒、重金屬中毒，如鋰、鉛、鎘中毒。

1.2 發(fā)病機(jī)制

1.2.1 健存腎單位觀點(diǎn)

當(dāng)犬貓腎損傷發(fā)生時(shí)，有很多腎單位失去功能，無法工作，余下健康的腎單位會(huì)增強(qiáng)過濾功能，以幫助機(jī)體維持正常需要。機(jī)體尚未表現(xiàn)出不正常癥狀，說明健存腎單位能滿足機(jī)體代謝的需要，不過因?yàn)楣ぷ鲝?qiáng)度加大，健存腎單位也會(huì)逐漸變大。時(shí)間一久，它們會(huì)慢慢減少，難以為機(jī)體代謝提供足夠的能量，進(jìn)而發(fā)病，甚至可引發(fā)尿毒癥，讓動(dòng)物因?yàn)槟I衰竭而死。

1.2.2 矯枉失衡觀點(diǎn)

由于腎功能變差后，犬貓?bào)w內(nèi)會(huì)逐漸積聚部分代謝物質(zhì)，腎功能減退并非引起這一問題的唯一原因，只是為了適應(yīng)腎功能衰減而分泌出過多的某些物質(zhì)，造成患病動(dòng)物身體健康失衡。

1.2.3 腎小球過度濾過觀點(diǎn)

當(dāng)慢性腎衰出現(xiàn)時(shí)，貓犬大部分腎單位已遭到損壞，余下腎單位會(huì)表現(xiàn)出過度濾過血液學(xué)動(dòng)力變化，使腎小球開始硬化，逐步發(fā)展為腎衰竭。由于血流動(dòng)力學(xué)改變會(huì)導(dǎo)致余下腎單位增生變大，時(shí)間一長，腎小球上皮細(xì)胞會(huì)變性，表現(xiàn)為透明樣，引發(fā)毛細(xì)血管閉合以及腎小球硬化，導(dǎo)致貓犬死于腎衰。

1.2.4 腎臟代償增生觀點(diǎn)

在代償性腎臟增大的貓犬體內(nèi)，其血與尿中含有促腎臟增生因子，也就是可以促進(jìn)正常腎臟增生的物質(zhì)。若把健康貓犬與代償增生貓犬之間的血循環(huán)接通，可以發(fā)現(xiàn)健康貓犬的腎臟也會(huì)逐漸變大，而將連通的血循環(huán)中斷，健康貓犬的腎臟就能夠很快減小至正常形態(tài)。由此可見，促腎臟因子與腎臟的代償性增大有著很大的關(guān)系。據(jù)有關(guān)動(dòng)物實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，選用高蛋白食物，動(dòng)物腎臟的排氮能力會(huì)有所提高，腎臟會(huì)增生肥大，而吃高蛋白食物的動(dòng)物容易在短期內(nèi)死亡；相反進(jìn)食低蛋白食物的動(dòng)物，癥狀會(huì)明顯改善，甚至恢復(fù)健康[3]。這提示余下腎單位的過度濾過血流動(dòng)力學(xué)變化容易導(dǎo)致動(dòng)物腎衰竭最終死亡，飲食蛋白含量過高也會(huì)引起貓犬腎衰而死。

1.3 具體的發(fā)病機(jī)理

就貓犬所患的慢性腎臟疾病而言，根據(jù)發(fā)展進(jìn)程分為四個(gè)時(shí)期：首先進(jìn)入腎臟貯備功能下降期，患病動(dòng)物剩余的腎單位只有50%～75%，能夠滿足機(jī)體正常代謝需求，因此，相關(guān)指標(biāo)無異常，動(dòng)物基本看不到有不正常的表現(xiàn)。然后發(fā)展到腎功能不全期，患病動(dòng)物剩余腎單位保持在30%～50%左右，腎臟不能完全代謝機(jī)體形成的所有廢物，可見有低滲尿，血清內(nèi)BUN 以及CREA 等水平明顯增加，血液pH 水平降低。之后進(jìn)入功能衰竭期，此時(shí)患病動(dòng)物腎單位剩余了10%～30%，將伴有較重的尿毒癥表現(xiàn)，如高血壓、腎性骨病。最后發(fā)展到終末尿毒癥時(shí)期，余下腎單位在10%以下，患病動(dòng)物進(jìn)入衰竭期，短時(shí)間內(nèi)會(huì)死亡。

2 犬貓慢性腎衰的常見臨床表現(xiàn)

2.1 原因不明的嘔吐

嘔吐屬于慢性腎衰的重要表現(xiàn)，導(dǎo)致嘔吐的原因比較多，很多貓犬都出現(xiàn)過慢性間歇性嘔吐的表現(xiàn)，特別是貓嘔吐更為常見。因此，必須仔細(xì)鑒別分析嘔吐的原因。健康貓犬體內(nèi)有四分之一的尿素會(huì)進(jìn)入腸腔參與肝腸循環(huán)。當(dāng)發(fā)生慢性腎衰時(shí)，尤其是進(jìn)入尿毒癥階段后，機(jī)體正常排泄機(jī)制難以將毒素排出，此時(shí)，就會(huì)經(jīng)異常渠道排出，而胃腸道往往是第一選擇。這一時(shí)期體內(nèi)80%的尿素會(huì)進(jìn)入胃腸道，而唾液內(nèi)尿素含量也比正常條件下多了2～3 倍[4]?；疾?dòng)物此時(shí)表現(xiàn)出不同的消化道癥狀，主要包括嘔吐、口腔潰瘍、不進(jìn)食、黑便等，容易被誤診為下列疾?。浩胀ㄎ改c炎、消化不良、消化性潰瘍。這時(shí)可采用血常規(guī)、尿常規(guī)、腎B 超、血腎功等檢查進(jìn)行診斷。若是小型貓犬，醫(yī)生可通過仔細(xì)觸摸，了解腎臟的大小、質(zhì)度與形態(tài)，再綜合考慮就能判斷是否是慢性腎衰。

2.2 原因不明的貧血

貧血是慢性腎衰貓犬初期被發(fā)現(xiàn)或就診的重要原因。因此，必須重視腎性貧血，尤其是年齡大的貓犬，若伴有貧血問題，需檢查尿常規(guī)、腎B 超、腎功能，這就可能發(fā)現(xiàn)慢性腎衰的跡象。

2.3 進(jìn)行性消瘦

慢性腎衰的貓犬基本都會(huì)出現(xiàn)進(jìn)行性消瘦。因?yàn)轶w內(nèi)尿毒癥毒素不斷積聚，加之很多毒素進(jìn)入消化道，導(dǎo)致動(dòng)物表現(xiàn)出黑便、嘔吐、惡心、厭食等癥狀，造成營養(yǎng)不良，體形日益消瘦。當(dāng)進(jìn)入尿毒癥階段后，在尿毒癥毒素的影響下機(jī)體蛋白質(zhì)代謝異常紊亂，蛋白尿癥狀持續(xù)過長時(shí)間極易誘發(fā)低蛋白血癥，造成患病動(dòng)物體形消瘦。

2.4 多尿

得了慢性腎衰的貓犬在前期就診的時(shí)候通常表現(xiàn)為多尿、多飲，細(xì)心的主人可以觀察到貓砂尿團(tuán)比正常時(shí)候更大塊，而且數(shù)量也更多。不過很多主人都不會(huì)認(rèn)為這有什么問題，大多是寵物食欲變差、消瘦等原因前來就診，而當(dāng)醫(yī)生詢問排尿情況時(shí)才有所察覺。慢性腎衰引發(fā)的多尿癥狀，大部分屬于低滲性多尿，尿比重小，注射加壓素沒有效果，多是游離水排泄太多引起的。不同原因誘發(fā)的腎小球病變，若病變蔓延至腎小管間質(zhì)時(shí)，將導(dǎo)致腎小管濃縮功能變?nèi)?。慢性間質(zhì)性腎炎將對(duì)髓質(zhì)的高滲狀態(tài)產(chǎn)生破壞作用，腎臟的濃縮功能會(huì)逐漸變?nèi)?，?dòng)物就會(huì)有多尿癥狀。針對(duì)有多尿的動(dòng)物，可開展血常規(guī)、尿常規(guī)、腎功能、腎B 超、血糖等檢查，一般都能獲取慢性腎衰的重要診斷依據(jù)。

2.5 口臭

慢性腎炎引發(fā)尿毒癥后，很多尿毒癥毒素會(huì)進(jìn)入胃腸道與口腔，因此，患病動(dòng)物會(huì)表現(xiàn)出口臭。在診斷過程中醫(yī)生要注意觀察患病動(dòng)物口腔中是否存在氨味，即尿素味，若有，需繼續(xù)接受腎B 超、腎功能、血常規(guī)等檢查，便于確定腎臟結(jié)構(gòu)有無異常，是否出現(xiàn)氮質(zhì)血癥。

3 犬貓慢性腎衰的主要診斷方法

慢性腎衰的病因病機(jī)較為復(fù)雜，醫(yī)生需結(jié)合患病動(dòng)物的臨床表現(xiàn)進(jìn)行排查，并開展必要的檢查，以提高診斷準(zhǔn)確率。下面，就常見的診斷檢查方式進(jìn)行介紹：

3.1 物理檢查

這類檢查如下：（1）測量動(dòng)物直腸體溫；（2）進(jìn)行皮膚觸診，大致了解動(dòng)物脫水程度；（3）為大致了解血壓情況，可觸診股動(dòng)脈；（4）為大致了解腎臟形態(tài)以及大小，可對(duì)腎臟觸診；（5）檢查口腔，觀察潰瘍是否嚴(yán)重，有無尿素味。

3.2 實(shí)驗(yàn)室檢查

3.2.1 CBC 檢查：發(fā)病初期白細(xì)胞表現(xiàn)基本正常，但若伴有嚴(yán)重繼發(fā)性感染，白細(xì)胞將明顯增加。伴有非再生性貧血，可見紅細(xì)胞以及紅細(xì)胞壓積變小，在血涂片上未觀察到大小紅細(xì)胞以及網(wǎng)織紅細(xì)胞；血小板數(shù)量無異常，但功能會(huì)有異常表現(xiàn)。

3.2.2 血清生化檢查：腎臟出現(xiàn)排泄問題后有不少不正常的表現(xiàn)，具體如下：血清中尿素氮含量增多，肌酸酐濃度升高；總蛋白與白蛋白水平下降；腎臟代謝不正常的重要表現(xiàn)就是血清增多；高血鈣表現(xiàn)等等。

3.2.3 血?dú)鈾z查：pH 值變小說明有代謝性酸中毒；有輕微高血糖，這多是因?yàn)槟蚨舅卮嬖趯?duì)胰島素的抗性。

3.2.4 尿液檢查：若S.G＜1.015 說明有低張尿出現(xiàn)，這提示腎臟對(duì)尿液失去了濃縮作用。如果發(fā)現(xiàn)蛋白尿，提示腎小管以及腎小球的功能不正常。

3.2.5 X 光檢查：利用該檢查可以觀察腎臟形態(tài)與大小的改變，并可發(fā)現(xiàn)腎臟嚴(yán)重鈣化或腎結(jié)石。上述情況可考慮是否為慢性腎衰。

3.2.6 B 超檢查：慢性腎衰B 超檢查的影像學(xué)特點(diǎn)是腎臟開始萎縮，皮髓質(zhì)邊界不正常，密度不正常，血流不正常。

4 犬貓慢性腎衰竭的常見治療方法

4.1 治療脫水

為患病貓犬準(zhǔn)備好干凈、衛(wèi)生、足量的飲水。如果主人未提供足夠的飲水，動(dòng)物就無法獲得足夠的水分，此時(shí)，可靜脈補(bǔ)液增加水分，通常會(huì)選用乳酸鈉林格氏液。

4.2 高血磷狀態(tài)的改善

給予磷離子結(jié)合劑，口服，用于糾正高血磷癥狀。具體可選用鋁鹽，鈣鹽，樹脂型結(jié)合劑，檸檬酸鐵等。

4.3 嘔吐癥狀的改善

采用肌注或靜脈注射西咪替丁的方法，劑量為0.5 mg/kg，一天2 次，用于減少胃酸分泌。另皮下注射馬羅匹坦，劑量為1.0 mg/kg，一天1 次，用于控制嘔吐。選用硫糖鋁等藥物，保護(hù)胃黏膜，口服，劑量為0.25～1.0 g/次，一天2 次。

4.4 控制高血壓

若患病貓犬的血壓在160/100 mmHg 以上，需控制飲食中的鈉鹽攝入量，同時(shí)，采用ACE 抑制劑治療，服用貝那普利，劑量為0.5 mg/kg，一天1 次，此藥也能緩解蛋白尿癥狀。同時(shí)，應(yīng)用氨氯地平進(jìn)行降壓，未滿5 kg 的貓劑量為0.625 mg/d；超出5 kg 的貓劑量取1.25 mg/d；犬的劑量為0.1～0.2 mg/kg。

4.5 糾正血鉀水平

對(duì)伴有嚴(yán)重低血鉀癥的動(dòng)物，應(yīng)靜脈補(bǔ)充鉀離子，補(bǔ)充原則如下：貓補(bǔ)鉀量（mmol）=（5.5—病畜血鉀值）×0.04×貓?bào)w重；犬補(bǔ)鉀量（mmol）=（5.5—病畜血鉀值）×0.06×犬體重。靜脈注入氯化鉀的速度要控制好，1 h 輸注量不能超出0.5 mmol/kg。主人想在家里給貓狗補(bǔ)充鉀離子，建議使用檸檬酸鉀，貓最初劑量為5～8 mmol/d，之后降至2～4 mmol/d；犬需要按照體形大小來確定劑量，一般在2～44 mmol/d。

4.6 治療酸血癥

對(duì)于pH 低于7.2 的嚴(yán)重酸血癥動(dòng)物，應(yīng)補(bǔ)充碳酸氫鈉，公式如下：碳酸氫鈉補(bǔ)充量（mEq）=0.3×體重（kg）×堿儲(chǔ)（-BE）。對(duì)于酸血癥輕微的動(dòng)物，可采用腎臟處方糧，并加入適量檸檬酸鉀[5]。

4.7 糾正貧血與低血鈣

可給患病動(dòng)物服用鐵質(zhì)、VB2、促紅細(xì)胞生成素（EPO），可以促進(jìn)體內(nèi)紅細(xì)胞的形成。為了減少胃腸道出血的風(fēng)險(xiǎn)，可服用西咪替丁抑制體內(nèi)胃酸。另外，服用骨化三醇解決低血鈣癥狀，可以改善高磷血癥，劑量為2.5～3.5 mg/kg。

4.8 應(yīng)用抗生素

為了預(yù)防繼發(fā)性感染，需使用一些腎毒性比較小的抗生素，常見的包括紅霉素、青霉素G、氯霉素、林可霉素、環(huán)絲氨酸等。

4.9 重視對(duì)貓犬的營養(yǎng)補(bǔ)充

4.9.1 運(yùn)用日糧補(bǔ)充營養(yǎng)

腎衰飲食療法中所選食物應(yīng)符合下列幾點(diǎn)要求：第一，非蛋白物質(zhì)能量供給需滿足貓犬機(jī)體需要。第二，要富含豐富的維生素、礦物質(zhì)以及一些必需的脂肪酸。第三，蛋白質(zhì)含量可以維持貓犬機(jī)體氮平衡，并且不會(huì)形成含氮廢物。現(xiàn)在市面上已有多種腎衰處方糧供寵物主人挑選，這些處方糧具有低磷、低鈉、低蛋白、高能量、高B 族維生素、高鉀、酸堿度中性，不飽和脂肪酸比例上升等特點(diǎn)。關(guān)于處方糧的治療時(shí)機(jī)，過去未達(dá)成共識(shí)，目前大部分學(xué)者建議可從此病確診時(shí)開始使用，在運(yùn)用處方糧進(jìn)行治療的過程中要密切關(guān)注患病貓犬對(duì)食物的反應(yīng)，防止發(fā)生營養(yǎng)不良。

4.9.2 提升食物吸引力

寵物主人可采用少食多餐的辦法，并適當(dāng)運(yùn)用增味劑、保鮮盒。對(duì)于貓來說，可選用食欲促進(jìn)劑賽庚啶，劑量為2 mg/次，一天2 次，米氮平，劑量為3.75 mg/次，一天1 次。對(duì)于不進(jìn)食的動(dòng)物，可強(qiáng)制喂食，使用食道胃管，使用時(shí)間不能超出14 d。